诊断学症状与体征

第一单元常见症状与体征

症状与体征是疾病的横向联系纽带，主要的目的是根据观察到的症状或体征结合其他的临床

资料做出疾病的诊断和鉴别诊断。该部分内容又散又乱，不宜记忆，学习的关键是抓住重点。症

状与体征每年都有一部分试题，重点是症状和体征发生的机制，特点，正常值以及那些有诊断意

义的症状和体征，如发热、胸部、心、肺的望、触、叩、听等。

学习的方法：3“w”

教师的作用：师者，所以传道授业解惑也。“传道”，重在“给学生以学术，人生的启迪，

以助于学生个人思想及人格的塑造”之意。授业：传授学习方法。解惑：解答具体问题。

第一节发热

【考纲要求】发热概念、发生机制、常见原因（感染性、非感染性）、临床表现（发热的分

度、临床过程与特点、常见热型及临床意义）、常见伴随症状及临床意义。

【考点纵览】发热的原因通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，以前者多见；掌握发

热的临床分度；发热的临床经过分三个阶段：体温上升期，高热期和体温下降期；热型分六型，

各型具有不同的临床意义，不同疾病发热伴随不同症状。

一、概念，发生机制

1.概念

机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围，

称为发热。

发热（fever）是临床常见的疾病症状之一，也是许多疾病所共有的病理过程。体温升高可以

是生理性，也可以是病理性，病理性的体温升高包括发热和过热两种情况（图5T）。发热、过

热及生理性体温升高与调定点的关系见图5-2。

S5-1发也与体澧升喇共累

ES-2体温升语与调定点的关系

2.发生机制

发热的基本机制

发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚（图5-3）。

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及炎热

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的5-3.发热发病学基本环节示意困

在这一部分内容的学习中，应抓住以下几个关键环节：

①发热激活物及作用；

②内生性致热原（EP）的来源、本质及作用；

③EP进入体温调节中枢的方式；

④介导EP引起体温调定点升高的中枢发热介质（包括正调节介质和负调节介质）及作用机制;

⑤调定点上移引起体温升高的机制；

⑥热限的概念、形成机制及生物学意义。

1.发热激活物

是指能刺激机体产生EP的物质，又称为EP诱导物，包括来自体外的外致热原和某些体内的

产物。

（1）外致热原

主要是微生物及其代谢产物，包括：

1）革兰阴性菌：

①主要有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌等；

②胞壁的脂多糖（LPS）,又称内毒素（ET）有极强的致热性，其中的脂质A是其致热性和毒

性的主要成分；

③ET耐热性强，在自然界中分布极广，临床上输血和输液过程中出现的发热反应大多与其污

染有关。

2）革兰阳性菌：

①主要有肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等；

②是最常见的发热原因；

③全菌体和胞壁骨架成分-肽聚糖均有致热性；

④革兰阳性菌分泌的外毒素，如毒性休克综合征毒素T、肠毒素、致热外毒素A、B、C（曾

被称为猩红热毒素）和白喉毒素等都有显著的致热性。

3）病毒:

①主要有流感病毒、麻疹病毒或柯萨奇病毒；

②人类的致病病毒多数为包膜病毒，包膜中的脂蛋白可能是病毒的主要致热性物质；

③有些病毒含有血凝素，具致热性。

4）其它微生物：

①主要有真菌、立克次体、衣原体、钩端螺旋体、疟原虫等；

②立克次体、衣原体、钩端螺旋体的胞壁中亦含有脂多糖，其致热性可能与此有关；

③有许多病原微生物虽不产生特异的致热物质，但在体内繁殖可引起相应的抗原表达或细胞

自身抗原的变异，启动免疫反应，引起发热；

④疟原虫在红细胞内发育成裂殖子，红细胞破裂时，大量裂殖子和代谢产物释出，引起高热。

（2）体内产物

1）抗原一抗体复合物：

①抗原抗体复合物对产EP细胞有激活作用；

②许多自身免疫性疾病的固性发热与其血中持续存在的抗原-抗体复合物有关。

2）致炎物和炎症灶激活物：

①尿酸盐结晶、硅酸盐结晶和无菌性炎症灶渗出物等具有致热性；

②组织坏死过程也可释放某些发热激活物。

3）致热性类固醇：体内某些类固醇代谢产物，如睾丸酮的中间代谢产物本胆烷醇酮可引起发

热。

2.内生性致热原

1）EP是在发热激活物的作用下，由体内产EP细胞产生和释放的，可引起发热的物质，其本

质是细胞因子。

2）可以产生EP的细胞包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、神经胶质细胞、肾

小球膜细胞以及肿瘤细胞等（表5-1）。

表5-1产内生致热原细胞

巨噬细胞及白细胞肿瘤细胞其它细胞

血单核细胞表皮角化细胞

肝星状细胞郎罕氏细胞

腹腔巨噬细胞骨髓单核细胞性肿瘤细胞角膜上皮细胞

滑膜巨噬细胞白血病细胞神经胶质细胞

骨髓巨噬细胞何杰金氏淋巴肉瘤细胞肾小球膜细胞

肥大细胞肾细胞癌细胞内皮细胞

嗜中性白细胞平滑肌细胞

NK细胞胶质细胞

3）目前已明确的EP主要有四种：白细胞介素T（ILT）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）

和：白细胞介素-6（IL-6）o

1.试述G-细菌进入机体后引起发热的发病机理。

［答题要点］

G-细菌入机体

内毒素

激活产EP

、直接

细胞产生释

.温调

放EP间接

1中枢

（1）致热源所致：致热源分为外源性致热源和内源性致热源。

外源性致热源：如病原微生物及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等,

其特点为不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。能激活中性粒细胞、嗜

酸粒细胞和单核巨噬细胞释放EPo

内源性致热源：简称内热源（EP）：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称

为白细胞致热源，如白细胞介素T（ILT）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）和：白细胞

介素-6（IL-6）等，这是目前已明确的四种主要EP,其特点为可通过血脑屏障直接作用于体温调

节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。

（2）非致热源所致：见于①体温调节中枢直接受损；②引起产热过多的疾病，如癫持续状态、

甲状腺功能亢进症等；③引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。

不直接引起发热而由内热源引起的是：（C）

A.白细胞

C.病原微生物

【答疑编号：30010101针对该题提问】

不是以前的考题原题，但是是以前考试所涉及到的重点部分。

真题.外源性致热原的特点，正确的是

A.分子量较小

B.其致热原性可被蛋白酶类所破坏

C.能激活血液中的中性粒细胞和单核细胞

D.直接作用于体温调节中枢

E.在体内最终山肝、肾灭活和排泄

答案：C

【答疑编号：30010102针对该题提问】

真题.能直接作用于体温调节中枢的物质是

A.白细胞致热源

B.细菌毒素

C.抗原抗体复合物

D.坏死物质

E.病毒

答案：A

【答疑编号：30010103针对该题提问】

48.［真题］直接作用于体温调节中枢引起发热的是

A.病原体产生的外源性致热原

B.病原体产生的内源性致热原

C.白细胞产生的内源性致热原

D.白细胞产生的外源性致热原

E.白细胞及病原体产生的代谢产物

答案：C

【答疑编号：30010104针对该题提问】

协和习题.那种物质直接作用于体温调节中枢引起发热

A.病原体产生的外源性致热原

B.病原体产生的内源性致热原

C.血液中白细胞产生的外源性致热原

D.血液中白细胞产生的内源性致热原

E.血液中白细胞及病原体的代谢产物

答案：D

【答疑编号：30010105针对该题提问】

二、常见原因

感染性、非感染性

引起发热的原因甚多，临床上通常分为感染性发热和非感染性发热两大类。以感染性发热多

见。

1.感染性发热

各种病原体如病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌寄生虫等引起感染，无论是急性还是慢

性，局部性还是全身性，均可引起发热。

2.非感染性发热

(1)无菌性坏死物质的吸收：如大手术后组织损伤，大出血.，大血肿，大面积烧伤等；血管

栓塞或血栓形成导致的内脏梗死或肢体坏死；白血病，淋巴瘤，溶血反应等细胞破坏。

(2)抗原-抗体反应：如风湿热，血清病，药物热，结缔组织病等。

(3)内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症，严重脱水等。

(4)皮肤散热减少：如慢性心力衰竭，广泛性皮炎，鱼鳞癣等。

(5)体温调节中枢功能失常：也称中枢性发热，如中暑，重度安眠药中毒，脑震荡，脑HI血,

颅骨骨折，颅内压增高等。

(6)自主神经功能紊乱：如原发性低热，感染后低热，夏季低热，生理性低热等。

三、临床表现

发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义

1.发热的临床分度以口腔温度为标准，可将发热程度分为：

(1)低热：体温为37.3℃〜38℃。

(2)中度发热：体温为38.1C〜39℃。

(3)高热：体温为39.〜41℃。

(4)超高热：体温为41C以上。

协和习题：中度发热的口腔温度是

A.37〜37.2℃

B.37.3〜38℃

C.38.1~39℃

D.39.1~41℃

E.41C以上

答案：C

【答疑编号：30010106针对该题提问】

2.临床过程与特点

在临床上，发热的过程大致可分为3期，各期的临床症状有所差异。

(1)体温上升期：此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发细，自觉外界非常

寒冷。体温升高可呈急升型或缓升型。急升型多于数十分钟内体温升至高峰，常39℃以上，伴寒

战，常见于疟疾、败血症、大叶性肺炎、输液或输血反应等。缓升型则体温逐渐上升，需数小时

或数日才达高峰，常见于伤寒、结核病、布鲁菌病等。

(2)高温持续期：是体温达高峰并保持于一定水平的时期。当体温升高到一定程度的时候,

体温调节中枢会自动加强对体温的调节作用，散热过程开始加强，但由于体内仍受致热原的不断

刺激，产热效应尚未降低，故产热与散热在新的基础上重新建立相对的平衡，使体温维持在一定

的高水平上。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可

有小量出汗。此期可持续数小时或数天，前者如疟疾，后者如肺炎、伤寒、流行性出血热、乙型

脑炎、败血症等。

(3)体温下降期：由于机体的自卫作用达到了目的，致热原已被清除，或因病人接受了解热

药物治疗，体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多，从而导致体温逐渐下降，达到正常水平。

体温下降时可呈聚降型或渐降型。骤降型是指病人的体温于数小时内骤退至正常水平，常见于疟

疾、大叶性肺炎、恙虫病、输液反应等；渐降型是指体温于数日内才能降至正常水平，如风湿热、

结核病、隐球菌性脑膜炎、伤寒等。由于骤降型病人于体温下降时常大量出汗，故较易发生虚脱

或休克。

【真题库】体温昼夜变化的特点是

A.昼夜间呈现周期性波动

B.清晨及午后体温较高

C.傍晚体温最低

D.波动幅度在2℃以上

E.体温波动与生物钟无关

答案：A

【答疑编号：30010107针对该题提问】

四、常见伴随症状及临床意义

1.热型

热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。

(1)稽留热：是指体温明显升高在39℃〜40℃及以上，24小时内体温波动相差不超过1℃,

常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等症状明显期。

FS1I格智热

49.［真题］稽留热最常见的疾病是

A.肺结核

B.大叶性肺炎

C.急性肾盂肾炎

D.疟疾

E.胸膜炎

答案：B

【答疑编号：30010108针对该题提问】

试题点评：稽留热指体温恒定地维持在39、40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体

温波动范围不超过1℃,常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

(2)弛张热：是指24小时内体温波动相差超过2℃,但最低点未达正常水平的体温曲线类

型，常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。

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图1-2地张热

真题：一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃

以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是

A.稽留热

B.波浪热

C.间歇热

D.回归热

E.弛张热

答案：E

试题点评：一天内体温波动大于2℃,最低体温高于正常，符合弛张热特点。

【答疑编号：30010109针对该题提问】

真题：女，7岁，持续发热一周，体温可达39.6〜40.2℃,每天最低温度为37.8℃左右，此

热型属于

A.波浪热

B.间歇热

C.稽留热

D.弛张热

E.不规则热

答案：D

试题点评：一天内体温波动大于2℃,最低体温高于正常，符合弛张热特点。

【答疑编号：30010110针对该题提问】

(3)间歇热：体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至

数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。

ffi1-3的默然

(4)回归热：是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再HI现的体温曲线类型，可

见于回归热、霍奇金病等。

(5)波状热：是指体温逐渐上升达39℃或以上，发热数日后逐渐下降，数II后又再发热数

日的热型，可见于布鲁菌病等。

(6)不规则热：是指发热病人体温曲线无定规律的热型，可见于结核病、风湿热、支气管

肺炎、流行性感冒、败血症、癌性发热等。

【真题库】14弛张热常见的疾病是

A.伤寒

B.肺炎

C.支气管炎

D.败血症

E.布鲁菌病

答案：D

【答疑编号：30010111针对该题提问】

一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2c以上，

最低时体温仍高于正常。这种热型是(E)

A.稽留热

B.波浪热

C.间歇热

D.回归热

E.弛张热

2.临床意义

【答疑编号：30010112针对该题提问】

(四)临床意义

发热病人常伴有其他的症状与体征，这对寻找发热的病因很有帮助，较常见的症状与体征有:

(1)皮疹：许多发热性疾病都伴有皮疹。皮疹可分为内疹和外疹两大类。内疹是指粘膜疹,

如麻疹的口腔粘膜疹。外疹可分为斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、尊麻疹和出血疹。斑疹呈红色不

凸出皮肤，可见于斑疹伤寒、猩红热等；丘疹呈红色凸出皮肤，可见于麻疹、恙虫病、传染性单

核细胞增多症等：斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在，可见于麻疹、登革热等；疱疹可见于水痘、

带状疱疹等；尊麻疹可见于输血或输液反应、病毒性肝炎等；出血疹可见于流行性脑脊髓膜炎、

流行性出血热等。玫瑰疹属于丘疹，呈粉红色，可见于伤寒、沙门菌感染等。焦痂发生于昆虫传

播媒介叮咬处，可见于恙虫病、北亚蛛媒立克次体病等。有些疾病，如登革热、流行性脑脊髓炎

等，可同时出现斑丘疹和出血疹。

(2)皮下出血点：常见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、败血症等。严重时形成皮下瘀

斑。

(3)淋巴结肿大：多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恙虫病、钩端螺旋体病、传染

性单核细胞增多症、局部化脓性感染等。肿大的淋巴结可发生质地改变压痛粘连等。

(4)结膜充血：可见于急性结膜炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎等。结膜下出血常见

于钩端螺旋体病、败血症等。

(5)肌痛：多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等。钩端螺旋体病多表现为排肠肌痛。

(6)关节痛；常见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。

（7）肝脾肿大：见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布鲁菌病、疟疾、白血病淋巴瘤、

黑热病、急性血吸虫病等。

（协和习题179-181题）

A.发热伴寒战

B.发热伴口角疱疹

C.发热伴肝脾肿大

D.发热伴出血

E.发热伴昏迷

协和习题179.急性肾盂肾炎

协和习题180.流行性出血热

协和习题181.流行性感冒

179.答案：A

180.答案：D

181.答案：B

【答疑编号：30010113针对该题提问】

共用题干（135-136题）

一发热病人，近5天来体温维持在39〜41℃。24小时内体温波动相差不超过查体：腹

部玫瑰疹，肝脾肿大

1.该病人的热型是

A.间歇热

B.波状热

C.回归热

D.稽留热

E.弛张热

答案：D

【答疑编号：30010114针对该题提问】

2.该病人最可能的诊断是

A.大叶肺炎

B.流行性出血热

C.伤寒

D.疟疾

E.风湿热

答案：C

【答疑编号：30010115针对该题提问】

第二节咳嗽与咯痰

【考纲要求】咳嗽与咯痰常见原因、临床表现、伴随症状及临床意义。

【考点纵览】咳嗽原因以呼吸道疾病为多见，其次是心血管疾病；咳嗽的性质、时间与节律、

音色对临床诊断的意义；掌握痰的性状和量对临床诊断及鉴别诊断的意义。注意根据咳嗽的伴随

症状鉴别有关疾病。

咳嗽是一种保护性反射动作，可借此清除呼吸道内分泌物或异物。

咳痰是借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态表现。其内容物为各种物理

性、化学性、生物性与过敏性因素使呼吸道各部充血、水肿、毛细血管通透性增高，腺体和杯状

细胞分泌增加的渗出物与粘液、浆液，吸入之尘埃及某些组织破坏产物，混合而成。在感染性疾

病时，可于其中查到病原体。

一、常见原因

1.呼吸道疾病

从鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘附膜受到刺激时，均可引起咳嗽。各种物理（包括异物）、

化学、过敏因素对气管、支气管的刺激以及肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感

染均可以引起咳嗽，如咽喉炎、喉结核、喉癌等可引起干咳，气管-支气管炎、支气管扩张、支气

管哮喘、支气管内膜结核及肺部肿瘤等可引起咳嗽及咳痰。呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常见的原

因。

2.胸膜疾病

如各种胸膜炎、胸膜间皮瘤自发性气胸或医源性如胸腔穿刺、针灸等引起的气胸均可引起咳

嗽。

3.心血管疾病

当二尖瓣狭窄或其他原因所致左心功能不全引起肺淤血、肺水肿及各种栓子引起栓塞时，肺

泡和支气管内漏出物或渗III物刺激肺泡壁与支气管粘膜，引起咳嗽。

4.中枢神经因素

由于大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，可引起咳嗽。因此人在生理状态下可随意引起咳

嗽或抑制咳嗽。脑炎及脑膜炎等病理状态下也可引起咳嗽。

二、临床表现

1.咳嗽的性质

咳嗽无痰或其量甚少为干性咳嗽，见于急性咽喉炎急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等。

咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎肺炎、肺炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞性

肺结核等。

2.咳嗽的时间与节律

突然出现的发作性咳嗽见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、百II咳或

气管、支气管分叉部受压（肿瘤或淋巴结肿大）等，少数支气管哮喘也可表现为发作性咳嗽，尤

其在嗅到异味时更易出现（咳嗽变异性哮喘）。

长期慢性咳嗽多见于慢性气道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺结核

等.

止匕外，慢性支气管炎、支气管扩张慢性肺脓肿，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加重，并

伴咳痰；仅有咳嗽而无咳痰，不能诊断为慢性支气管炎，后者与季节变换、寒冷密切相关。

左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能与夜间肺瘀血加重、迷走神经兴奋性增高有关。

3.咳嗽的音色：指咳嗽的色彩和特点。

（1）咳嗽声音嘶哑：见于声带炎、喉结核、喉癌与喉返神经麻痹等；

（2）金属音调咳嗽。声音高亢：见于主动脉瘤、纵隔肿瘤和肺癌压迫气管炎等；

（3）犬吠样咳嗽，阵发性、连续咳嗽伴有回声：见于会厌、喉部疾患，气管受压和百日咳等;

（4）咳声低微甚或无声：见于极度衰弱或声带麻痹。

4.痰的性状和量

急性呼吸道感染时，痰量较少，慢性支气管炎以浆液-粘液性痰为主，合并感染时，粘度增加

或转为脓性，量亦增多；

支气管扩张症、肺脓肿、支气管-胸膜瘦时,痰量较多，且排痰与体位有关，静置后分层；痰

有恶臭气味，示有厌氧菌感染：日咯数百至上千毫升浆液泡沫样痰，应考虑弥漫性肺腑泡癌的可

能。

观察痰的颜色，有助理判断病因，黄色脓性，示有细菌感染；黄绿色或翠绿色痰，示有绿脓

杆菌感染；微黄奶酪见于肺结核干酪性肺炎；痰色白粘稠、牵拉成丝，提示念珠菌感染；痰呈黄

桃样乳状，见于肺泡蛋白沉着症；较多水样痰液，内含粉皮样物，提示肺棘球拗病。

三、伴随症状及临床意义

注意询问是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、咯血等。

1.咳嗽伴发热：见于呼吸道感染、支气管扩张症并感染、肺结核、肺脓肿等，如再结合对咳

痰情况的描述，则诊断思路更为清晰；

2.咳嗽伴胸痛：见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸等；

3.咳嗽伴呼吸困难：见于喉部疾病、阻塞性肺气肿、大量胸受伤积液、气胸、肺瘀血、肺水

肿的大面积肺炎等；

4.咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、二尖瓣狭窄等；

5.咳嗽伴有杵状指（趾）：主要见于支气管扩张症、肺癌、肺脓肿与脓胸：

6.咳嗽伴有哮喘声：见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。

习题：男，42岁。冬季咳嗽4年，诊断为慢性支气管炎，下列哪项最有意义

A.咳嗽无咳痰

B.咳嗽有痰液

C.咳嗽伴咯血

D.咳嗽伴发热

E.吸烟史

答案：B

【答疑编号：30010201针对该题提问】

第三节咯血

【考纲要求】咯血概念、原因、临床表现、伴随症状及临床意义。

【考点纵览】掌握如何鉴别咯血与呕血；引起咯血的病因，以呼吸系统、心血管疾病为常见:

咯血量〈100ml为小量，100〜500ml为中等量，＞500ml为大量，注意根据咯血的伴随症状对疾病

进行鉴别诊断。

概念原因

一、概念

咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上

的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性

上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后呕出或呼吸道疾病引

起的咯血，不属呕血，应当加以区别。鉴别：咯血需与口腔、鼻、咽部出血或消化道出血所致呕

血进行区别。

咯血与呕血鉴别要点详见下表:

咯血呕血

肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂

病因

肿、肺癌、二尖瓣狭窄性胃炎、胆道HI血

出血前症状咽喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐

出血方式咯出呕出、可喷吐而出

血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜血

血中混合物泡沫、痰胃液、食物残渣

酸碱性碱性酸性

黑便除非咽下，否则没有有，量多则为柏油样，呕血停

出血后痰性状痰血数日止后仍持续数日无痰

二、病因

以呼吸系统和循环系统疾病为主

1.支气管疾病：多见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等；少

见的有支气管腺瘤、支气管结石等。

2.肺部疾病：常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；其次是肺梗死、肺吸虫等。肺结核咯血原因

有毛细血管通透性增高，血液渗出，空洞内小动脉瘤破裂或继发的结核性支气管扩张形成的小动

静脉瘦破裂；前者咯血较少，后者可引起致命性大咯血。

3.循环系统疾病：主要是二尖瓣狭窄，其次为房间隔缺损、动脉导管未产等先天性心脏病并

发肺动脉高压。二尖瓣狭窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，粘膜下层支

气管静脉曲张破裂，肺水肿致血液渗漏到肺泡腔或并发出血性肺梗死。其咯血各有特点：小量咯

血或痰中带血、大咯血、咯粉红色浆液泡沫样血痰或粘稠暗红色血痰。

4.其他：血液病（如血小板减少性紫瘢、白血病、再生障碍性贫血）、急性传染病（如流行

性出血热、肺型钩端螺旋体病）、风湿病（如贝赫切特病、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿）、

肺出血肾炎综合征等均可因出凝血机制障碍与血管炎性损坏而有咯血。

子宫内膜异位症则因异位子宫内膜周期性增生脱落，定期咯血。

【真题】1.国内咯血的最常见病因是

A.支气管扩张症

B.肺结核

C.慢性支气管炎

D.支气管肺癌

E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄

答案：A

［答疑编号：30010202针对该题提问】

50%〜7（»的支气管扩张的患者可有不同程度的咯血。

习题：国人咯血的常见原因

A肺结核

B肺吸虫

C肺梗死

D肺淤血

E肺癌

答案：A

【答疑编号：30010203针对该题提问】

三、临床表现，伴随症状及临床意义

1.临床表现

（1）年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄，40岁以上有长

期大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。

（2）咯血量：日咯血量＜100ml者为小量，100〜500ml为中等量，＞500ml（或一次300〜

500ml)为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，肺癌咯血特点是持

续或间断痰中带血：慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。

习题：何谓大量咯血

A.日咯血量＞100mL

B.日咯血量＞200mL

C.日咯血量＞300mL

D.日咯血量＞400mL

E.日咯血量＞500mL

答案：E

【答疑编号：30010204针对该题提问】

(3)咯血的症状：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管内膜结核和出血性疾病，咯血颜

色鲜红；

铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；

砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎；

粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；

粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心哀竭肺水肿。

(习题1〜4题)

A.咯血颜色鲜红

B.铁锈色血痰

C.砖红色胶冻样粘痰

D.粉红色乳样痰

E.粉红色浆液性泡沫样痰

习题1.肺炎杆菌肺炎(C)

习题2.葡萄球菌肺炎(D)

习题3.出血性疾病(A)

习题4.左心衰竭肺水肿(E)

【答疑编号：30010205针对该题提问】

2.伴随症状：注意询问是否伴有发热、胸痛、咳痰情况和其他部位出血倾向等。

(1)咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；

(2)咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；

(3)咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；部分支气管扩张

症表现反复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张；

(4)痰血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎；

(5)咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等;

(6)咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。

第四节发维

【考纲要求】发缗的概念、发生机制、分类与临床表现、伴随症状及临床意义。

【考点纵览】发绢是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致，发绢三型：中心性、周围

性和混合型发组的特点及常见病因。异常血红蛋白所致发组特点及病因。注意发绢伴随症状对鉴

别诊断的价值。

一、概念，发生机制

1.概念

狭义，是指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈青紫颜色；广义，还包括少数因异常

血红蛋白所致青紫。观察部位：皮肤较薄、色素较少和血流丰富处，如唇、舌、颊部、鼻尖与甲

床。

2.发生机制

无论何种原因导致气体交换障碍，致血红蛋白氧合作用减低或心内及大血管之间存在右一左

分流，使动脉血中还原血红蛋白含量增多，>50g/L（50g/100ml）；或末梢血流缓慢、淤滞，使

氧合血红蛋白被组织过多摄氧，还原血红蛋白增多，均可出现青紫。因此，重度及极重度贫血.（Hb

V60g/L=者），即使重度缺氧，亦难见发期。

轻度贫血中度贫血重度贫■血极重度贫血

Hb(g/L)>9090~6059〜30<30

RBC(X1015/L)4.0〜3.03.0-2.02.0-1.0<1.0

记忆技巧：Hb/30=RBC

习题：血中Hb含量低于多少时，即使重度缺氧，也难发现发绢

A.<50g/L

B.<60g/L

C.<70g/L

D.<80g/L

E.<90g/L

答案：B

【答疑编号：30010301针对该题提问】

习题：血中还原血红蛋白至少达多少时皮肤粘膜出现发绢

A.>70g/L

B.>65g/L

C.>60g/L

D.>55g/L

E.>50g/L

答案：E

【答疑编号：30010302针对该题提问】

二、分类与临床表现

1.血中还原血红蛋白增多

复习正常的组织氧合：心脏、肺内交换、输送动脉、静脉。

（1）中心性发弟：特点是发绢分布于周身皮肤粘膜，皮肤温暧。又可分为两种：

①心性混血性发绢：见于有右一左分流的先心病如法洛四联症，其发绡产生是静脉血未经肺

氧合即经异常通道分流混入体循环动脉血中。

②肺性发绢：见于各种严重呼吸系疾病，如呼吸道（喉、气管、支气管）阻塞、肺实质与间

质疾病（肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化和心源性与非心源性肺瘀血、肺水肿）、胸

膜疾病（大量胸腔积液、气胸、严重胸膜肥厚）及肺血管疾病（如原发性肺动脉高压）等。其发

生机制是肺活量降低，肺泡通气减少、肺通气/血流比例失调与弥散功能障碍，使肺氧合作用不足;

（2）周围性发绢：特点是发绢见于肢体末梢与下垂部位（如肢端、耳垂、鼻尖）、皮温低,

经按摩、加温可消失。又可分两种：

①淤血性发细：（体循环淤血）见于右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变（上腔静脉综

合症、血栓性静脉炎、下肢静脉曲张）等，发生机制是体循环（静脉）淤血、周围血流缓慢，氧

被过多摄取；

②缺血性发绢：动脉供血不足：见于严重休克，或血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发组症、

严重受寒等。原因，前者为心输出量减少，有效循环血容量不足，周围血管收缩、组织血流灌注

不足、缺氧；后者是肢体动脉阻塞或小动脉强烈痉挛收缩所致。

(3)混合性发绢：上述两类发纳并存，见于全心哀竭。

(习题191-194题)

A.肺性发结

B.心性混血发纲

C.淤血性发绢

D.缺血性发纲

E.混合性发绢

习题191.Eisenmenger综合征

习题192.缩窄性心包炎

习题193.休克

习题194.全心哀竭

191.答案：B

192.答案：C

193.答案:D

194.答案:E

【答疑编号：30010303针对该题提问】

2.异常血红蛋白

(1)高铁血红蛋白血症：血红蛋白血症血红蛋白分子中的二价铁被三价取代即失去氧合能力，

当血中高铁蛋白量达30g/L(3.0g/100ml)时，即可发绡,其特点是急骤出现,暂时性,病性严

重，氧疗无效，静脉血深棕色，接触空气不能转为鲜红，而静注亚甲蓝或大量维生素C可使发绢

消退。

发生原因：

①多为药物或化学物质(如伯氨喳啾、次硝酸钝、磺胺类、苯丙碉、硝基苯、苯胺等)中毒,

“肠源性发绢症”即是因大量进食品工业含亚硝酸盐的变质蔬菜所致。

②先天性高铁血红蛋白血症，患者自幼即有发绚，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其

他原因。

(2)硫化血红蛋白血症：很少见，硫化血红蛋白不存在于正常红细胞中。在便秘(因屁中含

有硫化物)或服用硫化物条件下，凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质，均能引致本症.

特点是发缗持续时间长达数月或更长，血液呈蓝褐色，分光镜检查可以确定。

三、伴随症状及临床意义

1.发绢们呼吸困难：见于重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻和大量气胸等。高铁血红蛋白血症

和硫化血红蛋白血症虽有明显发结，但无呼吸困难；

2.发绢伴杵状指(趾)：主要见于发绢型先心病和重症肺化脓症；

3.急速发生的发缉伴意识障碍：见于药物或化学物质中毒休克和急性重症肺部感染。

第五节呼吸频率、深度及节律变化

【考纲要求】呼吸频率变化及临床意义、呼吸深度变化及临床意义、呼吸节律变化及临床意

义。

【考点纵览】注意呼吸频率、深度变化的临床意义。掌握呼吸节律变化的临床意义。

一、呼吸频率变化，呼吸深度变化及临床意义

1.呼吸频率变化及临床意义

正常成人静息状态下，呼吸频率为16〜18次/分，呼吸与脉搏之约为1:4。新生儿呼吸约44

次/分，随着年龄的增长而逐渐减慢。常见的呼吸频率改变有：

(1)呼吸过速：呼吸频率超过24次/分为呼吸过速。可见于发热，疼痛，贫血，甲状腺功能

亢进，心力衰竭等；一般体温升高1℃,呼吸大约增加4次/分。

(2)呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量及颅内压增高等

2.呼吸深度变化及临床意义

(1)呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等，以及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、

胸腔积液和气胸等。

(2)呼吸深快：见于剧烈运动时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换。当情绪激动或

过度紧张时，也可出现呼吸深快，并有过度通气现象，PaCOz降低，引起呼吸性碱中毒。

(3)呼吸深慢(Kussmaul呼吸)：严重代谢性酸中毒时，可出现深而慢的呼吸，此因细胞

外液碳酸氢根不足，pH降低，通过肺脏排出C0?,进行代偿，以调节细胞外液酸碱平衡，见于糖

尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。

二、呼吸节律变化及临床意义

正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。在病理状态下，可出现呼吸节律

改变：

1.潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)

一种由浅慢逐渐变为深快、再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化

的周期性呼吸(象潮起潮落一般，大海涨潮一天两次)。潮式呼吸周期可长达30秒〜2分钟，暂

停期可持续5〜30秒，需要较长时间才可观察到这种周期性呼吸。

2.间停呼吸(Biots呼吸)

表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。

以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统

失常，只有在严重的缺氧和二氧化碳积聚到一定的时候，才能有效刺激呼吸中枢，进入到下一个

呼吸周期。潮式呼吸也可出现在有些老年人深睡时，提示脑动脉硬化、中枢神经供血不足。

临床意义：多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒，如糖尿病

酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后不良，常发生在临终前。

3.抑制性呼吸

指胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制的一种呼吸，患

者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部外伤等。

4.叹息样呼吸

一段正常呼吸节律中插入•次深大呼吸，常伴有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、

精神紧张或抑郁症。

第六节语音震颤［重点］

【考纲要求】语音震颤临床意义。

【考点纵览】语颤增强见于肺组织炎性实变、肺内巨大空洞接近胸壁；减弱或消失见于肺泡

含气过多、气道阻塞、大量胸腔积液或积气、胸膜高度增厚粘连、胸壁水肿或皮下气肿。

一、临床意义

1.概念

语音震颤为被检查者发出语音，声波起源于喉部，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引

起共鸣，可由检查者的手触及，又称触觉震颤。语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通

畅，胸壁传导是否良好。根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。

2.临床意义

（1）正常：语颤强弱取决于气道是否通畅、胸壁传导是否良好。一般肩胛间区及两侧胸骨旁

第1,2肋间隙最强，肺底最弱；正常成人、男性和瘦者较儿童、女性和肥胖者强，前胸上部与右

胸上部较前胸下部与左胸上部为强。

（2）异常

语璇减弱或消失：

①肺泡含气过多：如肺气肿；

②气道阻塞：如阻塞性肺不张；

③大量胸腔积液或积气；

④胸膜高度增厚粘连；

⑤胸壁水肿或皮下气肿。

语颤增强：

①肺组织炎性实变：如肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）实变期、肺梗死：

②肺内巨大空洞接近胸壁，声波在空洞内共鸣，尤其洞周有炎性浸润，增强声波传导，如空

洞性肺结核、肺脓肿。

真题：下列情况可引起语音震颤增强，除了

A.大叶性肺炎

B.肺梗死

C.肺内大空腔

D.大量胸腔积液

E.肺脓肿

答案：D

【答疑编号：30010304针对该题提问】

真题：触诊时语音震璇增强最常见于

A.大叶性肺炎

B.胸壁皮下气肿

C.上腔静脉阻塞综合征

D.支气管肺炎

E.慢性支气管炎

答案：A

【答疑编号：30010305针对该题提问】

触诊时语音震颤增强最常见于（A）

A.大叶性肺炎

B.胸壁皮下气肿

C.上腔静脉阻塞综合征

D.支气管肺炎

E.慢性支气管炎

【答疑编号：30010306针对该题提问】

51.［真题］胸部触诊语音震颤减弱的是

A.肺脓肿

B.肺梗死

C.阻塞性肺气肿

D.空洞型肺结核

E.支气管肺炎

答案：C

【答疑编号：30010307针对该题提问】

试题点评：语音震颤的强弱取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。阻塞性肺气

肿时肺泡内含气量过多，语音震颤减弱或消失。肺脓肿与空洞型肺结核产生肺内空腔，肺梗死与

支气管肺炎有炎症浸润，利于声波传导，语颤增强。

【真题库】女性，22岁。右侧胸痛、低热、盗汗1周来院门诊。查体：T38.0℃,右侧呼吸

运动减弱，语颤减弱，呼吸音减弱。最可能的诊断是

A.右肺癌

B.右肺结核

C.右侧胸腔积液(湿性胸膜炎)

D.右侧大叶性肺炎

E.右侧干性胸膜炎

答案：C

【答疑编号：30010308针对该题提问】

试题点评：呼吸运动减弱、语颤减弱，呼吸音减弱为胸腔积液体征。结合患者年轻，有感染

临床表现，结核中毒症状，有胸膜结核的可能性大。

第七节叩诊音［重点］

想想叩花盆、叩瓷砖、敲鼓

叩花盆以知道是否有水，叩瓷砖以知道是否空。

以肺组织含气量由多到少为序,鼓音一过清音一清音一浊音一实音

【考纲要求】胸部异常叩诊音及其临床意义。

【考点纵览】正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音称为异常叩诊音，掌握

其临床意义。

一、胸部异常叩诊音及其临床意义

正常肺部叩诊音为清音。正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音，称为异常

叩诊音。胸部异常叩疹音及其临床意义：

1.浊音或实音

(1)肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺结核、未液化的肺脓肿、肺梗死、肺不张、肺

水肿、肺硬化等；

(2)肺内不含气的占位病变：如肺肿瘤、肺棘球蝇病等；

(3)胸膜肥厚、胸腔积液等。但直径V3cm且距胸部表面化＞5cm的深部病变，难以叩出浊

音.

2.过清音：见于肺气肿，其机制为肺泡弹性与张力减弱且含气量增多。

3.鼓音

(1)肺内空腔病变，其直径＜3〜4cm且靠近胸壁，如空洞性肺结核、肺囊肿和肺脓肿空洞

形成等；

(2)气胸，若空腔巨大、浅表，且腔壁光滑张力大，则鼓音具金属调，称空瓮音。

4.浊鼓音：为兼有浊音与鼓音特点的混合性叩诊音，见于肺泡壁松弛、肺内含气减少病变，

如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等。

【真题库】正常肺部叩诊音为

A.鼓音

B.过清音

C.浊音

D.清音

E.实音

答案：D

【答疑编号：30010401针对该题提问】

真题：正常肺部叩诊音为

A.鼓音

B.过清音

C.浊音

D.清音

E.实音

答案：D

【答疑编号：30010402针对该题提问】

2006-217患者胸部叩诊浊鼓音见于（C）

C.肺不张（或肺水肿）

D.肺气肿

E.气胸

【答疑编号：30010403针对该题提问】

注：该题不是以前考试试题的原题，但是是以前的试题所涉及到的重点内容

［真题］正常青年人胸部不会出现的叩诊音是

A.清音

B.浊音

C.实音

D.鼓音

E.过清音

答案：E

【答疑编号：30010404针对该题提问】

试题点评：肺张力减弱而含气量增加时，如肺气肿，扣诊呈过清音。正常青年人胸部不会出

现过清音。

协和习题8.以肺组织含气量由多到少为序，叩诊音的排序是

A.鼓音一过清音一清音一浊音一实音

B.鼓音一清音一过清音一浊音一实音

C.过清音一鼓音一清音一浊音一实音

D.过清音一鼓音一清音一实音一浊音

E.鼓音一过清音一清音一实音一浊音

答案：A

【答疑编号：30010405针对该题提问】

第八节呼吸音［重点］

【考纲要求】正常呼吸音及其听诊特点、异常呼吸音及其临床意义。

【考点纵览】正常呼吸音(肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音)的听诊特点。

注意异常肺泡呼吸音的种类及其临床意义。

一、正常呼吸音

(一)肺泡呼吸音

(1)声音特点：呈叹息样或柔和吹风样“fu-fu”声，吸气时声强、调高、时相长。

(2)机制：空气进出细支气管和肺泡时由于肺泡张力、弹性变化和气流振动产生。

(3)差异：正常人肺泡呼吸音强弱与性别、年龄、肺组织弹性、胸壁厚薄及呼吸深浅有关。

男性较女性强，儿童较老人强，矮胖者较瘦长体型者为弱。依听诊部位而论以乳房下部与肩胛下

部最强，腋窝下部次之，肺尖与近肺下缘区域较弱。

(-)支气管呼吸音

(1)声音特点：将舌抬高接近上腭经口呼气时所发生“ha”的音响，声强调高吸(气时相)

短呼(气时相)长，呼(气音)弱，吸呼之间有短暂间隙。

(2)机制：吸、呼时空气在声门、气管或支气管形成湍流而产生的音响，因吸气时声门宽,

进气较快，而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢之故。

(3)分布部位：正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。

习题：正常人背部第1、2胸椎附近可听及的呼吸音是

A.粗糙性呼吸音

B.齿轮状呼吸音

C.支气管呼吸音

D.肺泡呼吸音

E.支气管肺泡呼吸音

答案：C

【答疑编号：30010406针对该题提问】

(三)支气管肺泡呼吸音

(1)声音特点：兼有肺泡呼吸音和支气管呼吸音特点。吸气音与正常肺泡呼吸音相似，但较

响较高；呼气音则与支气管呼吸音相似，但较弱稍低，吸呼时相相同，吸呼之间间隙短暂。

(2)分布部位：正常人胸骨两侧第1,2肋间隙，肩胛间区第3,4胸椎水平及肺尖前后部。

习题：正常人肩胛间区第3、4胸椎水平可听及的呼吸音是

A.支气管肺泡呼吸音

B.支气管呼吸音

C.肺泡呼吸音

D.断续性呼吸音

E.粗糙性呼吸音

答案：A

【答疑编号：30010407针对该题提问】

二、异常呼吸音及其临床意义

1.异常肺泡呼吸音

(1)肺泡呼吸音减弱或消失

①发生机制：出入肺泡空气流量减少，流速减慢及声音传导障碍。

②病因：胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除、胸膜肥厚等；呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈

瘫痪、膈膨出等；气道阻塞，如慢性支气管炎、支气管哮喘；压迫性肺不张，常见于胸腔积液、

气胸，腹部疾病，如大量腹水，腹部巨大肿瘤等。

(2)肺泡呼吸音增强

①发生机制：进入肺泡空气流量增多，流速加快。

②原因：机体需氧量增加，如发热、代谢亢进、运动等；缺氧兴奋呼吸中枢，如贫血；血液

酸度增高，刺激呼吸中枢，呼吸变深长，如酸中毒(如糖尿病酮症、肾衰竭、水杨酸过量)。上

述均为双侧性，一侧胸肺病时，健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。

(3)呼气音延长

原因：①下气道部分阻塞、痉挛或狭窄；

②肺组织弹性减退，致呼气驱动力降低。前者见于支气管炎、支气管哮喘；两种因素共同起

作用，见于慢性阻塞性肺气肿。

(4)断续性呼吸音：又称齿轮状呼吸音。特点：声音断断续续伴短促不规则间歇。肺内局部

炎症或支气管狭窄，致空气不能均匀进入肺泡。鉴别：寒冷、疼痛和精神紧张致断续性肌肉收缩

产生的附加音，与呼吸运动无关。

(5)粗糙性呼吸音：原因为支气管粘膜轻度水肿或炎症致表面不光滑或狭窄，使气液进入不

畅，见于支气管炎或肺炎早期。

2.异常支气管呼吸音

(1)概念：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音。

(2)发生机制与原因

①肺实变，传导增强，使支气管呼吸音通过致密实变部位，传至体表听到。实变范围越大、

越浅，其声音越强。见于肺炎球菌肺炎实变期；

②肺内大空洞，条件是空洞与支气管相通，且周围肺组织又有炎性浸润或实变，声音在空洞

内共鸣，并通过实变组织良好传导。见于肺脓肿空洞形成或空洞性肺结核等；

③压迫性肺不张，中等量以上胸腔积液时，肺组织受压发生压迫性肺不张、实变，致传导增

强，于积液区上方可听到弱而遥远的支气管呼吸音。

3.异常支气管肺泡呼吸音

(1)概念：于正常肺泡呼吸音区域内听到支气管肺泡呼吸音。

(2)发现机制与原因：肺部实变区较小与正常肺组织交错混合存在，或肺变区较深被正常肺

组织覆盖。见于支气管肺炎、肺炎球菌肺初期、胸腔积液上方肺膨胀不全区域。

【真题库】15出现呼吸音增强的疾病是

A.重症肌无力

B.贫血

C.胸膜炎

D.膈肌瘫痪

E.急性弥漫性腹膜炎

答案：B

【答疑编号：30010408针对该题提问】

试题点评：呼吸音增强，是由于呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气增多或进入肺

泡的气流加快。可由于运动后，发热代谢亢进，致贫血及代谢性酸中毒等。

第九节啰音

【考纲要求】湿啰音发生机制、特点、分类、听诊分析要点、干啰音发生机制、听诊特点、

分类及其临床意义。

【考点纵览】啰音分干、湿啰音，均是呼吸音以外的附加音；湿啰音分大、中、小水泡音，

注意其听诊特点及临床意义；干啰音分高调、低调干啰音，注意干啰音分布及临床意义。

一、湿啰音发生机制、特点、分类、听诊分析要点

1.湿啰音发生机制

（1）吸气时气体通过气道内稀薄分泌物（渗出液、漏出液、痰液、血液、粘液和脓液）形成

的水泡破裂声，故名水泡音；

（2）因分泌物粘着而陷闭的小支气管，于吸气时突然开放而重新充气产生的爆裂音。

2.湿啰音特点

断续、短暂、连续多个，部位恒定，性质不变，见于吸气和呼气早期，吸气末明显，咳嗽后

可减轻或消失。

・湿罗音描述错误的是：（E）

A.是吸气时，气体通过肺泡分泌物形成的水泡破裂声。

E.随体位而改变

【答疑编号：30010409针对该题提问】

注：该题不是以前考试试题的原题，但是是以前的试题所涉及到的重点内容

3.分类

（1）按音响强度分响亮性和非响亮性。

①响亮性湿啰音：啰音响亮，机制是因空洞共鸣作用或周围有炎症浸润、实变组织，使传导

增强：见于肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核；如洞内壁光滑，则音响带金属调；

②非响亮性湿啰音：声音较低，机制是由于病变周围有较多正常肺组织，致声音在传导过程

中逐渐减弱。

（2）按气道腔径大小及腔内渗出物多寡分为粗、中、细湿啰音（大、中、小水泡音）和捻发

音。

①粗湿啰音：发生于气管、主支气管与空洞部位，出现于吸气早期：见于支气管扩张症、肺

水肿、肺脓肿或肺结核空洞。昏迷或濒死者因无力咯出气道内分泌物，于气管部位即可听到，甚

至不用听诊器亦可听到，谓之痰鸣

习题：痰鸣音属于

A.响亮性湿啰音

B.非响亮性湿啰音

C.细湿啰音

D.中湿啰音

E.粗湿啰音

答案：E

【答疑编号：30010410针对该题提问】

②中湿啰音：发生地中等大小支气管，多出现于吸气中期。见于支气管炎、支气管肺炎

③细湿啰音：发生于小支气管，出现于吸气后期。见于细支气管炎、肺炎、肺淤血、肺梗死

等；

④捻发音：细致、均匀一致的湿啰音，似在耳边捻发。产生机制是细支气管和肺泡壁因分泌

物粘着陷闭，吸气末期被气流冲开而发生高调、高频细小爆裂音。见于肺炎早期和吸收消散期、

肺淤血、肺泡炎等；久卧床或正常老年人，于其肺底背部亦可闻及，但经数次深呼吸或咳嗽后即

可消失，此为生理性，无任何临床意义。

4.听诊分析要点：除湿啰音大小、响亮程度、数量多少及其动态变化外，应注意湿啰音的分

布。

湿啰音局限，提示该处局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张症等：

湿啰音位于两肺底，多见于心力衰竭肺淤血、支气管肺炎等；

如湿啰音满布两肺，多见于急性肺水肿和严重的支气管肺炎。

真题：双肺满布湿罗音多见于

A.肺结核空洞

B.支气管扩张

C.支气管肺炎

D.肺淤血

E.急性肺水肿

答案：E

【答疑编号：30010411针对该题提问】

52.［真题］双肺满布湿啰音见于

A.支气管哮喘

B.支气管扩张

C.肺结核

D.急性肺水肿

E.支气管肺炎

答案：D

【答疑编号：30010412针对该题提问】

二、干啰音发生机制、听诊特点、分类及其临床意义

1.发生机制

气管、支气管或细支气管狭窄或不完全阻塞，气流吸入或呼出时发生湍流所致。其病理基础

有炎症致粘膜充血水肿