腹部外科查体试题及答案

腹部外科查体试题及答案一、简答题（每题10分，共70分）1.简述腹部体表标志的名称及临床意义。答：腹部体表标志是定位腹腔内脏器和病变的重要依据，主要包括：①肋弓下缘（第8-10肋软骨连接形成）：用于确定肝、脾的上界及胆囊的体表投影（胆囊点位于右锁骨中线与肋弓下缘交点）；②剑突：胸骨下端的软骨性突起，是肝左叶的体表标志；③腹上角（胸骨下角）：两侧肋弓在胸骨下端的夹角，用于判断体型（瘦长型者角度小，矮胖型者角度大）；④脐（平第3-4腰椎间隙）：为腹部四区分法的中心，也是输尿管结石绞痛的放射终点；⑤髂前上棘（髂嵴前方突出点）：用于麦氏点（右髂前上棘与脐连线中外1/3交点）和兰氏点（左、右髂前上棘与脐连线的右1/3交点）的定位；⑥腹直肌外缘（相当于锁骨中线的延续）：右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交点为胆囊点，左侧为脾脏触诊的重要边界；⑦耻骨联合（两耻骨间的纤维软骨连接）：用于确定膀胱充盈的上界；⑧腹中线（白线）：为腹部正中标志，是疝的好发部位。2.腹部触诊的顺序及深部触诊法的分类与应用。答：腹部触诊需遵循“先健侧后患侧，先浅后深”的原则，顺序为：左下腹→左上腹→右上腹→右下腹（逆时针方向），或按照“视诊→浅触诊→深触诊”的流程进行。深部触诊法包括：①深部滑行触诊法：用于检查腹腔内脏器（如肝、脾、肾）或肿块的大小、形态及活动度，检查时嘱患者张口缓慢腹式呼吸，医师以并拢的2-5指端置于腹壁，逐渐按压至深部，随呼吸运动向各个方向滑动触摸；②双手触诊法：适用于肝、脾、肾及腹腔深部肿块的触诊，一手置于被检查器官的后方（如触诊肾脏时置于患者腰部），另一手在腹壁加压，双手配合感知器官的形态；③深压触诊法（插入触诊法）：以1-2指端深压腹壁某一部位（如麦氏点），用于探测压痛点（如阑尾压痛点）或反跳痛（突然抬手时疼痛加剧提示腹膜刺激征）；④冲击触诊法（浮沉触诊法）：适用于大量腹水时肝、脾或肿块的触诊，以3-4指并拢快速冲击腹壁，使腹水暂时移开，感知器官或肿块的位置；⑤钩指触诊法：用于儿童或腹壁薄软者的肝触诊，医师将右手掌搭于患者右前胸下部，右手2-5指弯曲呈钩状，随患者深吸气时手指向上迎触下移的肝下缘。3.腹膜刺激征的定义、表现及临床意义。答：腹膜刺激征是腹膜受炎症、化学物质（如胃酸、胆汁）或血液刺激时出现的一组体征，包括压痛、反跳痛和腹肌紧张。①压痛：腹部某一部位按压时出现疼痛，提示该部位或对应内脏的病变（如右上腹压痛提示胆囊炎，麦氏点压痛提示阑尾炎）；②反跳痛：在深压痛点后突然抬手，患者出现更剧烈的疼痛，提示腹膜壁层受刺激（炎症已波及壁腹膜）；③腹肌紧张：腹壁肌肉因炎症刺激出现的保护性收缩，表现为触诊时腹壁僵硬、阻力增加。轻度肌紧张（如胃十二指肠溃疡穿孔早期）呈“板状腹”（腹壁高度强直）；慢性炎症（如结核性腹膜炎）可呈“揉面感”（腹壁柔韧有抵抗）。腹膜刺激征阳性提示急性腹膜炎，需紧急评估病因（如空腔脏器穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内出血）。4.肝触诊的方法、正常表现及异常体征的临床意义。答：肝触诊常用单手触诊法或双手触诊法：①单手触诊：患者取仰卧位，屈膝放松腹壁，医师右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行置于右侧腹直肌外缘，随患者深吸气时手指向上、向肋缘方向迎触下移的肝下缘，呼气时手指随腹壁松弛向深部按压。②双手触诊：左手托住患者右腰部（第11-12肋），向上推，右手同单手触诊法，可提高触诊准确性。正常成人肝下缘在右锁骨中线肋缘下≤1cm（瘦高者可达2cm），剑突下≤3cm，质软（如触口唇）、边缘整齐、表面光滑、无压痛。异常体征及意义：①肝大：肋下>1cm或剑突下>3cm，见于肝炎（质韧，压痛）、肝硬化（早期增大，晚期缩小，质硬，表面结节感）、肝癌（质硬如石，表面凹凸不平）、肝淤血（质韧，压痛，肝颈静脉回流征阳性）；②肝缘钝厚：见于脂肪肝（质软，表面光滑）或肝淤血；③肝表面结节：肝硬化（小结节）或肝癌（大结节）；④肝压痛：肝炎（弥漫性压痛）、肝脓肿（局限性压痛，可伴叩击痛）；⑤肝震颤：肝包虫病（冲击触诊时感知细微震动）。5.移动性浊音的检查方法及临床意义。答：检查方法：患者取仰卧位，医师自腹中部脐平面开始向左侧叩诊，发现浊音时板指固定不动，嘱患者右侧卧，再次叩诊该部位，若浊音变为鼓音，提示左侧有游离液体；再向右侧叩诊至浊音，嘱患者左侧卧，重复检查。阳性表现为：仰卧时腹部两侧浊音，中间鼓音；侧卧位时上侧腹部转为鼓音，下侧转为浊音。临床意义：移动性浊音阳性提示腹腔游离积液≥1000ml（少量积液时需用肘膝位叩诊法：患者肘膝位，叩诊脐部，若由仰卧位的鼓音转为浊音，提示积液≥500ml）。常见病因包括肝硬化腹水（漏出液，无压痛）、结核性腹膜炎（渗出液，伴揉面感）、腹腔恶性肿瘤（血性积液，可触及包块）、消化道穿孔（脓性积液，伴腹膜刺激征）。6.振水音的检查方法及临床意义。答：检查方法：患者取仰卧位，医师将耳凑近患者上腹部，或用听诊器体件置于上腹部，然后用稍弯曲的手指连续迅速冲击患者上腹部（或左右摇晃患者上半身），若听到胃内气体与液体撞击的“咣啷”声，即为振水音。临床意义：正常人餐后或饮大量液体后可出现振水音，但空腹（6-8小时未进食）或清晨仍阳性提示胃排空障碍，见于幽门梗阻（如消化性溃疡、胃癌）、胃扩张（如急性胃扩张）或胃下垂（液体潴留）。7.腹部包块触诊的要点及良恶性包块的鉴别。答：触诊要点：①位置：根据体表标志判断来源（如右上腹包块多为肝、胆囊或结肠肝曲病变）；②大小：以厘米记录（长×宽×厚），巨大包块多为良性（如卵巢囊肿），小而固定包块需警惕恶性；③形态：规则、表面光滑多为良性（如胆囊积液），不规则、表面结节感多为恶性（如肝癌）；④质地：囊性（柔软有弹性，如卵巢囊肿）、实性（韧硬如肌瘤，坚硬如癌肿）；⑤压痛：炎性包块（如阑尾周围脓肿）压痛明显，肿瘤性包块早期多无压痛；⑥活动度：与周围组织无粘连者（如游走肾）活动度大，恶性肿瘤（如胃癌侵犯周围组织）固定不动；⑦搏动：腹主动脉瘤可触及与心搏一致的搏动，肝血管瘤可触及传导性搏动；⑧与邻近器官的关系：包块与肝、脾相连者，嘱患者深呼吸时可随呼吸上下移动（肝脾肿大），与肠道相关者可能有肠鸣音改变（如肠梗阻包块）。良恶性鉴别：良性包块多生长缓慢、边界清、活动度好、无转移；恶性包块生长快、边界不清、质硬、活动度差，常伴消瘦、贫血、腹水等全身症状。二、病例分析题（每题15分，共45分）病例1：男性，28岁，转移性右下腹痛12小时，伴恶心、低热（37.8℃）。查体：T38.2℃，P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg；腹平坦，右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交点）有固定压痛，反跳痛（+），局部腹肌轻度紧张，肠鸣音4次/分。问题：①该患者腹部查体的重点是什么？②阳性体征的临床意义是什么？答：①查体重点：a.腹部压痛的定位（是否为麦氏点）及范围；b.反跳痛与肌紧张的程度（判断腹膜刺激征是否存在）；c.结肠充气试验（Rovsing征）：左手按压左下腹，右手向右侧推挤，若引发右下腹疼痛，提示阑尾炎；d.腰大肌试验：患者左侧卧，右下肢过伸，若右下腹疼痛加重，提示阑尾位于腰大肌前方（盲肠后位）；e.闭孔内肌试验：患者仰卧，右髋、膝关节屈曲90°，被动内旋髋关节，若右下腹疼痛，提示阑尾贴近闭孔内肌；f.直肠指检：右侧直肠壁触痛（阑尾位于盆腔）。②阳性体征意义：麦氏点固定压痛是急性阑尾炎的典型体征（阑尾炎症刺激壁腹膜）；反跳痛（+）和轻度肌紧张提示炎症已波及壁腹膜（单纯性阑尾炎进展为化脓性或坏疽性）；低热、恶心为炎症反应的全身表现；肠鸣音正常（无减弱或亢进）提示无肠麻痹或肠梗阻。病例2：女性，55岁，“上腹部刀割样疼痛3小时”急诊入院，既往有“胃溃疡”病史5年。查体：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP100/60mmHg；急性痛苦面容，强迫仰卧位，全腹压痛（+）、反跳痛（+）、腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界消失，肠鸣音0-1次/分。问题：①该患者腹部查体的关键阳性体征有哪些？②这些体征的病理机制是什么？答：①关键阳性体征：全腹腹膜刺激征（压痛、反跳痛、板状腹）、肝浊音界消失、肠鸣音减弱。②病理机制：胃溃疡穿孔后，胃内容物（胃酸、食物残渣）进入腹腔，强烈刺激腹膜，引发化学性腹膜炎（早期），随后继发细菌性腹膜炎（6-8小时后）。板状腹是因腹膜受强烈刺激，腹壁肌肉高度紧张收缩所致；肝浊音界消失是由于胃内气体（CO₂）进入腹腔，积聚于膈下，导致肝表面被气体覆盖（正常肝浊音界位于右锁骨中线第5-7肋间）；肠鸣音减弱或消失是因腹膜炎导致肠麻痹（动力性肠梗阻）。结合病史（胃溃疡）和突发刀割样疼痛，可诊断为胃十二指肠溃疡急性穿孔。病例3：男性，60岁，“腹胀、尿少1个月，加重3天”入院，有“乙肝肝硬化”病史10年。查体：慢性病容，蜘蛛痣（+），肝掌（+）；腹部膨隆呈蛙腹，全腹无压痛，移动性浊音（+），液波震颤（+），肝肋下未触及，脾肋下3cm（质韧），肠鸣音3次/分，双下肢凹陷性水肿。问题：①该患者腹部查体的核心体征是什么？②如何通过查体鉴别腹水与其他原因（如巨大卵巢囊肿）引起的腹部膨隆？答：①核心体征：蛙状腹、移动性浊音（+）、液波震颤（+）、脾大。②腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别：a.视诊：腹水呈蛙腹（平卧时腹部两侧膨出），卵巢囊肿呈球形膨隆（腹部中间突出）；b.触诊：卵巢囊肿可触及边界清晰的包块，腹水触诊为波动感；c.叩诊：腹水移动性浊音阳性（仰卧时两侧浊音，中间鼓音），卵巢囊肿则仰卧时腹中部浊音、两侧鼓音（肠管被推至两侧），且浊音不随体位改变（无移动性）；d.尺压试验：将直尺横置于腹壁，用手轻敲一侧腹壁，若直尺随腹主动脉搏动（卵巢囊肿与腹主动脉相邻），则为卵巢囊肿；腹水因液体传导，直尺无搏动。该患者有肝硬化病史，蜘蛛痣、肝掌提示肝功能减退，脾大提示门脉高压，腹水为漏出液（无压痛），符合肝硬化失代偿期表现。三、操作题（共35分）题目：模拟对一名“上腹部不适待查”患者进行腹部触诊（要求完成浅触诊、深部滑行触诊肝脾、检查反跳痛）。操作步骤及评分要点（总分35分）：1.准备（5分）：①核对患者信息，解释操作目的（“我需要为您做腹部检查，可能会有轻微不适，请放松配合”）；②患者取仰卧位，头垫低枕，双下肢屈曲略分开（放松腹壁）；③医师立于患者右侧，修剪指甲，温暖双手（避免冷刺激引起肌紧张）。2.浅触诊（10分）：①手法：右手全掌平放于腹壁，四指并拢，掌指关节伸直，利用掌指关节和腕关节的弹力，轻柔按压（压力约1-2cm）；②顺序：左下腹→左上腹→右上腹→右下腹（逆时针），或从无痛区开始（若已知疼痛部位，先查健侧）；③观察：有无腹肌紧张、压痛、包块或搏动（正常浅触诊无疼痛，腹肌柔软）。3.深部滑行触诊肝（10分）：①位置：右锁骨中线与右肋缘交界处；②手法：右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘平行置于右侧腹直肌外缘（或脐水平右侧）；③配合呼吸：嘱患者做深而慢的腹式呼吸（吸气时膈肌下降，肝下移；呼气时腹壁松弛），医师随患者吸气时手指向上、向肋缘方向迎触肝下缘，呼气时手指稍用力向深部、向肋缘方向按压；④记录：触及肝下缘时，测量其与肋缘的距离（如“右锁骨中线肋下1cm”），并描述质地、边缘、表面及压痛（正常肝下缘锐利，质软，无压痛）。4.深部滑行触诊脾（5分）：①单手触诊（脾轻度肿大时）：左手绕过患者腹前方，手掌置于左腰部第9-11肋处，向前托起脾脏，右手平放于左下腹，与左肋弓垂直，随患者深吸气时迎触脾下缘；②双手触诊（脾明显肿大时）：操作同上，若平卧位未触及，可嘱患者右侧卧位（左下肢伸直，右下肢屈曲），重复触诊；③记录