医疗机构医保考核制度

PAGE医疗机构医保考核制度一、总则（一）目的为加强医疗机构医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本医疗机构实际情况，制定本医保考核制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构全体医护人员、医保管理人员及与医保服务相关的各部门和岗位。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规、医保政策及相关行业标准，确保考核工作合法合规。2.公平公正原则：考核过程和结果应客观、公正，不受人为因素干扰，对所有涉及医保服务的部门和人员一视同仁。3.全面性原则：涵盖医保服务的各个环节，包括医疗行为规范、医保费用控制、信息系统管理、医保政策执行等方面，进行全面考核。4.动态调整原则：根据医保政策变化、医疗机构实际运行情况及考核结果反馈，适时调整考核内容和标准，确保制度的科学性和有效性。二、考核组织与职责（一）医保考核领导小组成立由医疗机构主要领导担任组长，医保管理部门负责人、财务部门负责人、医务部门负责人等为成员的医保考核领导小组。其职责如下：1.负责制定和修订医保考核制度及相关标准。2.审议医保考核计划和方案，监督考核工作的组织实施。3.审定医保考核结果，对重大问题进行决策。4.协调解决医保考核工作中出现的争议和问题。（二）医保考核工作小组医保管理部门牵头，联合医务、护理、财务、信息等相关部门组成医保考核工作小组。具体职责如下：1.根据医保考核制度和标准，制定详细的考核计划和实施方案。2.负责收集、整理、分析医保考核数据和资料，包括医疗服务记录、医保费用结算数据、患者投诉信息等。3.按照考核周期，对各科室及相关岗位的医保服务情况进行现场检查、数据核对和综合评估。4.撰写医保考核报告，提出考核意见和建议，并提交医保考核领导小组审议。5.跟踪整改措施的落实情况，对整改效果进行复查和评估。三、考核内容与标准（一）医疗行为规范1.诊疗合理性严格执行临床诊疗指南和技术规范，合理检查、合理治疗、合理用药。考核要点包括：是否存在过度检查、过度治疗、分解住院等行为；用药是否符合医保目录范围，有无超量、超疗程用药等情况。标准：发现一次不合理诊疗行为，视情节轻重扣15分；造成医保基金浪费或患者权益受损的，加倍扣分，并追究相关责任人责任。2.病历书写质量病历应如实、准确、完整记录患者的诊疗过程，包括病史、症状、体征、检查结果、诊断、治疗方案及病情变化等。住院病历应在规定时间内完成书写和归档。标准：病历书写不符合规范要求（如缺项漏项、记录不完整、字迹潦草等），每份扣0.52分；存在虚假病历或篡改病历行为的，一票否决，取消该科室及相关人员当年度医保考核评优资格，并依法依规严肃处理。3.医疗服务质量医护人员应热情、周到为患者服务，尊重患者知情权、选择权和隐私权。考核患者满意度调查结果，以及有无因服务态度问题引发的投诉。标准：患者满意度低于[X]%，每低1个百分点扣1分；因服务态度问题引发投诉，每次扣25分。（二）医保费用控制1.医保费用指标完成情况根据医保部门下达的年度医保费用预算指标，考核各科室医保费用的控制情况。包括门诊统筹费用、住院统筹费用（含单病种付费、按床日付费等不同付费方式的费用）、医保基金支付比例等指标。标准：未完成医保费用预算指标的科室，按未完成比例扣减科室绩效分数，每超过1个百分点扣1分；医保基金支付比例低于规定标准的，每低1个百分点扣0.5分。2.医保费用结算合规性严格按照医保结算政策和流程，准确申报医保费用，杜绝虚报、多报、漏报等行为。考核医保费用结算数据的准确性和完整性，以及与医保部门的结算情况。标准：发现医保费用结算违规行为，涉及金额在[X]元以下的，每次扣35分；涉及金额较大的，除追回违规金额外，加倍扣分，并暂停该科室医保服务资格[X]天，同时追究相关责任人责任。（三）医保信息系统管理1.信息系统操作准确性医保管理人员及医护人员应熟练掌握医保信息系统操作，确保医保数据录入准确、及时。考核医保信息系统中患者基本信息、诊疗信息、费用信息等的准确性。标准：医保信息系统数据出现错误，每发现一处扣0.51分；因信息录入错误导致医保结算问题或患者权益受损的，加倍扣分，并责令限期整改。2.信息系统安全与维护保障医保信息系统安全稳定运行，防止信息泄露、数据丢失等安全事故发生。定期对信息系统进行维护和更新，确保系统功能正常。标准：因信息系统安全问题导致医保数据泄露或系统故障，影响医保服务正常开展的，视情节轻重扣510分，并追究相关人员责任；未按规定进行系统维护和更新，影响医保工作的，每次扣25分。（四）医保政策执行情况1.医保政策培训与宣传定期组织医护人员参加医保政策培训，确保其熟悉医保政策法规、报销流程及相关管理规定。同时，向患者做好医保政策宣传解释工作。标准：未按要求组织医保政策培训的，每次扣3分；医护人员对医保政策掌握不熟练，在医保服务过程中出现政策解释错误，每次扣12分；未向患者有效宣传医保政策，导致患者对医保报销等问题存在误解和投诉的，每次扣23分。2.医保目录管理严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，不得擅自扩大或缩小目录范围。考核医保目录内药品、诊疗项目的使用情况，有无超目录范围收费等行为。标准：发现超医保目录范围收费行为，涉及金额在[X]元以下的，每次扣35分；涉及金额较大的，除追回违规金额外，加倍扣分，并暂停该科室医保服务资格[X]天，同时追究相关责任人责任。四、考核周期与方式（一）考核周期医保考核实行月度检查、季度小结、年度总评相结合的方式。月度检查由医保考核工作小组对各科室进行随机抽查；季度小结对本季度考核情况进行总结分析；年度总评综合全年考核结果，确定各科室及相关人员的最终考核等级。（二）考核方式1.数据统计分析：通过医保信息系统、财务结算系统等收集相关数据，对医保费用、诊疗行为、信息系统操作等进行统计分析，作为考核的重要依据。2.现场检查：医保考核工作小组定期深入各科室，对医疗服务现场进行检查，包括病历书写、诊疗操作、服务态度等方面，查看实际执行情况是否符合考核标准。3.患者满意度调查：定期开展患者满意度调查，了解患者对医保服务的评价和意见，调查结果纳入考核内容。4.投诉举报处理：受理患者及家属关于医保服务的投诉举报，对投诉举报事项进行调查核实，根据处理结果进行相应考核扣分。五、考核结果应用（一）与科室绩效挂钩将医保考核结果与科室绩效奖金直接挂钩。年度考核得分达到[X]分及以上的科室，全额发放医保相关绩效奖金，并给予一定比例的奖励；得分在[X][X]分之间的科室，按比例扣减医保绩效奖金；得分低于[X]分的科室，除扣减全部医保绩效奖金外，取消该科室当年度评优资格，并对科室负责人进行诫勉谈话。（二）与个人绩效挂钩医护人员的医保考核结果纳入个人年度绩效考核体系。考核优秀的个人在职称晋升、评先评优等方面予以优先考虑；考核不合格的个人，视情节轻重给予警告、扣发绩效奖金、暂停医保服务资格等处理，并取消当年度个人评优资格。（三）整改与持续改进针对考核中发现的问题，各科室应制定详细的整改措施，限期整改。医保考核工作小组负责跟踪整改情况，对整改不力的科室和个人进行督促和问责。同时，通过考核结果分析，总结经验教训，不断完善医保管理工作流程和制度，持续提高医保服务质量和管理水平。六\、申诉与处理（一）申诉渠道被考核科室或个人对考核结果有异议的，可在考核结果公示期内，向医保考核领导小组提出书面申诉。申诉材料应包括申诉理由、相关证据及诉求等。