病历质量检查考核制度

PAGE病历质量检查考核制度一、总则（一）目的为加强病历质量管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本病历质量检查考核制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及病历书写、审核、保管等相关工作的科室及人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家有关医疗卫生法律法规、医疗质量管理相关规定以及病历书写规范等行业标准，确保病历质量检查考核工作合法合规。2.客观公正原则以客观事实为依据，对病历质量进行全面、准确的评价，考核过程和结果公平公正，不受任何主观因素干扰。3.持续改进原则通过病历质量检查考核，发现问题，分析原因，采取有效措施进行整改，不断提高病历质量，促进医疗服务水平持续提升。二、病历质量标准（一）完整性1.病历应包含患者基本信息、诊疗经过、辅助检查报告、医嘱单、病程记录、手术记录（如有手术）、护理记录等完整内容，不得缺项。2.各项记录应按规定的格式和顺序书写，确保病历资料的连贯性和系统性。（二）准确性1.患者基本信息准确无误，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、住址等，与实际情况相符。2.诊疗信息准确，诊断依据充分，治疗方案合理，医嘱开具规范，药物使用剂量、用法准确，各项检查报告结果记录清晰、准确。3.病程记录应真实反映患者病情变化、诊疗过程及医生的分析判断，记录时间准确，内容完整、详实，不得有虚假记载。（三）规范性1.病历书写应使用规范的医学术语、中文和通用的外文缩写，字迹清晰，表述准确，不得随意自创、简化或使用不规范的符号。2.各项记录应按照规定的格式和要求书写，如病程记录应包括日期、时间、患者情况、诊疗措施、医生签名等要素；手术记录应详细描述手术过程、术中发现及处理情况等。3.医嘱单应规范开具，包括药物名称、剂量、用法、频次、起止时间以及特殊医嘱等，书写工整，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改时间。（四）及时性1.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。2.日常病程记录应根据病情变化及时书写，对急危重症患者应随时记录，一般患者至少3天记录一次，病情变化时应随时记录。3.手术记录应在术后24小时内完成（特殊情况除外），麻醉记录应与手术过程同步完成。4.出院记录应在患者出院后24小时内完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。三、病历质量检查组织与人员职责（一）病历质量管理委员会1.组成由医院分管领导、医务科、护理部、各临床科室主任等相关人员组成。2.职责负责制定和修订病历质量检查考核制度及相关标准。定期组织病历质量检查工作，对检查结果进行分析总结，提出改进措施和建议。协调解决病历质量检查过程中出现的重大问题，对违反病历质量规定的行为进行讨论和决策处理。（二）医务科1.职责负责病历质量检查考核工作的组织实施，制定检查计划和方案。具体安排病历质量检查人员，对检查过程进行监督和指导。汇总病历质量检查结果，进行数据分析和统计，向病历质量管理委员会汇报，并反馈给相关科室。对存在病历质量问题的科室和个人提出整改要求，跟踪整改落实情况。（三）护理部1.职责负责护理病历质量检查工作，制定护理病历质量标准和检查方案。组织护理人员进行护理病历书写培训，提高护理病历书写质量。对护理病历质量检查结果进行分析总结，提出改进措施，督促护理人员规范书写护理病历。（四）临床科室1.科室主任职责负责本科室病历质量管理工作，组织本科室人员学习病历质量相关规定和标准。定期对本科室病历质量进行自查，发现问题及时整改，确保本科室病历质量符合要求。对本科室病历质量问题进行分析总结，采取有效措施提高病历书写水平。2.管床医生职责认真书写所管患者的病历，严格按照病历质量标准进行记录，确保病历内容完整、准确、规范、及时。及时向上级医生汇报患者病情变化，配合上级医生完成病历书写和审核工作。对病历中存在的问题及时进行修改和完善，接受科室及医院的病历质量检查考核。3.上级医生职责负责指导管床医生书写病历，对病历质量进行审核把关，确保病历符合质量标准。对管床医生病历书写中存在的问题及时进行纠正和指导，定期组织病历书写培训和交流。对本科室病历质量整体情况负责，积极参与科室病历质量管理工作。（五）病历质量检查人员1.组成由医务科、护理部及各临床科室抽调的具有丰富临床经验和病历书写审核经验的人员组成。2.职责按照病历质量检查考核制度及标准，对所负责科室的病历进行定期或不定期检查。认真填写病历质量检查表，详细记录病历中存在的问题，确保检查结果客观、准确。对病历质量检查中发现的问题进行分析，提出整改意见和建议，并及时反馈给相关科室和人员。四、病历质量检查方式与频率（一）检查方式1.定期检查每月或每季度由医务科组织病历质量检查人员，按照预定的检查方案和标准，对全院各临床科室一定数量的病历进行集中检查。2.不定期抽查医务科、护理部及医院管理人员可根据工作需要，不定期对各科室病历进行随机抽查，重点检查新入院患者病历、疑难重症患者病历、手术患者病历等。3.科室自查各临床科室应每周或每两周对本科室病历进行自查，发现问题及时整改，并做好自查记录。自查情况应定期向科室主任汇报。（二）检查频率1.定期检查每月至少进行一次，每次检查的病历数量应不少于本科室当月出院病历总数的10%。2.不定期抽查根据实际情况灵活安排，每月抽查病历数量不少于5份。3.科室自查每周或每两周进行一次，确保本科室病历质量持续改进。五、病历质量考核评分标准（一）评分方法病历质量考核采用百分制评分，根据病历质量标准中完整性、准确性、规范性、及时性等方面的要求，对每份病历进行详细评分。（二）具体评分标准1.完整性（30分）病历缺项每处扣2分，如基本信息、诊疗经过、辅助检查报告、医嘱单、病程记录、手术记录（如有手术）、护理记录等缺一项视为一处缺项。各项记录顺序混乱或格式不规范，每处扣1分。2.准确性（30分）患者基本信息错误一处扣2分。诊疗信息不准确，诊断依据不充分，治疗方案不合理，医嘱开具错误等，每处扣35分。病程记录虚假记载或与实际病情不符，发现一处扣10分。3.规范性（30分）医学术语使用不规范、字迹潦草难以辨认、随意自创或简化符号等，每处扣1分。记录格式不符合要求，每处扣1分。医嘱单涂改一处扣1分，未按规定签名或注明修改时间，每次扣1分。4.及时性（10分）首次病程记录未在规定时间内完成，扣5分。日常病程记录、手术记录、出院记录、死亡记录等未按时完成，每次扣2分。六、病历质量考核结果应用（一）与科室绩效挂钩1.将病历质量考核结果纳入科室绩效考核体系，根据科室病历质量得分情况，对科室绩效进行相应调整。2.病历质量得分排名靠前的科室，给予一定的绩效奖励，如绩效加分、奖金分配倾斜等。3.病历质量得分排名靠后的科室，扣减科室绩效分数，并要求科室制定整改措施，限期提高病历质量。（二）与个人绩效挂钩1.医务人员的病历质量考核结果与个人绩效直接相关，作为个人年度考核、职称晋升、评优评先等的重要依据。2.病历质量考核成绩优秀的个人，在绩效分配、职称晋升、评优评先等方面予以优先考虑。3.病历质量考核成绩不合格的个人，给予警告、诫勉谈话等处理，并扣减相应绩效分数。连续多次病历质量考核不合格的，取消当年评优评先资格，延缓职称晋升。（三）整改跟踪1.对病历质量检查中发现的问题，医务科应及时向相关科室反馈，并下达病历质量整改通知书，明确整改要求和期限。2.科室应针对存在的问题制定具体整改措施，认真落实整改，并在规定期限内将整改情况书面报告医务科。3.医务科对科室整改情况进行跟踪检查，如整改不到位，将再次下达整改通知书，并进一步追究相关责任人的责任。七、病历质量缺陷的预防与持续改进（一）培训教育1.定期组织全院医务人员病历书写规范培训，邀请专家进行授课，讲解病历书写的最新要求和标准，提高医务人员的病历书写水平。2.开展病历质量分析讨论活动，选取典型病历进行剖析，组织医务人员共同学习交流，分析存在的问题及原因，提出改进措施。3.针对新入职医务人员、进修实习人员等，进行专门的病历书写培训，使其尽快熟悉病历书写规范和要求。（二）信息化建设1.利用医院信息系统（HIS），对病历书写进行实时监控和提醒，如设置必填项提醒、时间节点提醒等，减少病历书写中的遗漏和延误。2.建立病历质量分析数据库，对病历质量检查结果进行统计分析，找出病历质量存在的共性问题和薄弱环节，为针对性的培训和改进提供依据。3.推动电子病历系统不断优化升级，完善电子病历模板，提高病历书写的规范性和便捷性。（三）监督反馈机制1.加强对病历质量检查工作的监督，确保检查人员严格按照标准进