三级住院病历考核制度

PAGE三级住院病历考核制度一、总则（一）目的为加强医院病历质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本三级住院病历考核制度。本制度旨在规范病历书写、审核、管理等环节，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和及时性，为医疗质量控制、医疗纠纷处理、医疗教学科研等提供可靠依据。（二）适用范围本制度适用于医院所有临床科室、医技科室参与住院病历书写、审核、管理的工作人员，包括医师、护士、药师、检验师、放射技师等。（三）考核原则1.客观公正原则：以客观事实为依据，严格按照考核标准进行评分，确保考核结果公平、公正，不受主观因素干扰。2.全面考核原则：涵盖病历书写的各个环节，包括病历内容的完整性、准确性、规范性以及病历管理的及时性、有效性等，全面评估病历质量。3.持续改进原则：通过考核发现问题，分析原因，制定改进措施，不断提高病历质量，促进医疗质量的持续提升。4.教育与惩戒相结合原则：考核结果与个人绩效、职称晋升、评先评优等挂钩，对表现优秀者予以表彰奖励，对存在问题者进行督促整改和相应惩戒，同时注重对工作人员的教育和培训，提高其病历书写及管理水平。二、病历书写规范（一）基本要求1.书写人员资质：病历由经注册的执业医师和执业助理医师书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写内容要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊后及时完成。3.书写格式要求：病历应按照规定的格式和项目书写，内容完整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。通用的病历书写基本规范和要求，可参照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）执行。（二）住院病历内容及书写要点1.住院病历首页：应准确填写患者基本信息、入院时间、出院时间、科别、床号、诊断、手术及操作名称等内容。信息应与病历其他部分一致，确保准确无误。2.病程记录首次病程记录：应在患者入院8小时内由经治医师书写完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应将患者的症状、体征、辅助检查等进行全面、准确的归纳总结；拟诊讨论应分析诊断依据及鉴别诊断的思路；诊疗计划应明确下一步的检查、治疗措施等。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录应包括病情变化、检查结果分析、诊疗措施调整及效果观察等内容，体现对患者病情的动态观察和处理过程。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师查房记录应体现上级医师对患者病情的指导和决策作用。疑难病例讨论记录：对于疑难、复杂病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。讨论意见应详细记录各位专家的观点和建议，最终形成明确的诊疗方案。会诊记录：会诊医师应在会诊申请发出后48小时内完成会诊，会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签名等。会诊意见应明确、具体，对患者的诊断、治疗提出针对性的建议。3.手术相关记录手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。经治医师应详细向患者或其家属说明手术相关情况，确保患者或其家属充分理解并同意手术。麻醉同意书：是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名、日期等。麻醉医师应认真评估患者情况，向患者或其家属充分说明麻醉相关风险，取得患者或其家属的理解和同意。手术记录：手术记录应当在术后24小时内完成。手术记录由手术医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术医师签名。手术记录应详细记录手术过程，包括手术步骤、手术中发现的情况、处理方法及手术效果等。术后首次病程记录：术后首次病程记录应在术后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施及术后应当特别注意观察的事项等。4.护理记录：护理记录应客观、真实、准确、及时、完整。根据护理级别和患者病情，对患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果等进行详细记录。护理记录应体现护理工作的连续性和动态性，为医疗工作提供重要的参考依据。（三）辅助检查报告及病历摘要1.辅助检查报告：各类辅助检查报告应及时归入病历，报告结果应准确、清晰，并由相应的检查科室盖章确认。检查报告应按照规定的格式书写，包括检查项目、检查结果、检查日期、报告医师签名等内容。医师应认真阅读辅助检查报告，结合患者临床症状、体征等进行综合分析，为诊断和治疗提供依据。2.病历摘要：病历摘要应简洁明了地概括患者的主要病情，包括现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果及初步诊断等内容。病历摘要应突出重点，便于快速了解患者病情全貌，为医疗决策提供参考。三、病历审核制度（一）审核人员职责1.科室内部审核：各临床科室应设立病历质量控制小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师等。科室病历质量控制小组负责对本科室出院病历进行逐一审核，确保病历质量符合要求。审核人员应认真履行职责，对病历内容进行全面细致的检查，发现问题及时反馈给责任医师，并督促其修改完善。2.医院层面审核：医院应设立专门的病历质量管理部门，配备专职病历审核人员。病历质量管理部门负责对全院出院病历进行抽检审核，重点检查病历的完整性和规范性。审核人员应严格按照审核标准进行评分，对存在严重质量问题的病历提出整改意见，并跟踪整改情况。（二）审核流程1.科室初审：责任医师完成病历书写后，应先进行自我检查，确保病历内容准确无误。然后提交科室病历质量控制小组进行初审。科室初审应在规定时间内完成，一般不超过病历归档前3天。初审合格的病历方可提交医院病历质量管理部门进行抽检审核。2.医院抽检审核：病历质量管理部门按照一定比例对全院出院病历进行随机抽检。抽检比例应根据医院实际情况确定，一般不低于10%。审核人员应在收到抽检病历后的规定时间内完成审核工作，审核结果应及时反馈给科室和责任医师。3.反馈与整改：病历审核人员应将审核中发现的问题及时反馈给责任医师和科室。责任医师应根据反馈意见在规定时间内对病历进行修改完善，并将整改后的病历再次提交审核。审核人员应对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。（三）审核标准1.完整性标准：病历内容应完整无缺项，包括住院病历首页、病程记录、手术相关记录、护理记录、辅助检查报告等。各项记录应按照规定的格式和要求填写，不得遗漏重要信息。2.准确性标准：病历中的诊断、治疗措施、检查结果等应准确无误。诊断应明确，治疗措施应合理有效，检查结果应与临床症状、体征相符。医师应认真核对各项信息，避免出现错误或矛盾之处。3.规范性标准：病历书写应符合《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准的要求。书写格式、字体、签名等应规范统一，语言表达应准确清晰，不得使用模糊、歧义或不规范的术语。四、病历质量考核评分办法（一）评分指标1.病历完整性（30分）：根据病历内容的完整程度进行评分，缺项、漏项酌情扣分。2.病历准确性（30分）：主要考核诊断、治疗措施、检查结果等的准确性，发现错误或不准确之处酌情扣分。3.病历规范性（40分）：按照病历书写规范要求，对书写格式、字体、签名、语言表达等进行评分，不符合规范之处酌情扣分。（二）评分方法1.百分制评分：各项评分指标满分均为100分，根据实际考核情况进行扣分，最终得分即为病历质量考核得分。2.综合评定：病历质量考核得分分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等级。对于优秀病历，应进行全院通报表扬，并给予一定的奖励；对于不合格病历，应责令责任医师重新书写，并进行严肃批评教育，同时与个人绩效挂钩。（三）结果应用1.个人绩效：病历质量考核结果与医师个人绩效直接挂钩。考核得分作为绩效奖金发放、职称晋升、评先评优等的重要依据。对于病历质量考核优秀的医师，给予适当的绩效奖励；对于病历质量考核不合格的医师，扣减相应的绩效奖金。2.科室绩效：科室病历质量整体情况纳入科室绩效考评体系。科室病历质量合格率达到一定标准的，给予科室一定的绩效加分；科室病历质量合格率较低的，扣减科室相应的绩效分数。通过科室绩效的激励作用，促进科室加强病历质量管理，提高整体医疗质量。五、病历管理与保存制度（一）病历归档管理1.归档时间：病历应在患者出院后规定时间内归档。一般情况下，纸质病历应在出院后7个工作日内归档，电子病历应在出院后即时归档。2.归档流程：科室应安排专人负责病历的整理和归档工作。病历归档前，应确保病历内容完整、准确、规范，各项签字齐全。整理后的病历应按照规定的顺序装订成册，并在病历首页加盖归档章。归档后的病历应妥善存放，便于查阅和管理。（二）病历借阅管理1.借阅权限：因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，应按照规定办理借阅手续。本院医师借阅本科室病历，需经科室主任同意；借阅其他科室病历，需经医务科批准。外单位人员借阅病历，需持单位介绍信，经医院主管领导批准，并按照规定办理登记手续。2.借阅登记：借阅病历应详细登记借阅时间、借阅人姓名、所在单位、借阅目的、病历名称及份数等信息。借阅人应在规定时间内归还病历，如因特殊情况需要延期归还的，应办理续借手续。3.借阅要求：借阅人应妥善保管病历，不得转借他人，不得擅自更改、涂抹、隐匿、销毁病历内容。借阅结束后，借阅人应及时将病历归还档案室，由档案室管理人员进行核对验收，确保病历完好无损。（三）病历保存期限1.纸质病历：按照《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）要求，住院病历保存期限不得少于30年。2.电子病历：电子病历数据应当保存备份，并定期进行维护，防止数据丢失、损坏。电子病历保存期限与纸质病历相同，不得少于30年。（四）病历保密制度1.保密原则：病历作为患者的医疗档案，包含了患者的个人隐私信息，医院工作人员应严格遵守保密制度，保护患者隐私。未经患者书面同意，不得向任何单位和个人泄露病历内容。2.保密措施：医院应采取必要的技术和管理措施，确保病历信息的安全保密。对病历存储设备应进行加密处理，限制访问权限，防止病历信息被非法获取或篡改。同时，加强对工作人员的保密教育，提高保密意识，规范病历查阅、使用流程，杜绝因人为因素导致的病历信息泄露事件发生。六、病历质量持续改进措施（一）定期培训与教育1.组织病历书写培训：医院应定期组织病历书写培训，邀请专家对病历书写规范、技巧等进行讲解。培训内容应包括最新的法律法规及行业标准、病历书写的常见问题及解决方法等。培训对象应覆盖全体医师、护士及相关医技人员，确保每位工作人员都能熟练掌握病历书写要求。2.开展病历质量分析与讨论：定期召开病历质量分析会议，对全院病历质量情况进行总结分析。针对存在的问题，组织相关人员进行讨论，分析原因，制定改进措施。通过病历质量分析与讨论，不断提高工作人员对病历质量重要性的认识，促进病历质量的持续提升。（二）建立反馈机制1.定期反馈病历质量情况：病历质量管理部门应定期向全院通报病历质量考核结果，对存在的共性问题进行重点强调。通过反馈病历质量情况，让各科室了解自身病历质量状况，明确改进方向。2.及时沟通解决问题：建立病历质量问题沟通机制，责任医师与审核人员之间应及时沟通病历审核中发现的问题。对于审核人员提出的疑问，责任医师应认真解答；对于审核意见，责任医师应积极采纳并及时整改。通过及时沟通，确保病历质量问题得到有效解决，避免问题积累。（三）引入信息化管理手段1.利用电子病历系统进行质量控制：医院应充分利用电子病历系统的功能，对病历书写过程进行实时监控和质量控制。通过设置必填项、逻辑校验等规则，提醒医师规范书写病历，减少错误和遗漏。同时，电子病历系统应能够自动生成病历质量统计