母婴保健技术服务执业许可校验申请书

母婴保健技术服务执业许可校验申请书（官方标准模板，可直接打印填写）封面信息项目填写内容申请单位（加盖单位公章）法定代表人（加盖人名章/签字）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号（由审批机关填写）表1医疗保健机构简况项目内容机构名称评审批准等级级等所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资/合作（5）其他隶属关系（1）中央属（2）省/自治区/直辖市属（3）直辖市区/省辖市/地区（盟）属（4）省辖市区/地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员机构地址联系电话传真邮政编码法定代表人姓名：性别：出生年月：专业：职务：职称：最高学历：主要负责人姓名：性别：出生年月：专业：职务：职称：最高学历：服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表2人员情况科室/类别职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：妇女保健科主任医师：副主任医师：主治医师：医师：医士：儿童保健科主任医师：副主任医师：主治医师：医师：医士：婚检专科女：男：其中主任医师：副主任医师：主治医师：医师：医士：助产士：妇产科主任医师：副主任医师：主治医师：医师：医士：助产士：儿科主任医师：副主任医师：主治医师：医师：医士：遗传科室主任医师：副主任医师：主治医师：医师：医士：检验科主任检验师：副主任检验师：主管检验师：检验师：检验员：医技科室主任技师：副主任技师：主管技师：技师：技术员：护理专业主任护师：副主任护师：主管护师：护师：护士：护理员：其他技术人员人数：备注注：除检验、护理、医技科室外，仅填写取得《母婴保健技术考核合格证书》人员表3母婴保健技术服务仪器设备情况设备类别设备名称数量婚前医学检查设备1.妇科检查台<br>2.男/女婚检常规器械<br>3.听诊器、血压体重计<br>4.化验和X光机辅助设备<br>5.其他产前诊断/遗传病诊断设备1.B型超声诊断仪<br>2.普通双目/三筒研究显微镜<br>3.隔水式培养箱、恒温干燥箱<br>4.普通电冰箱、普通离心机<br>5.自动纯水蒸馏器、负压吸引<br>6.超净工作台<br>7.大容量普通/台式高速离心机<br>8.低温电冰箱、恒温水浴箱<br>9.低压/高压电泳仪<br>10.恒温水浴摇床、恒温震荡器<br>11.普通天平、分析天平<br>12.PCR热循环仪、液体混合器<br>13.磁力加热搅拌器、酚蒸馏器<br>14.三用紫外线分析仪<br>15.紫外分光/荧光分光光度计<br>16.酶标仪、同位素检测仪<br>17.其他终止妊娠/结扎手术设备1.手术床、器械台、柜<br>2.负压吸引器、冲洗设备<br>3.照明灯、紫外线消毒灯<br>4.常用消毒药品或制剂<br>5.必备抢救设施及物品<br>6.手术包<br>7.供备/配血/输血设备<br>8.供氧/抢救监护设备<br>9.消毒设施（高压灭菌锅）<br>10.有关检验等辅助设施<br>11.转送危重病人设备表4审查意见审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日主任核批签字：年月日表5核发证件及归档情况批准文号核准日期年月日领证人签字领证日期：年月日发证人签字发证日期：年月日证件/资料归档情况档案管理人员签字：年月日登记公告刊登情况记录签字：年月日备注📋配套材料清单（建议同步准备）核心证件：《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件；《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件。人员材料：母婴保健技术服务人员花名册；相关人员《医师资格证书》《医师执业证书》《母婴保健技术考核合格证书》《护士执业证书》、职称证书、最高学历证书复印件。工作报告：校验期内年度工作报告（含管理、质量控制、服务情况、防范性别鉴定、出生医学证明管理等内容）。场所与制度：诊疗用房建筑平面图；母婴保健技术相关管理制度目录。其他：材料真实有效保证书；委托办理的需提供委托书及代理人身份证明。⚠️填写与办理要点填写规范：内容真实准确，字迹清晰，A4纸打印，一式两份（以当地要求为准）。提交