二级医院检查科（部）考核验收原则

二级医院检查科（部）考核验收原则

《验收原则》采用千分制计分法，三级医院检查科考核验收总得分2800分为合格检查科，其中三级甲等医院资

格总分不得低于900分；专科医院参照综合医院对应等级减少100分为限。考核验收时，“质量管理”单项得分

低于原则分值的75%者视为不合格检查科。

三级医院检查科（部）考核验收原则

检查项目及内容检查方法及评分依据分值备注

一、行政管理80

1、布局20

检查科（部）为独立单元，试验室布局合理，建筑装修现场核查。检查科（部）不成独立单元扣10分，布局不合理

符合卫生学规定，基本设施满足业务需要。每室扣2分，试验室无水池或电源不安全每室扣2分：通凤彩光不

符规定每室扣2分。试验室建筑装修不符合卫生学规定每室扣2分，

检查科必须提供各试验室分布平面图。环境物品不整洁每室扣2分。

各试脸室标志醒目。试验室标志不醒目，每室扣1分。15

2、设置

检查科（部〉必设门诊化验室、临床化学室、微生少一室扣L5分：已设式验室未开展工作扣1分。

物室、免疫室、血液室、体液室、细胞室、分子生物学试

独室、血库、微机信息（含图书资料）室及库房。

3、人员查医院人员记录表、检查科（部）人员技术档案、职称证书及35

检查人员不低于本院卫技人员总数的5%°（10）分门诊排班表等布.关资料。

检查科（部）专业技术人员构造：（8分）检行科人员配苴比例年低0.5%扣1分。

主任技师:副主任技师:主管技师：技师=1：3：6:9各级人员构造中，每一比例达不到规定者扣2分。

大专以上学历人数不低「•本科室人数的60%。（10大专以上学历人数比例每低10%扣1.5分。

分）发现一名无学历无职称的非检查专业人员扣2分。科（部）主

初级技术人员必须具有检查中专以上学历。（2分）任技术职称达不到扣2分，门诊化验室无主管技师以上人抗扣3分.

科（部）主任必须由副主任技师以上人员担任。门杳制度及执行中有关措施、原始登记记录等。

诊化验童常年有2名主管技师以上人员在岗。（5分）制度健全并装订成册或装框上墙。每少一制度扣1分，发既有制度10

4、制度未贯彻,一项扣1分.

试验管理制度健全并认真执行。

（十四项必建制度见附件二）

三级医院检查科（部）考核验收原则

检查项目及内容检查方法及评分依据分值备注

二、业务管理480

1、服务临床核查记录。30

每月与临床科室联络一次，征求意见或处理问题；每也临床科室联络每月少一种科室扣1分：向临床科室发送检

年向临仄科室发送新技术、新项目资料不少于2次。（9分）查新技术、新项目资料少一次扣1分。

服务临床，有专人卜病房搜集标本、发送检查汇报单。未下病房搜集标本扣2分，未送汇报单扣2分。住院部标本

住院部标本及汇报单收送必须签收登记。（6分）及汇报单收送未签收登记扣2分。

检查汇报单发出及时，除特检外，一般检行项目发汇随机抽查门诊一般检查项目和住院病历（汇报单）20份,急

报V24小时，急诊项目发汇报V2小时，急诊汇报应有原诊项目汇报中10份或直急诊汇报原始记录木，一份汇报超时扣

始记录各查。（15分）0.5分。

急诊项目：血和尿淀的、押、拙、氯、仍、胆红素、梅、尔

素、碳酸氢盐、心肌梗塞有关项目；脑轩液和胸腹水常规、血常

规和尿常规、大便常规和给血。

※小试验室只为科研服务，不容许开展临床检查项目。※抽查资料中，若发现小试验室开展临床检查项目并发汇报，

（小式验室基本状况调查表见附件六）每一份从总分中倒扣5分。

2、汇报单管理40

检查成果应分专业、分类别登记，项目齐全、书写消每缺一检查专业登记本扣4分：登记不规范扣2分；涂改扣

晰、规范。（18分）2分。

检查汇报单书写规范（见附件三）。（20分）随机抽查本年度住院病历（汇报单）及门诊检查汇报单各20

份，一份书写不规范扣05分.

检查汇报单发出前应做消毒处理。（2分）无消毒设施扣1分，未消毒处理扣1分。

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检查项目及内容检查方法及评分依据分值备注

6、科研教学管理80

课题近三年内独立主持本专业课题或为临床科研服核查提供课题研究的原始资料。近三年内无课题无分。20

务，及与临床科室合作课题完毕状况。课题鉴定：省内先进、国内先进、国内领先（首创）、国际先

进、国际领先（首创）水平分别是1、2、3、4、5分。

成果获奖：市（厅局）一、二、三等奖，分别得3、2、1、

分；省（部）一、二、三等奖分别是6、5、4分；国家一、二、

三等奖分别得9、8、7分：国际奖得10分。一项成果多级获奖，

以最高的一级计分，不反且计分。

课题前5位研究者，以排位前者得分为准，其得分系数诊次

为100%、80%,60%、4（1%,20%,不反圮计分。

论文近三年刊登论文状况。有发明专利者每项得2分。

查所提供期刊原件。20

关键期刊论著每篇得2分，短篇得1分；一般期间论著得1

分,短篇得0.5分，会议交流得0.5分。

有专著每本得2要。

教学近三年承担大专院校学生实习（每人次23个合作论文前三位作者，以排位前者得分为准，其得分系数依

月）和接受下级医院检直专业人员进修学习。次100%、70%、40%,不反史计分。

核查资料。接受本科实习生得3分，大中专实习生名得410

继续教育近三年内检查科（部）应选送2人次到上分：接受进修生26名得3分，无不得分。

核台近三年维续档案和有关培训学习原始资料，进修学习每30

级医院进修学习（23个月/人次）（6分）：参与各类学历教

人次3分।参与学历孜育每人次1.5分，参与省及省以上培训班

育《函云、业大、职大等）和各级新技术新项H培训学习

学习每人次1分，市级05分；科内讲座并测试每测试每组织一

班（20分）：科内每年组织8次继续教育讲座和测试（4分）。

次0.5分。

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检查项目及内容检查方法及评分依据分值备注

三、腹最管理

1、定量测定

室内质控：

未做室内质控每项扣4分，无室内质控原始数据记录每项扣

下列项目必须开展室内质控，抽查当年资料：查Hb、

3分，无质控图每项扣3分：制图措施错误每项扣2分，原始数

RBC、WBC、PLT、HBsAg、HBsAb、HBcAg、抗HCV,

据记录与质控图不符每处扣1分，失控后无处理汇报每项扣2分。

IgG、C3、K、Na、Cl、Ca、Glu、Urea、UA、Cr、TP、

Alb、ALT、AST、TC、TG、TBikALP、CK、LDH、AMS、

HDL-C等质控图和原始记录的完整性，可信性和失控后

处理措施.失控及其分析处理应有书而汇报.

室间质评：

参与省临床检查中心组织的室间质评活动。

查：考核前四个季度临床血液学、化学和免疫学检查

应参与而未参与不得分；部参与每缺•专业扣40分。

的省空间质评成绩回报表。

临床血液学检查；每•季度成绩285分得10分，V85分得

9分，W70分得7分，W60分得5分。

临床化学检查：每一季度成绩W80分得10分，W120分得

9分，W150分得7分，W150得5分。

临床免疫学检查：每一季度成绩优得10分.良9分.中7

分、差5分。

三级医院检查科（部）考核验收原则

检查项目及内容检查方法及评分依据分值备注

2、定性测定（限临床微牛.物学检查专业）70

室内质控：30

细菌培养箱温度观测记录每周25次。多种记录每缺一项扣1分，记录不全扣0.5分。

培养基制备（含成品）应有配制成分及无菌试验记录和

已知菌鉴定记录；

革兰氏染液和诊断血清每月。应有已知菌检测记录。

自配细菌生物反应管每批应有已知菌检测记录。

触陋、氧化解试剂每周配一次，井有阴阳性对照。

药地试验所使用的纸片均应做质控并每周绘制质控无药敏质控图扣10分，每缺一种扣1分、

图（215种）。

金黄葡萄球菌（25923）、大肠埃希氏菌（25922）、铜必备原则菌株，缺一株扣2分，无转种记录扣1分。

绿假单胞菌（27853）三种原则曲株（ATCC）必备：3〜6分离菌株每缺一种扣0.5分。

个月转种鉴定一次.自身分离鉴定已知菌的保留210种。

室间质评：40

查评审前四个季度省空间质评成绩回报表。每季成绩优秀得10分，良、中得9分，及格得7分，不及

格得5分。应参与而未参与不得分。

三级医院检查科（部）考核验收原则

检查项目及内容检查方法及评分依据分值备注

3、现场考核以CLIA’88能力对检查分析质量规定为根据（见附件五），105

评价检查成果准省性评价临床血液学检杳（2项）、临床公学检查（20项）、临床免疫30

对已参与省室间质评的项目进行现场操作考核.学检查（6项）现场考核成绩，检查细菌染色法和生化反应（2

医院必须提供检查科参与省空间质评状况分析汇报。项）效果，一项不合格扣2.5分。

ELISA法不采用假标仪判读成果扣10分。

“三基”考核

题库中抽五签进行“三基”考核，一签不合格扣6分。

4、质控物10

由医院提供试剂和质控物支出账目备查。每低1%扣2分。

每年度科内使用质控物消耗额占该年度试剂消耗总

额的5%。

母缺一种质控物从总分中倒扣5分，使用过期质控物•种扣

2分，质控物保留不妥一种扣1分。

5、仪器校准查考核当年计依管理部门检查合格证，强检仪器无证，母件10

国家规定的强检仪器要有计量管理部门检查合格证。扣2.5分。

刻度吸管，加样器等按类型或批号每季度抽样自行校查本富自校项目、措施、数据成果、校正者签名等记录。无

正一次。记录扣5分。每缺一项（次）扣0.5分。

6、法定计量单位的使用查看检杳汇报单和试剂瓶（盒）标签，计量单位一处不对的扣0.55

分。

三级医院检查科（部）考核验收原则附件

附件•：试验室检查仪器装备

一、临床血液、体液检查设备：一般光学显微镜210台，自动血液分析仪（3分类以上的）23台（其中5分类I台），尿液分析仪（8项或

10项）22台，血小板粘附仪，血小板汇集仪，血液流变学测定仪，凝血仪。

二、临床化学检查设备：电子天平或分析天平（1/万〉，离子选择电极分析仪，自动生化分析仪23台，血气分析仪，电泳仪，当密度扫描仪，

低温冰箱（-30-0,药物浓度监测有关仪器，紫外分光光度计，原子吸引分光光度计。

三、临床免疫检查设备：自动（扫描）醐标仪，荧光显:微饯（可在多功能显微镜配制），免疫分析仪。

四、临床微生物检查设备：暗视野显微镜，电热恒温培养箱（35-C,42匕等22台，厌氧培养箱（罐），浓细菌自动培养仪及鉴定仪。

五、临床分子牛.物学设备：基因体外扩增仪，紫外透肘分析仪，低温高速离心机。

六、细胞室设备：多功能显微镜及显微摄影（或摄像）部件，（全科共用）

七、血库冰箱2台。

附件二：试验室必建管理制度

试验室工作制度岗位责任制度考勤制度专业技术人员培训考核制度科研管理制度仪器使用保养制度试剂管理制度

检查标本收留登谱制度检查成果汇报制度质量控制管理制度奖惩制度消毒隔熟制度安全制度

附件三、检查汇报单书写规范

一、书写项目。姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号/门诊号、临床诊断、检套项目，检查成果、申请日期、标本收用时间、汇报时间等。

规定项目齐全，书写清晰。

二、医生、检查者、审核者签全名。实习生不能单独发汇报，必须有指导老师冠签。

三、汇报单中必须使使用方法定计成单位。

附件四：开展检查项目的必备条件

1、有对应设备和器材

2、有对应试剂和原则品

3、本科独立完毕5例（微生物项目应检出病原体）

附件五：CILA'88能力比对检查分析质量规定

分析物或试除可接受范围分析物或试验可备受范围

谷丙转氮醐靶值士20%钾靶值±0.5mmc】/L

白蛋白靶值士10%钠靶值±4mmol/L

碱性璘酸酶靶值士30%总蛋白靶值士10%

淀粉的靶值士30%甘油三酯靶值士25%

谷草转筑陶靶值士20%尿素靶值±0.7lmmol/L,尿素或±9%

胆红素靶值±6.84mmol/L(0.4mg/dL)Wc±20%尿酸（取大者）

（取大者）血液学靶值士17%

钙总靶值±0.250mmol/L（1.Omg/dL）红细胞计数

氟靶值±5%血红蛋白