医院感染科考核考核制度

PAGE医院感染科考核考核制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，提高医院感染防控水平，保障医疗安全，特制定本考核制度，以规范医院感染科工作，确保各项感染防控措施有效落实，降低医院感染发生率。（二）适用范围本制度适用于医院感染科全体工作人员，包括医生、护士、医技人员及管理人员等。同时，适用于对医院各临床科室、医技科室、后勤部门等与医院感染防控相关工作的考核。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程应实事求是，依据客观事实和明确的考核标准进行评价，确保考核结果公平、公正，不受主观因素干扰。2.全面系统原则：涵盖医院感染管理的各个环节，包括感染监测、防控措施执行、消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、人员培训等，全面评价医院感染防控工作的整体效果。3.动态持续原则：考核工作应定期开展，及时发现问题并持续改进，根据医院感染防控工作的发展和变化，适时调整考核内容和标准，确保考核制度的有效性和适应性。4.激励与约束并重原则：通过考核，对表现优秀的部门和个人给予奖励，激发其工作积极性和主动性；对存在问题的部门和个人进行督促整改，强化约束机制，促进医院感染防控工作质量的提升。二、考核内容与标准（一）医院感染管理组织与制度建设（15分）1.组织架构（5分）医院感染管理委员会职责明确，定期召开会议，研究解决医院感染管理重大问题（3分）。医院感染科设置合理，人员配备满足工作需要（2分）。2.制度建设（5分）建立健全医院感染管理各项规章制度，包括感染监测、消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等制度，并严格执行（3分）。制度更新及时，符合国家法律法规和行业标准要求（2分）。3.职责落实（5分）明确医院感染管理委员会成员、医院感染科及各科室医院感染管理小组职责，职责清晰，分工明确（3分）。各部门和人员严格履行职责，工作落实到位（2分）。（二）医院感染监测（25分）1.监测计划（5分）制定科学合理的医院感染监测计划，涵盖全院各科室重点部位、重点人群和重点环节（3分）。监测计划根据医院实际情况适时调整，确保监测工作的有效性（2分）。2.监测方法与频率（10分）采用多种监测方法，如目标性监测、全面综合性监测等，对医院感染病例进行及时、准确的收集和报告（5分）。按照规定的频率开展监测工作，重点科室监测频率符合要求（5分）。3.数据分析与利用（5分）定期对监测数据进行分析，总结医院感染发生规律、危险因素等（3分）。根据数据分析结果，提出针对性的防控措施和建议，为医院感染管理决策提供依据（2分）。4.漏报率控制（5分）医院感染病例漏报率≤10%，每超过1%扣1分，直至扣完5分。（三）消毒隔离与无菌技术操作（30分）1.消毒隔离措施（15分）各科室严格执行消毒隔离制度，医疗器械、物品、环境等消毒灭菌符合要求（8分）。无菌物品管理规范，存放、使用符合无菌要求，无过期、污染等情况（4分）。医疗废物分类收集、运送、暂存和处置符合规定，登记完整（3分）。2.无菌技术操作（10分）医护人员严格遵守无菌技术操作规程，操作熟练、规范（6分）。定期对医护人员无菌技术操作进行培训和考核，合格率≥90%，每低1%扣1分，直至扣完4分。3.重点部门管理（5分）手术室、重症医学科、产房、新生儿室、口腔科等重点部门消毒隔离措施落实到位，环境清洁卫生，布局合理（3分）。重点部门感染防控工作有专人负责，定期检查评估（2分）。（四）抗菌药物合理应用（15分）1.管理制度（5分）建立健全抗菌药物临床应用管理制度，明确抗菌药物分级管理目录、使用原则和流程（3分）。制度执行严格，定期对制度落实情况进行检查和评估（2分）。2.使用指标控制（5分）医院抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术预防用抗菌药物使用率等指标符合规定要求（3分）。每超过规定指标1%扣1分，直至扣完5分。3.临床应用管理（5分）临床医师严格掌握抗菌药物使用指征，合理选用抗菌药物，病历中抗菌药物使用记录完整、规范（3分）。定期对临床医师进行抗菌药物合理应用培训和考核，提高合理用药水平（2分）。（五）医院感染防控知识培训与教育（10分）1.培训计划（3分）制定年度医院感染防控知识培训计划，涵盖全院工作人员，培训内容全面、针对性强（2分）。培训计划按时实施，确保培训效果（1分）。2.培训实施（5分）采用多种培训方式，如集中授课、专题讲座、现场演示、网络培训等，提高培训的吸引力和实效性（3分）。培训记录完整，包括培训时间、地点、内容、参加人员等（2分）。3.效果评估（2分）定期对培训效果进行评估，如通过考试、实际操作考核等方式，了解工作人员对医院感染防控知识的掌握程度（1分）。根据评估结果，对培训工作进行改进和完善，不断提高培训质量（1分）。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医院感染科工作人员定期对各科室进行日常监督检查，检查内容包括消毒隔离措施执行情况、无菌技术操作规范情况、医疗废物管理情况等，及时发现问题并记录。2.定期考核：每季度对各科室医院感染防控工作进行全面考核，考核内容依据本考核制度进行量化评分。3.专项检查：针对医院感染防控工作中的重点问题或薄弱环节，适时开展专项检查，如抗菌药物合理应用专项检查、重点部门消毒隔离专项检查等。4.病例复核：对医院感染病例报告的准确性、完整性进行复核，检查是否存在漏报、错报等情况。（二）考核周期1.日常检查：每周至少开展1次对重点科室的日常检查，每月对全院各科室进行一轮全面的日常检查。2.定期考核：每季度末进行一次定期考核。3.专项检查：根据实际工作需要适时开展，检查结果及时反馈。4.病例复核：每月对上月医院感染病例报告进行复核。四、考核结果评定与反馈（一）考核结果评定1.得分计算：每次考核按照各项考核内容的标准进行评分，各项得分相加得出总分。2.等级划分：考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等级。（二）结果反馈1.及时反馈：考核结束后，医院感染科应及时将考核结果反馈给被考核科室和部门。2.反馈内容：反馈内容包括考核得分、存在问题、整改建议等，使被考核科室明确自身工作的优点和不足。五、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将考核结果与科室和个人绩效挂钩，对考核优秀的科室和个人给予奖励，如绩效加分、表彰奖励等。2.对考核不合格的科室和个人进行绩效扣分，并要求其限期整改，整改期间重点跟踪检查。（二）与评先评优挂钩考核结果作为科室和个人评先评优的重要依据，优先推荐考核优秀的科室和个人参加各类先进评选。（三）持续改进依据针对考核中发现的问题，各科室和部门应制定整改措施，持续改进医院感染防控工作。医院感染科定期对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决。六、申诉与处理（一）申诉渠道被考核科室或个人对考核结果有异议时，可在接到考核结果反馈后的[X]个工作日内，向医院感染管理委员会提出申诉。（二）申诉处理医院感染管理委员会接到申诉