二甲评审检验科自评

二甲评审检验科自评汇总

评审标准评价要点

达到

临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床试验室管理方法》，服务项目满足临床诊疗须要，能未达到

项

供应24小时急诊检验服务。项

[C]

1.依据《医疗机构临床试验室管理方法》的要求，全院临床试验室集中设置，统•管理，资

.1源共享。

2.开展检验项目满足临床次要。

临床检验项目满足

3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。

1.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。

临床须要。5.对本院临床诊疗临时须要，而不能供应的特别检验项目，可托付其他三级甲等医院供应服

务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的托付服务协议，必需有室内及空间质量限制

备注：及结果回报时限等保证条款。

【B】符合"C",并

责任部门一门办1每年/加临床标室需求,经论证后刚好推出新项目.

2.微生物检验项目对院内感染限制及合理用药供应充分支持。

目前达标等级：

[A]符合“B”,并

目前存在问题1.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药状况。

2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性看法，持续改进，确保检验项目满足临床需

求。

[C]

.21.能供应24小时急诊捡险服务。

2.急诊项目设珞充分征求临床科室看法，使检验项目既能满足紧急状况下诊断治疗的需求，

能供应24小时急诊又不过度奢侈急诊资源。

3.明确急诊检验报告时间，临检项目W30分钟出报告，生化、免疫项目W2小时出报告。

[B]符合，并

检验服务。1.检验就'目满足后急状况下诊疗需求，开展必施的常规检报

2.急诊检验项目在规定时间内报告.

备注：

责任部门一门办

[A]符合“B”，并

目前达标等级：1.开展心肌标记物、凝血和感染等指标的测定。

2.临床各科对开展急诊检骑服务满足度高。

目前存在问题

[C]

.3

1.检验项R符合卫生行政的门准入范围。

检验项目、设备、2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。

3.检验收费经过物价部门核准。

试剂管理符合现行4.能开展分子诊断项目，弃具有肯定的针对突发传染病等公共卫生事务的应急检测实力和技

术储备。

,相关人员知晓履职要求。

法律法规及卫生行5

[B]符合“C”，并

政部门标准的要1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题刚好改进。

2.进行恰当的方法学验证以保证精确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定

求.等各项技术参数均能符合拈床运用需求。

备注：

rA1戊4“R”

贡任部门一门办1.仪器、飞剂三疗均在有效期内。

目前达标等级：2.项目收费规范，无违规收费。

目前存在问题

临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床试验室管理方法》，服务项目满足临床诊疗须要，能

供应24小时急诊检验服务。

[C]

1.有新项目审批及实施流程。

.4

2.新项目开展应至少包括以下几个步骤：

有新项目审批及实（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。

（2）征求相关临床科室专家看法。

施流程。（3）评估新项目开展的意义。

（1）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。

备注：（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。

（6）核定该项目的收费状，兄或在卫生及物价行政部门备案状况。

责任部门一门办

[B]符合“C”，并

目前达标等级：1.有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的看法，改进项目管理。

2.有职能部门监管记录。

目前存在问题

[A]符合“B”，并

新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量供应支持。

有试验室平安程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

（C]

.11.检验科主任为试验室平安责任人。

2.有试验室平安管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的平

有试验室平安管理

安准则。

制度和流程。3.保存完整的平安记录。

4.开展平安制度及流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

备注：[B]符合“C”,并

1.各试验室设置平安员，负责各个场所的平安。

责任部门一门办2.保存完整的各项平安相关活动记录。

目前达标等级：[A]符合“B”,并

严格执行平安规程，定期进行平安检查，定期探讨平安管理，保障试验室平安，各项记录完

目前存在问题整。

.2[C]

1.试脸室生物平安分区合理，有明确的试脸室生物平安等级标记。

试验室进行生物平2.合理设计工作流程以遽升交叉污染。

[B]符合“C",并

安分区并合理支配

有职能部门监督检杳。

工作流程以避开交

叉污染。

备注：[A]符合“B”，并

开展1.无违规状况。

责任部门一门办2.若设置有结核检测试验室，则应至少达到P2试验室标准。（可选）

目前达标等级：

目前存在问题

有试验室平安程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

[C]

.3

1.依据工作人员的不同工作性质，依据行业规范进行充分的个人防护。

2.配备洗眼器、冲淋装搭及其他急救设施及耗材，并保证以上设旅可正常工作。

试验室配置充分的

3.设立适当的警示标识，对生物平安、防火防爆平安、化学平安等做出充分警示。

4.如开展放射免疫分析和其他运用放射性同位素的检测，保证运用放射性同位素时患者和工

平安防护设施。作人员的平安性。（可选）

5•时相关人员进行培训。

备注：

[B]符合“C",并

1.依据试验等级设置个人防护，能执行。

责任部门一门办

2.试验室出口处设有专用手部消声设备。

3.各种设施定期维护，保障iE常。

目前达标等级：

【】符合并

试A验室,金"防B护",©位，有试验室工作人员健康档案管理。

目前存在问题

【口

.4有消防平安保

1.建立易燃、易爆物品的储存运用制度。

2.设置特地的贮存完、贮存柜。

障。

3.指定特地人员负责试验室的消防平安。

4.定期检查灭火器的有效期。

备注：

5.保持平安通道畅通。

[B]符合“C”，并

责任部门一保卫科1.定期漏各种品器，电路是否存在平安隐患。

2.对消防平安检杳发觉的问题，刚好整改。

目前达标等级：

[A]符合"B",并

有关人熟取消加平安学问及基本技能，进行消防演习并持续改进。

目前存在问题

[（]

.51.制订各种传染病职业暴露后应急预案。

2.相关人员知晓职业暴露的应急措施及处置流程。

符合并

试验室制订各种传[B]“C”,

对试验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。

染病职业暴露后的

应急措施.并具体

记录处理过程。

符合，并

备注：[A]“B”

有职业暴露处置登记及随访记录，有依据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理.0

责任部门一院感

目前达标等级：

目前存在问题

.6[C]

1.制订针对不同状况的消毒措施并实施。

定期监控各种消毒用品的有效性。

试验室制定针对不2.

3.有标本溢酒处理流程。

4.相关人员驾驭消毒方法及消毒用品的运用。

同状况的消毒措

[B]符合，并

1.保留磊•消毒4录,记录完整。

施，并保留各种消

2.定期对消毒用品的有效性进行监测。

.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。

毒记录。定期监控3

各种消毒用品的有[A]符合“B”，并

依据监测结果分析，持续改进消毒管理。

效性。

备注：

责任部门一院感

目前达标等级：

目前存在问题

有试验室平安程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

[C]

.7依据相关法律法规要求制定试验室废弃物、废水的处理流程并落实。

[B]符合“C”，并

试验室废弃物、废1布.•明瑞内贲任1定期检杳整改，以保证对人员及环境的危宙降至最低。

2.职能部门有监管记录，有改进措施。

水的处钻符合要

求.

备注：

[A]符合,并

试蓝空废弃物、诲水处理登记资料完整，处理规范，无污染事务发生。

责任部门一院感

目前达标等级：

目前存在问题

.8[C]

1.建立微生物菌种、毒株的管理规定及流程。

试验室应建立微生2.微牛•物试验室有专人负责菌（毒）种管理。

物菌种、毒株的管【B】符合"C"，并

1.样品诚友、取属有相应的过程记录。

理规定，并支配专

2.有相应的应急预案。

人进行监督。3.职能部门有监管记录，有改进措施。

（可选，县医院必

选）

备注：

[A]符合“B”,并

责任部门一门办试验室施fe物菌轴、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事务发生。

目前达标等级：

目前存在问题

.9[C]

1.建立化学危急品的管理制度。

2.建立化学危急品清单和平安数据表。

试验室建立化学危3.指定特地的储存地点.专人管理.对运用状况做具体记录.

4.有化学危急品溢出及暴露的应急预案。

急品的管理制度。5.相关人员对制度和预案的知晓率295%。

[B]符合“C",并

备注：有职能部门监管的记录。

责任部门一门办

【A】符合“B”,并

目前达标等级：针对监管状况，持续改进危急品管理匚作。

目前存在问题

由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量限制活动，说明检查结果。

[C]

.11.医院明确规定临床检验工作人员的资质及实力要求。

2.大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。

有明确的临床检验3.医院若设置有“分子生物学试验室、初筛试验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行

政管理部门核发的上询证方可独立工作。（可选）

专业技术人员资质[B]符合“C”，并

1.生化器80%前员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。

要求。2.医院若设置有“分子生物学试验室、初筛试验室等”，则26俄员工持证上岗。（可选）

备注：

责任部门一门办

[A]符合“B”,并

科室负责人具备检验专业用高及以上技术职称。

目前达标等级：

目前存在问题

~TcY~

.21.不同试验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当

授权。

不同试验型组织有2.选择并授权具有相关资质、阅历丰富及较高技术水平和业务实力的人员负责检脸全程质量

限制工作及结果说明工作。

针对性的上岗、轮[B]符合“C”，并

1.对授权工作实行动态管坦。

.有职能部门监督检查，评价培训效果。

岗、定期培训及考2

核，对通过考核的

[A]符合“B",并

人员予以适当授培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。

权。

备注：

责任部门一门办

目前达标等级：

目前存在问题

检验报告刚好、精确、规范，严格审核制度。

（C]

.1试验室应采纳量值溯源，校准验证，实力验证或室间质评，试验室间的比对等方式充分保证

每一项检验结果的精确性。

保证每一项检验结[B]符合“C”，并

开展室国贞控及餐间质评，保障检验质量。

果的精确性。

备注：

[4]符合“B”，并

责任部门一门办室内质敢室间蕨评结果达到质量限制R标。

目前达标等级：

目前存在问题

[C]

.21.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。

2.指定阅历丰富，技术水平和业务实力较高的人员负责检验报告的审核。

严格执行检验报告【B】符合"C",并

1.审核识别办析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。

双签字制度。2.对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记泉。

3.制定复检制度并保留相关的复检记录。

备注：

责任部门一门办

[A]符合“B".并

有依据审核结果进行整改的措施，持续改进检险报告质量。

目前达标等级：

目前存在问题

.3[C]

1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限()O

检验结果的报告时2.定期评估检脸结果的报告时间。

3.明确规定“特别项目”清单。特别项目的检测，原则上不应超过2周时间：供应预约检测。

间能够满足临床诊

[B]符合“C”，并

疗的需求。1.临检常规项目W30分钟出报告。

2.生化、免疫常规项目W1个工作日出报告。

3.微生物常规项目W4个工作日。

备注：4.时限符合率290%。

责任部门一门办

【】符合并

目前达标等级：为A存在描可"题B持"④,改进有成效。

目前存在问题

[C]

.41.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。

2.报告单供应中文或中英文比照的检测项H名称。

3.检验报告采纳国际单位或权威学术机构举荐单位，并供应参考范用.

检验报告格式规人检验报告单包含充分的患者信息，标木类型、样木采集时间、结果报告时间。

5.有双签字。

（3]符合“c",并

范、统一。L科室有特地人拓定期自查、反馈、整改。

2.有职能部门监督检查、反馈，落实整改措施。

备注：

责任部门一门办

[A]符合“B”，并

目前达标等级：检验报告合格率195虬

目前存在问题

[C]

.51.试验室及临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），刚好接受临

床询问。

试验室及临床建立2.试监室通过有效的途径[如参及临床查房、现场宣讲、供应网络资料等）宣扬新项目的用

途，解答临床对结果的疑问。

有效的沟通方式。[B]符合“C”,并

定期对询问状况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。

备注：

责任部门一门办

[A]符合"B”，并

建立检验及临床的科间协调会议制度，每年1〜2次，共同改进检验工作质量和服务质量。

目前达标等级：

目前存在问题

有试剂及校准品管理规定，保证检验结果精确合法。

[C]

.11.布•试剂及校准品管理的相关制度。

2.专人管理，有明确的岗位职责。

有管理试剂及校准[B]符合“C”，并

1.试剂及校准全部符合法故规定的标准。

品制度，索证检验2.医院统一选购，途径合法。

3.有运用登记制度。

结果精确合法。

备注：

[A]符合“B”，并

责任部门一门办

1.试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。

无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的精确性的状况发生。

目前达标等级：2.

目前存在问题

科主任及具备资质的人员组成质量及平安管理小组，能够用质量及平安管理核心制度、岗位职责及质量平安指

标，落实全面质量管理及改进制度，开展室内质控、参与室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量限制。

[C]

.11.由科主任及具备资质的质量限制人员组成质量及平安管理小组，组成人员结构合理，可覆

盖各试验室，有明确的职责。

由科主任及具备资

2.有质量及平安管理工作支配并组织实施。

质的质量限制人员3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。

I.有贷量及平安监控指标，并定期进行量化评估。

组成质量及平安管5.相关人员知晓本岗位的履职要求。

[B]符合“C”，并

理小组，制定质量质量体系完整，质量及平安监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。

及平安管理支配和[A]符合“B”,并

有质量及平安管理完整资料，体现持续改进成效。

质量限制指标，开

展质量管理工作。

备注：

责任部门一质控

科、门办

目前达标等级：

目前存在问题

.2[(]

1.试验室及护理部、医院感染限制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人

有完整的标本采集员可以便利获得。

2.试验室有明确的标木接收、拒收标准及流程，保留标本接收和拒收的记录。

运输指南.交接规3.对标本能全程跟踪，检验结果回报时间明确可查。

4.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。

范，检验回报时间

5.对临床相关人员进行定期培训。

限制等相关制度。[B]符合“C”，并

1.试验室及护理部、医院感染管理部门有监管流程及记录。

备注：2.依据监管状况，针对存在问题落实整改措施。

贡任部门一门办(A)符合“B”,并

1.标本采集、运输规范，标本合格率295圾

目前达标等级：2.标本交接记录完整，标本保存符合规范。

目前存在问题

科主任及具备资质的人员组成质量及平安管理小组，能够用质量及平安管理核心制度、岗位职责及质量平安指

标，落实全面质量管理及改进制度，开展室内质控、参与室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量限制。

[C]

.31.室内质控覆盖试验室全剖检测项目及不同标本类型。

2.保证每检测批次至少有1次室内侦控结果。

常规开展室内质

3.制定试验室室内质控规则。

控。4.空内质控报告有负责人签字。

备注：5.室内质控重点项目：

（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量限制流程。

责任部门一质控

（2）血涂片评价和分类计数的质量限制流程。

科、门办（3）细菌、分枝杆施和真菌检测的质量限制流程。

（4）尿液分析和临床显微说检杳的质量限制流程。

目前达标等级：

（5）采纳质量限制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。

目前存在问题（6）病毒鉴定的试验室须保留相关记录。

（7）对未知标本进行血消学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。

[B]符合"C"，并

1.定期评估室内质控各项参数及失控率。

2布.•效处理失控，应具体分析失控缘由，处理方法及评估临床影响，提出预防措施.

[A]符合“B”，并

1.室内质控文件齐全，记录完整.

2.依据失控缘由分析，持续改进检验质量。

.4[C]

1.参与木区域空间质星评价或实力验证活动。

参与室间质评或实