医保门店考核制度

PAGE医保门店考核制度一、总则1.目的为加强医保门店管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合本公司实际情况，制定本考核制度。2.适用范围本制度适用于本公司旗下所有医保门店及其工作人员。3.考核原则客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，不受主观因素影响，确保公平公正。全面考核原则：对医保门店的医保服务质量、药品管理、人员管理、财务管理等方面进行全面考核。激励改进原则：通过考核，激励医保门店不断改进工作，提高服务水平，同时促进员工积极履行职责。合规性原则：考核内容和标准严格遵循国家法律法规及医保行业标准，确保医保门店合法合规运营。二、考核内容与标准1.医保服务质量服务态度工作人员应热情、耐心、周到地为参保人员服务，使用文明用语，不得与参保人员发生争吵或推诿现象。发现一次未做到，扣[X]分。及时解答参保人员关于医保政策、药品使用等方面的疑问，提供准确清晰的信息。对解答不准确或不及时的，每次扣[X]分。医保报销流程严格按照医保报销规定操作，确保报销信息准确无误。如出现报销错误，每次扣[X][X]分，并负责纠正错误，承担相应责任。及时为参保人员办理医保报销手续，不得无故拖延。拖延一次扣[X]分。向参保人员详细说明报销所需材料和流程，告知其权益和义务。未履行告知义务的，每次扣[X]分。医保信息系统管理确保医保信息系统正常运行，数据准确完整。因系统故障导致医保服务中断或数据错误的，每次扣[X][X]分，并限时修复。妥善保管医保信息系统账号和密码，不得泄露或转借他人。发现违规行为，每次扣[X]分，并追究相关人员责任。2.药品管理药品采购从合法渠道采购药品，确保药品质量。提供虚假采购渠道证明的，每次扣[X][X]分，并依法依规处理。严格按照医保目录采购药品，不得采购目录外药品进行医保报销。违规采购的，除追回违规费用外，每次扣[X][X]分。药品储存按照药品储存要求，合理分类存放药品，确保药品质量安全。药品存放不符合要求的，每次扣[X]分。定期检查药品质量，做好药品养护记录。未按规定进行养护或记录不全的，每次扣[X]分。药品销售严格执行药品销售规定，凭处方销售处方药，不得违规销售非处方药。违规销售的，每次扣[X]分。不得诱导、欺骗参保人员购买不必要的药品。发现此类行为，每次扣[X]分，并责令整改。3.人员管理人员资质医保门店工作人员应具备相应的专业资质和从业资格，如执业药师、药师等。人员资质不符合要求的，每发现一人次扣[X]分，并限期整改。工作人员应按时参加医保政策培训和业务学习，提高业务水平。无故不参加培训或学习的，每次扣[X]分。人员考勤严格执行考勤制度，工作人员不得迟到、早退、旷工。迟到或早退一次扣[X]分，旷工一天扣[X]分。请假应提前按照规定办理手续，未经批准擅自离岗的，按旷工处理。4.财务管理医保费用结算准确及时地与医保部门进行费用结算，不得虚报、多报医保费用。发现违规结算行为，除追回违规费用外，每次扣[X][X]分，并依法依规处理。妥善保存医保费用结算相关凭证和资料，以备核查。凭证资料不全或丢失的，每次扣[X]分。医保基金使用严格按照医保基金使用规定，合理使用医保基金，不得挪作他用。发现挪用医保基金的，除追回基金外，每次扣[X][X]分，并追究相关人员法律责任。定期对医保基金使用情况进行自查自纠，发现问题及时整改。未按时自查或整改不力的，每次扣[X]分。三、考核方式1.日常检查公司医保管理部门定期或不定期对医保门店进行日常检查，检查内容包括医保服务质量、药品管理、人员管理、财务管理等方面。检查人员应如实记录检查情况，填写检查记录表格，并由被检查门店负责人签字确认。2.参保人员投诉处理设立参保人员投诉渠道，如投诉电话、邮箱等，及时受理参保人员的投诉。对投诉事项进行调查核实，如情况属实，按照考核标准对相关医保门店进行扣分处理，并责令其限期整改。3.医保部门检查反馈关注医保部门对医保门店的检查反馈信息，对医保部门提出的问题进行认真分析和整改。将医保部门检查反馈情况纳入考核内容，根据问题严重程度进行相应扣分。四、考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。五、考核评分与结果应用1.考核评分考核实行百分制，各项考核内容根据其重要性设定相应分值。日常检查、参保人员投诉处理、医保部门检查反馈等各项得分按照一定权重进行汇总计算，得出年度考核总分。2.考核结果等级划分优秀（90分及以上）：医保门店在考核期内各项工作表现出色，医保服务质量高，药品管理规范，人员管理有序，财务管理合规，无任何违规违纪行为。良好（8089分）：医保门店工作基本符合要求，在医保服务、药品管理等方面表现较好，但存在一些小问题，经整改后能达到标准。合格（6079分）：医保门店存在一些明显问题，需要进一步加强管理和改进，基本能满足医保服务要求，但仍有一定差距。不合格（60分以下）：医保门店在考核期内存在严重违规违纪行为，或在医保服务、药品管理等方面存在重大问题，无法达到医保行业标准。3.结果应用优秀门店给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。在公司内部进行宣传推广，分享其成功经验。在次年的医保门店资源分配、政策支持等方面给予优先考虑。良好门店提出改进建议，督促其进一步提升服务质量和管理水平。鼓励其继续保持良好表现，争取进入优秀行列。合格门店下达整改通知书，明确整改要求和期限。加强对其日常监督检查，定期跟踪整改情况。不合格门店责令停业整顿，限期整改达标。整改期间暂停医保服务资格。对相关责任人进行严肃处理，如警告、罚款、辞退等。整改仍不合格的，取消其医保门店资格。六、申诉与复查1.申诉医保门店对考核结果有异议的，可以在考核结果公布之日起[X]个工作日内，向公司医保管理部门提出申诉。申诉应提交书面申诉材料，说明申诉理由和证据。2.复查公司医保管理部门收到申诉材料后，应在[X]个工作日内进行复查。复查可采取实地调查、查阅资料、询问相关人员等方式，对申诉事项