肩周炎治疗进展2024

肩周炎治疗进展2024

由于老年致肩关节退行性变、外伤与劳损的因素，引起肩关节周围软组织

的无菌性炎症，产生的与肩关节的疼痛与功能障碍为主要症状的一种临床

表现,称为肩关节周围炎(scapilohumeralperiarthritisshoulder),简

称肩周炎。本病引起肩部疼痛的绞痛性原因之一都发生在50岁左右的人，

故又称为五十肩，也称为冻结肩(froznshoulder,FS\女性多发,有自

愈倾向。是最常见的、也是最具挑战性的临床疾病之一患病率为2%~5%。

随着人们生活方式的改变，FS的发病率也在增加。给人们带来了不便，甚

至严重影响生活与工作。本文简要综述了FS的病因、发病机制，并综述

了目前国内外各种FS的治疗方法，以供大家参考。

肩周炎的病因

该病的发病原因与肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少等

因素有关，近年来也认为老年颈椎退行性变及高血压、动脉硬化、自主神

经功能失调所造成的肩部软组织的神经营养障碍可能是一个较为重要的

致病因素。

另外肩关节解剖结构也有其易受损伤的特点。肩关节为全身活动范围最大

的关节，其关节由肱骨头及肩胛骨的关节盂构成，是一个典型的球窝关节,

但球与窝的比例不对称肱骨头成球形较关节盂大3倍所以只有1/3~1/4

的关节面接触，由于关节面接触面积小，而肩关节活动度又很大，使关节

的稳定性降低。而关节的韧带相对较薄弱，肩关节的关节囊薄而松弛，并

与许多肌腱的纤维密切相连，其外侧为肩峰，前方是喙突、喙肩韧带和喙

肱韧带形如顶盖罩在关节之上。在肩缝和三角肌下面有一滑摩囊，称肩峰

下或三角肌下滑囊。此滑囊有助于肱骨头在肩峰下滑动，可使肩关节外展

超过90。角，但是过多的外展与上举活动，可使滑囊因摩擦过频而发生劳

损。肩关节的肌肉分为内外两层，其外层为三角肌，内层为冈上肌、冈下

肌、肩胛下肌和小圆肌及其联合腱，并构成关节囊。内层及像肩部的袖子

一样裹肩部，称为肩袖，对肩部的功能和稳定起着重要作用。构成肩关节

的肌肉还有肱二头肌长头，在其穿行于，结节间沟的骨一纤维隧道时，也

易形成劳损，产生无菌性炎症。肱二头肌短头为关节外结构，附着于喙突，

也易过劳损而受损。

肩周任何软组织的炎症均可波及关节囊，早期变化是纤维性关节囊收缩变

小，晚期除关节囊的严重收缩外，其他软组织也呈普遍的胶原纤维退行性

变、纤维化、钙化、滑膜增厚、软组织失去弹性、短缩与硬化及撕裂、粘

连，引起肩周疼痛、功能障碍及废用性肌萎缩。

肩周炎的临床表现与病程、发病机制

老年人、女性多发，多数人为单侧发病，起病缓慢，不一定或回忆不起来

是否有外伤史，部分患者有肩部受凉史。

一、临床表现

1.症状

(1)疼痛逐渐发生并加重的肩周疼痛，其特点是活动加重、夜间加重、影

响睡眠、可半夜疼醒。疼痛可向颈、背及上臂放散，但多数不超过肘关节,

疼痛呈持续性钝痛,平时患者常呈自卫姿态以保护患肢。

(2)功能障碍患侧肩关节活动度逐渐减小，自觉肩部僵硬，以至于梳头、

穿衣、脱衣或系腰带等日常活动均感觉困难。

2.体征

(1)患肩外展、外旋及手臂上举明显受限并使疼痛加重，病史长者可因神经

营养障碍及废用导致三角肌萎缩。

(2)肩关节周围压痛点较多，主要是肌腱与骨组织的附着点及滑囊、肌腱等

处，如喙突、结节间沟、肩峰下、三角肌止点、冈下肌群及其联合腱。

二、病程与病机

FS的自然病程和发病机制仍不清楚。根据已知的理论，FS病程可分为3

注射可迅速缓解疼痛。在冻结期（4~12个月），疼痛逐渐消退，但以受限

活动为主，在这一阶段，治疗的重点应该是增加活动度，如松解术。在解

冻期（12〜42个月），活动度和疼痛呈渐进性改善。

1.口服药物治疗

在起病期，治疗目的主要是缓解疼痛。尽管传统上给患者服用非苗体类抗

炎药（NSAIDs），但NSAIDs对FS的自然病程没有影响，并没有随机对

照试验证实NSAIDs在FS中的有效性。口服皮质类固醇也用于FS的治疗,

Canbulat等的研究指出，33例FS患者口服糖皮质激素（甲基泼尼松龙）

改善了临床症状。在另一项研究中，特发性FS患者接受口服皮质类固醇

治疗方案（20例）或关节内注射皮质类固醇（20例）,接受口药物服治疗

的患者中，在4周的随访中发现其疼痛和功能性转归有显著改善，然而关

节内注射治疗的患者在肩关节评分、活动范围（rangeofmotion,ROM）

和患者满意度方面表现出更好的结果。另有报道称口服泼尼松龙治疗FS

的随机双盲结果，安慰剂对照研究，发现研究组在3周时有显著改善。如

先前的研究所述，口服类固醇治疗似乎在缓解疼痛和功能方面提供早期益

处，然而长期益处尚未确定。降钙素是一种由甲状腺滤泡旁细胞分泌的多

肽激素，虽然作用机制还不完全清楚，但其在治疗类风湿关节炎、局部疼

痛中起着重要作用，可以减少全身炎症反应，刺激内啡肽的释放，但还需

要进一步的研究来评估降钙素是否对治疗FS具有积极作用。

2.物理功能锻炼疗法

物理疗法被广泛应用于许多肩关节疾病的初期治疗，包括FSO理疗应包括

能够恢复肩部运动的功能锻炼，目标是恢复和保持运动功能。接受运动疗

法的患者应开始主动辅助的ROM运动计划，以及温和的被动伸展运动，

包括前举、内外旋和内收，每天进行五到六次，每次5-10min。多次治

疗是很重要的，因为在两次治疗之间，肩膀会再次僵硬。据报道，理疗与

其他保守治疗相比，具有良好效果。有研究指出，理疗干预能显著改善焦

虑，而焦虑与症状密切相关。Robinson等观察显示在75名患者中,90%

接受了特定的四向肩伸展运动治疗，在平均22个月的随访中取得了令人

满意的结果。Sun等对随机对照试验进行了系统回顾和荟萃分析,以评估

类固醇注射和理疗的效果。结论是，两种干预措施有相似的效果。

3.冲击波疗法

冲击波是一种特殊形式的声波,具有很高的能量和很短暂的作用时间。冲

击波的主要特点就是穿透力比较强，能够穿透人体正常的组织，到深部的

骨骼、肌肉这些病变部位来发挥作用。主要作用机理就是通过冲击波携带

的高能量,对人体的骨骼、肌肉病变部位，产生生物学的效应,通过这些

生物学的效应来治疗疾病。冲击波的主要生物学效应是通过调节微循环，

改善微循环的效应，能够刺激新生血管的再生而产生镇痛效应，另外能重

启人体的修复功能，使损伤的部位加速愈合。近年来冲击波疗法发展迅速,

并在疼痛治疗上取得良好效果。刘娜等观察了体外冲击波联合艾灸治疗冻

结期肩周炎的临床效果，总有效率达到了91.1%o马鑫等探究了体外冲击

波治疗肩周炎的临秘果，总有效率达到了90.3%。另外与中医药疗法相

结合疗效会更加显著。阳绪银等在中医经络辨证下进行了放散式体外冲击

波治疗肩周炎的临床观察，取得了总有效率93.3%的良好结果。陈青微等

采用中医温经通络方联合体外冲击波治疗肩周炎（血虚寒凝证）的临床疗

效观察，结果是总有效率也达到了94.5%。另外联合现代多种治疗方法一

样取得了良好的疗效。徐晖等观察了脉冲射频联合体外冲击波治疗肩周炎

的疗效，总有效率为95.2%。毛鑫城等观察了得宝松加臭氧介入联合冲击

波治疗肩周炎的疗效，总有效率达到了91.3%,且镇痛效果良好，肩关节

功能恢复快。

4.注射疗法

这里主要指皮质类固醇注射治疗。注射皮质类固醇是一种有创治疗，并与

败血性关节炎等风险相关，在疼痛或冻结期，其有助于减轻患者的疼痛和

功能受限。有许多随机研究验证了类固醇注射的早期疗效。超声引导下关

节内注射类固醇治疗122例FS患者,6周后疼痛明显减轻，效果可维持

12周。另有研究报告了一项随机对照试验结果，比较了注射曲安奈德加理

疗，单独注射，安慰剂注射加理疗，单用安慰剂注射。在6周的随访中，

皮质类固醇注射组在肩关节相关运动受限方面有显著改善，而理疗组的

ROM有所改善。然而，在16周时，所有组的指标都有类似程度的改善。

对于原发性FS患者，在6周和12周时，肩关节注射类固醇并不优于肩峰

下注射，尽管与肩峰下注射相比，关节内注射可以更早地缓解疼痛。对于

ROM,2组在任何随访评估中均未发现统计学差异。Shin和Lee将191

例患者随机分为4组，分别接受以下治疗方法之一：肩胛下间隙注射皮质

类固醇，或肩胛下关节注射皮质类固醇，或口服非苗体类抗炎药。他们发

现类固醇注射比药物治疗能更快地缓解疼痛，提高患者的满意度，并能更

早地恢复肩关节功能。但是，皮质类固醇注射的疗效与注射部位无关。Cho

等将126例特发性FS患者随机分为关节内注射组、肩峰下注射组或联合

(关节内+肩峰下)注射组，结果显示关节内注射或联合注射优于肩峰下

注射。

二、手术治疗

尽管肩周炎的自然盛呈有限，但一些患者在非手术治疗下未能达到预期的

结果，影响手术治疗决定的因素包括症状的严重程度和持续时间以及对保

守治疗的反应。手术的一般适应证是持续疼痛和运动受限，尽管至少有

3~6个月的非手术治疗，包括药物治疗、局部注射或物理疗法。患者最初

症状更严重，发病时年龄较轻，运动受限的患者很可能更需要手术治疗。

随着FS患者的增加，FS的外科治疗也越来越普遍。FS的手术量为每年每

10000名普通人群有2.67次手术，40〜60岁人群中为7.55次。医生对

FS的处理方式差异很大，依赖于个人经验。手术治疗方法包括麻醉下松解

和关节镜下或开放性囊膜松解术。由于关节镜下松解术(ACR)是一种可

靠的治疗方法，与开放性手术相比有许多优点，开放性松解的适应证减少,

目前很少进行开放性松解。

1.麻醉下手法松解（MUA）

MUA包括被动撕裂增厚的炎症包膜和收缩的韧带，主要是在全身麻醉下

进行的；目前随着超声技术的发展也可在臂丛神经或颈神经根阻滞下进行。

MUA后的磁共振成像显示囊膜撕裂,关节镜检杳结果包括关节出血,关

节囊或肩袖撕裂等。尽管MUA的最佳时机尚未确定，但一般认为如果保

守治疗失败，MUA的最佳时间可能是从症状出现后的6~9个月。如果过

早操作（在症状出现后6个月之前）可能导致复发，因为仍处于炎症阶段。

MUA目前已被广泛应用，其短期和长期结果令人满意。246例经MUA

治疗的特发性FS患者平均42个月的临床结果良好；26例MUA术后FS

患者在7年的随访中发现ROM和疼痛明显缓解。MUA后的复发率从3%

到40%不等。有研究指出，36%的糖尿病FS患者需要二次MUA,而非

糖尿病肩关节仅有15%再次需要MUA。通过二次MUA,85%的患者得

到了缓解。Woods和Loganathan对730例FS患者进行了MUA,其中

17.8%的患者进行了二次MUA,而1型糖尿病患者需要二次MUA的可

能性增加了38%。外科医生应始终关注与MUA相关的并发症的风险,包

括肱骨干骨折、肩胛盂骨折、肩袖撕裂、肩关节脱位和神经牵拉损伤。Tsvieli

等报告说，对Codman悖论的理解使他们能够将MUA期间并发症的风

险降至最低。这种悖论导致在两次连续的轴向运动中肩部明显旋转180°

角。他们MUA方法的第一步是在肩胛骨平面上抬高手臂，用一个非常短

的杠杆臂稳定；第二步是将完全外旋的手臂放在一边，不做任何旋转°在

这种情况下，MUA可以在肱骨没有任何旋转力矩下进行。

2.关节镜下松解术（ACR）

由于MUA的并发症和关节镜技术的进步，ACR已成为最常用的外科干预

措施，其可使症状得到长期改善，许多研究表明ACR在缓解疼痛和增加

ROM方面都有很好的效果。在Lievrehe和Murrell的一项研究中，接受

ACR治疗的肩关节在ROM、疼痛缓解和功能方面得到了早期显著改善，

效果持续了7年。ACR的实施方式存在很大差异，从部分松解到完全360°

松解，在文献中也有关于松解程度的各种争论。有学者建议后路松解，认

为对恢复内旋有好处；相反，Chen等报告说，尽管在ACR术后的前3个

月内，增加后路松解对ROM（外展和内旋）的改善更为显著，但术后平

均28个月内增加后路松解则没有明显改善。一些外科医生更喜欢MUA,

其次是ACR,也提供了令人满意的结果。DeCarli等随访了23例接受

MUA和关节镜下关节松解术的患者，并与21例患者关节内注射类固醇的

结果进行了比较。他们发现MUA患者接受关节镜手术后在6周的随访中

达到了预期目标，而注射组在12周时也获得了同样的结果。总的来说，

ACR在FS中是一种安全的手术方式，并发症（神经损伤、软骨溶解）发

生率较低；然而,需要警惕腋神经损伤。

3.臂丛神经阻滞疗法

张艳等进行了臂丛神经阻滞联合肩周病变解剖部位注射治疗肩周炎临床

研究，结果证实臂丛神经阻滞能够有效治疗肩周炎。张海远等通过臂丛神

经阻滞下手法松解配合触发点治疗冻结期肩周炎的疗效观察，提高了疗效,

总有效率达到了92.1%e王晓英等联合臂丛神经阻滞及手法松解，研究发

现相较于肩关节周围痛点阻滞，2组均能够有效减轻术前疼痛，并且活动

度有了明显改善，但联合疗法具有更大优势。王燕伟根据肩周炎的特点，

应用中西医结合的优势，采取神经阻滞联合推拿手法治疗，配合功能股炼

获得了满意疗效。张育先对比了肩胛上神经阻滞与腋神经阻滞分别联合臭

氧痛点注射对肩周炎治疗效果的影响，发现前者在活动度方面的改善程度

明显优于后者。FS是一种疼痛和僵硬的状态，并伴有功能受损，其有效的

治疗需要全面了解病理生理学、患者的全身状况、功能需求、症状严重程

度和非手术治疗的反应。多项研究表明神经阻滞能够有效治疗肩周炎，明

显改善活动度，值得在临床进一步推广。

中医药治疗

一、针刺疗法

针灸是目前治疗肩周炎的主要方法之一，结合中医经络辨证，肩周炎病位

在肩部经筋，与手三阳、手太阴等经络密切相关，故治疗上常选用局部穴

位或配合远端取穴达到通经活络止痛之效。杨思奇等对“肩三针”治疗肩周

炎的临床疗效达到了93.3%。唐宏亮等对“肩三针”治疗肩周炎临床疗效进

行系统分析，结果显示，“肩三针”治疗的总有效率及痊愈率均高于口服布

洛芬、普通针刺及静滴B-七叶皂昔钠联合理疗等治疗，且差异有统计学意

义（P<0.05\孔祥顺与于爱萍采用温针灸联合常规疗法治疗肩周炎,无

论是VAS评分，还是肩关节活动范围均获得了更为满意的效果。说明针灸

疗法是一项治疗肩周炎有效的治疗方法。

二、灸法治疗肩周炎

灸法是以艾叶等药物作为材料，点燃后在穴位或患处进行熏熨、烧灼，借

温热刺激和药物的药理作用，达到防治疾病的一种方法，其广泛运用于治

疗风寒湿痹、肩凝等疾病，疗效显著。董芳芳等观察督脉铺灸法治疗寒湿

阻滞型肩周炎的疗效，结果显示肩关节疼痛分级以及VAS评分均显著降低,

疗效达到了93.9%。黄国民等热敏灸联合刮