医保局联合考核制度

PAGE医保局联合考核制度一、总则（一）目的为加强医保基金监管，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，特制定本医保局联合考核制度。（二）适用范围本制度适用于与医保局签订服务协议的各级各类医疗机构、药品及医用耗材供应商等相关医保服务主体。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程及结果应依据明确的标准和事实，不受主观因素干扰，确保公平、公正对待所有被考核对象。2.全面综合原则：从医保基金使用、医疗服务质量、药品及耗材管理等多方面进行全面考核，综合评价医保服务主体的整体表现。3.动态调整原则：根据医保政策变化、医疗行业发展及实际运行情况，适时调整考核指标和标准，确保考核制度的科学性和有效性。4.激励约束并重原则：通过考核结果的应用，对表现优秀的医保服务主体给予激励，对存在问题的进行约束，促进医保服务质量持续提升。二、考核主体及职责（一）医保局医保局作为考核工作的主导部门，负责制定考核方案、组织实施考核工作、汇总考核结果、发布考核通报，并根据考核结果进行相应处理。（二）联合考核成员单位联合考核成员单位包括卫生健康部门、市场监管部门、审计部门等相关单位。各成员单位按照职责分工，参与考核指标制定、数据收集、现场检查等工作，共同完成联合考核任务。1.卫生健康部门：负责提供医疗机构医疗服务质量相关数据和信息支持，对医疗机构的医疗技术水平、医疗行为规范性等方面进行专业评估。2.市场监管部门：协助医保局对药品及医用耗材供应商的资质、价格、质量等进行监督检查，提供市场监管相关数据和线索。3.审计部门：参与对医保基金使用情况的审计监督，为考核提供财务审计方面的专业意见和数据支持。三、考核内容与指标（一）医保基金使用情况1.医保费用结算准确性考核医保服务主体申报医保费用的准确性，包括药品、诊疗项目、服务设施等费用的计费是否符合医保政策规定。指标：医保费用申报准确率=申报准确的医保费用金额/申报医保费用总金额×100%。2.医保基金支付合规性检查医保服务主体是否存在分解住院、挂床住院、超标准收费、串换药品及诊疗项目等违规行为导致医保基金不合理支出。指标：医保基金违规支付率=违规支付的医保基金金额/医保基金实际支付总金额×100%。3.医保基金使用效率评估医保服务主体医保基金的使用效益，如次均费用控制情况、住院率、治愈率等指标。指标：次均医保费用增长率=（本期次均医保费用上周期次均医保费用）/上周期次均医保费用×100%；住院率=住院人次/总诊疗人次×100%；治愈率=治愈出院人数/出院总人数×100%等。（二）医疗服务质量1.医疗服务规范性考核医疗机构的诊疗行为是否符合临床诊疗指南、医疗技术操作规范等要求。指标：通过病历质量检查、医疗行为合规性抽查等方式进行评估，设定病历甲级率、医疗行为合规率等具体指标。2.医疗服务安全性关注医疗机构医疗安全管理情况，包括医疗事故发生率、院内感染控制情况等。指标：医疗事故发生率=医疗事故发生次数/诊疗总人次×10000；医院感染发病率=医院感染病例数/同期住院病人数×100%等。3.患者满意度收集患者对医疗服务质量、就医环境、医患沟通等方面的满意度评价。指标：患者满意度=满意患者人数/调查患者总人数×100%。（三）药品及医用耗材管理1.药品及耗材采购合规性检查药品及医用耗材供应商资质是否合法，采购渠道是否正规，是否存在违规采购行为。指标：药品及耗材采购合规率=合规采购的药品及耗材金额/采购药品及耗材总金额×100%。2.药品及耗材库存管理考核医保服务主体药品及耗材库存管理情况，包括库存周转率、盘点准确率等。指标：库存周转率=药品及耗材销售成本/平均库存余额；盘点准确率=盘点账实相符金额/盘点总金额×100%。3.药品及耗材使用合理性评估医疗机构药品及耗材使用是否合理，是否存在过度用药、滥用耗材等情况。指标：药品合理使用率=合理使用药品金额/药品使用总金额×100%；医用耗材合理使用率=合理使用医用耗材金额/医用耗材使用总金额×100%。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常监测医保局通过医保信息系统对医保服务主体的医保费用结算数据、诊疗信息等进行实时监测，及时发现异常情况。2.定期检查联合考核成员单位定期对医保服务主体进行现场检查，包括病历查阅、财务审计、药品及耗材库存盘点等。每年至少组织[X]次全面的联合现场检查。3.数据统计分析定期收集、整理医保服务主体的相关数据，运用数据分析技术进行综合分析，评估其医保服务表现。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年年初制定考核计划，年末完成考核工作并发布结果。五、考核程序（一）制定考核方案医保局根据国家医保政策、行业标准及实际工作需要，会同联合考核成员单位制定年度考核方案，明确考核内容、指标、方式、周期及工作要求等。（二）数据收集与整理1.医保局负责收集医保服务主体的医保费用结算数据、参保人员就医信息等。2.卫生健康部门、市场监管部门、审计部门等成员单位按照职责分工，提供各自领域相关的数据和信息。3.对收集到的数据进行整理、分类和汇总，建立考核数据档案。（三）现场检查与评估1.根据考核方案，联合考核成员单位组成检查组，对医保服务主体进行现场检查。2.检查组按照检查标准和流程，通过查阅资料、实地查看、人员访谈等方式，对医保基金使用、医疗服务质量、药品及耗材管理等方面进行全面评估。3.现场检查过程中，做好记录，收集相关证据资料。（四）考核评分与结果汇总1.依据考核指标和标准，对医保服务主体进行量化评分。2.医保局汇总各考核项目得分，计算综合考核得分，确定考核等级。考核等级分为优秀（[X]分及以上）、良好（[X][X]分）、合格（[X][X]分）、不合格（[X]分以下）。（五）考核结果公示与通报1.考核结果在一定范围内进行公示，公示期为[X]个工作日。公示期间，接受医保服务主体及社会公众的监督和反馈。2.公示无异议后，医保局发布考核结果通报，向被考核对象及相关部门通报考核情况。六、考核结果应用（一）医保基金支付调整1.对考核结果为优秀的医保服务主体，在医保基金支付政策上给予适当倾斜，如提高医保费用结算比例、缩短结算周期等。2.对考核结果为不合格的医保服务主体，医保局可采取暂停医保服务协议、降低医保费用结算比例、扣减违规金额等措施，直至整改合格。（二）信用管理1.将考核结果纳入医保服务主体信用管理体系，作为信用评级的重要依据。2.对信用等级高的医保服务主体，在医疗机构评审、药品及耗材采购等方面给予优先考虑；对信用等级低的，加强监管和约束。（三）奖惩措施1.设立医保服务质量奖励基金，对考核优秀的医保服务主体给予物质奖励，激励其持续提升服务质量。2.对存在严重违规行为、考核不合格的医保服务主体，依法依规进行严肃处理，并向社会公开曝光。（四）整改与跟踪1.医保局向考核结果不合格的医保服务主体下达整改通知书，要求其限期整改，并提交整改报告。2.对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。整改期满后进行复查，复查仍不合格的，按照相关规定进一步严肃处理。七、申诉与复核（一）申诉渠道医保服务主体对考核结果有异议的，可在考核结果公示期内，向医保局提出书面申诉申请，说明申诉理由和依据。（二）复核程序1.医保局收到申诉申请后，及时组织联合考核成员单位相关人员进行复核。2.复核过程中，充分听取申诉方意见，对考核数据、检查记录等进行再次核实和分析。3.复核结束后，将复核结果书面通知申诉方。如复核后维持原考核结果，申诉方应接受考核结果；如复核后调整考核结果，医保局将重新发布考核通报。八、培训与指导（一）医保政策培训医保局定期组织医保服务主体参加医保政策培训，解读最新医保政策法规、报销标准、结算流程等内容，确保其准确掌握并执行医保政策。（二）业务技能培