院内感染检查考核制度

PAGE院内感染检查考核制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本检查考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有临床科室、医技科室、行政后勤部门及全体工作人员。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《消毒管理办法》3.《医疗废物管理条例》4.《医院感染监测规范》5.《医院消毒供应中心管理规范》6.《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等相关法律法规及行业标准。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.成立医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。2.委员会职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面重大事项，遇有紧急问题随时召开。（二）医院感染管理部门1.设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理日常工作。2.医院感染管理科职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室监控医师、监控护士为成员。2.科室医院感染管理小组职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查处理。监督检查本科室工作人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范等情况，发现问题及时纠正。组织本科室工作人员参加医院感染知识培训，提高预防医院感染的意识和技能。负责本科室医疗废物的分类收集、登记、交接等管理工作，确保医疗废物的安全处理。定期对本科室医院感染管理工作进行总结分析，持续改进本科室医院感染管理质量。三、检查考核内容与标准（一）医院感染管理规章制度执行情况1.医院感染管理各项规章制度的制定与落实情况，包括消毒隔离制度、无菌技术操作规程、手卫生制度、医疗废物管理制度、抗菌药物合理使用制度等。检查要点：科室是否有相关制度的文件，是否组织学习并知晓。工作人员在实际工作中是否严格按照制度执行。考核标准：制度健全，有文件记录且组织学习，得3分。制度执行基本符合要求，存在个别轻微违规情况，得2分。制度执行存在较多违规情况，得1分。制度未建立或执行严重违规，得0分。2.医院感染管理工作流程的执行情况，如手术切口感染预防与控制流程、导管相关血流感染预防与控制流程、导尿管相关尿路感染预防与控制流程等。检查要点：科室是否熟悉并按照规定流程操作。流程执行过程中的关键环节是否落实到位。考核标准：流程执行规范，关键环节无疏漏，得3分。基本能按照流程操作，存在个别环节执行不严格，得2分。流程执行存在较多问题，关键环节有缺失，得1分。未按流程操作，得0分。（二）医院感染监测情况1.医院感染病例监测检查要点：科室是否及时发现、报告医院感染病例。医院感染病例的诊断是否准确，报告是否规范。对医院感染病例是否进行及时有效的治疗和控制措施。考核标准：医院感染病例发现及时，报告规范，诊断准确，治疗措施得当，得5分。能及时发现报告病例，但诊断或治疗存在个别问题，得4分。病例发现报告不及时，或诊断治疗存在较多问题，得3分。存在漏报病例，或对医院感染病例处理不当，得02分。2.环境卫生学监测检查要点：重点科室（如手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房等）的空气、物体表面、医务人员手等环境卫生学监测是否达标。监测频率是否符合要求，监测结果是否记录完整。考核标准：各项监测指标全部达标，监测频率和记录符合要求，得5分。有12项监测指标超标，监测频率和记录基本符合要求，得4分。有34项监测指标超标，监测频率或记录存在问题，得3分。多项监测指标超标，监测工作混乱，得02分。3.消毒灭菌效果监测检查要点：消毒灭菌设备的运行状况及消毒灭菌效果监测是否合格。使用中的消毒剂、灭菌剂的浓度监测及微生物污染监测是否达标。一次性使用医疗用品的采购、使用及用后处理是否符合规定。考核标准：消毒灭菌效果全部合格，相关监测指标符合要求，得5分。有12项消毒灭菌监测不合格，得4分。有34项消毒灭菌监测不合格，得3分。多项消毒灭菌监测不合格，得02分。（三）无菌技术操作与隔离措施执行情况1.无菌技术操作检查要点：医务人员在进行各种侵入性操作时，是否严格遵守无菌技术操作规程。无菌物品的存放、使用是否规范。考核标准：无菌技术操作规范，无菌物品管理良好，得4分。存在个别无菌技术操作不规范情况，无菌物品管理基本符合要求，得3分。无菌技术操作问题较多，无菌物品管理存在明显缺陷，得2分。无菌技术操作严重违规，无菌物品管理混乱，得0分。2.隔离措施检查要点：对感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者是否采取有效的隔离措施。隔离区域的设置、标识是否符合要求，隔离防护用品的配备和使用是否正确。考核标准：隔离措施落实到位，隔离区域管理规范，防护用品使用正确，得4分。基本能采取隔离措施，但存在个别不规范情况，得3分。隔离措施执行存在较多问题，隔离区域管理混乱，得2分。未采取有效隔离措施，得0分。（四）手卫生执行情况1.检查要点：医务人员手卫生设施是否完善，是否方便使用。医务人员在不同操作前后是否正确洗手或使用手消毒剂。2.考核标准：手卫生设施完善，医务人员手卫生依从性高，得3分。手卫生设施基本完善，存在个别医务人员手卫生执行不规范情况，得2分。手卫生设施不完善，医务人员手卫生执行较差，得1分。手卫生设施严重不足，医务人员手卫生执行严重违规，得0分。（五）医疗废物管理情况1.检查要点：医疗废物的分类收集是否正确。医疗废物的暂存处是否符合要求，是否定期消毒。医疗废物的交接登记是否完整，转移联单是否规范保存。2.考核标准：医疗废物管理规范，分类收集正确，暂存处达标，交接登记完整，得5分。存在个别医疗废物管理问题，如分类收集不准确，暂存处有轻微问题，交接登记基本完整，得4分。医疗废物管理问题较多，分类收集混乱，暂存处不符合要求，交接登记存在较多漏洞，得3分。医疗废物管理严重违规，得02分。（六）抗菌药物合理使用情况1.检查要点：抗菌药物的使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》。抗菌药物的使用率、使用强度、联合用药等是否合理。抗菌药物的分级管理是否落实。2.考核标准：抗菌药物使用合理，各项指标符合要求，得5分。存在个别抗菌药物使用不合理情况，得4分。抗菌药物使用问题较多，多项指标不合理，得3分。抗菌药物使用严重不合理，得02分。四、检查考核方法与频率（一）检查考核方法1.日常检查医院感染管理科工作人员定期对各科室进行日常巡查，通过现场观察、查阅资料、询问工作人员等方式，检查医院感染管理工作的落实情况。科室医院感染管理小组负责对本科室日常工作进行自查，及时发现问题并整改。2.定期检查每月组织一次全面的医院感染管理检查考核，由医院感染管理科牵头，相关职能部门和临床科室人员参与，按照检查考核标准对各科室进行综合评价。每季度对重点科室进行专项检查，针对重点环节和风险点进行深入检查。3.不定期抽查根据医院感染管理工作的实际情况，不定期对各科室进行抽查，重点检查医院感染防控措施的落实情况和突发情况的应对能力。（二）检查考核频率1.医院感染管理科日常巡查每周不少于2次。2.科室自查每天进行。3.每月定期检查1次。4.每季度重点科室专项检查1次。5.不定期抽查根据工作需要随时进行。五、检查考核结果反馈与整改（一）结果反馈1.每次检查考核结束后，医院感染管理科应及时整理检查考核结果，形成书面报告，报送医院感染管理委员会，并向各科室反馈。2.反馈内容包括检查考核的基本情况、存在的问题、得分情况及排名等。（二）整改要求1.各科室针对检查考核中发现的问题，应制定详细的整改措施，明确整改责任人及整改期限。2.整改措施应具有针对性和可操作性，确保问题得到有效解决。3.科室医院感染管理小组负责跟踪整改措施的落实情况，定期向医院感染管理科汇报整改进展。（三）整改效果跟踪1.医院感染管理科对各科室的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。2.对整改不力的科室，进行重点督促指导，必要时进行全院通报批评。3.整改完成后，对