2026年病历书写基本规范考核试题及答案

2026年病历书写基本规范考核试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及最新管理要求，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、随意、及时、完整、规范2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的时限要求是（）。A.患者入院后8小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者入院后48小时内完成3.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，其时限要求是（）。A.患者入院后8小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者入院后即时完成4.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。关于日常病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天（）。A.1次B.2次C.3次D.4次5.主诉是指患者就诊最主要的原因，通常包括（）。A.主要症状或体征+持续时间B.主要症状+伴随症状C.体征+持续时间D.主要诊断+治疗经过6.在书写病历时，医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.无需具体到分钟7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时8.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。关于急诊留观记录，以下说法正确的是（）。A.急诊留观时间超过24小时的患者，需书写留观病历B.急诊留观时间超过48小时的患者，需书写留观病历C.急诊留观患者均无需书写留观病历，只需书写急诊病历D.留观病历按住院病历格式书写10.住院病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。修改时间应当具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.年月日11.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并（）。A.签名B.注明日期并签名C.签名即可，无需注明日期D.口头确认即可12.对患者机体有较大损伤、费用较高或需特殊准备的诊疗操作，在实施前需签署（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查、特殊治疗同意书D.输血治疗知情同意书13.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时14.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，其内容不包括（）。A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.患者既往史15.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书中无需明确告知的是（）。A.输血目的B.输血方式C.输血不良反应D.血液制品的生产厂家16.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。辅助检查结果在病历中可以通过（）形式归档。A.只有纸质报告单B.只有电子数据C.纸质报告单或电子数据D.医生口述记录17.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（）小时制记录。A.12B.24C.8D.任意18.下列关于“现病史”书写要求的描述，错误的是（）。A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.必须写出所有阴性的鉴别诊断症状19.诊断名称的书写应当符合国际疾病分类与代码标准，对于（）应当明确分型。A.普通感冒B.高血压病C.骨折D.软组织损伤20.医师交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者的病情、检查、诊断、治疗、护理等情况进行交接的记录。交接班记录应当在（）内完成。A.交班前B.接班后24小时C.交接班后立即D.交班后12小时21.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。其中，转入记录由转入科室医师于患者转入后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时22.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，应（）。A.每周写一次阶段小结B.每月写一次阶段小结C.每两月写一次阶段小结D.出院前写一次即可23.关于电子病历的复制功能，以下说法正确的是（）。A.可以完全复制其他患者的病历记录，只需修改姓名B.可以复制本人既往的病历记录，但必须审核并修改相关内容，确保真实性C.禁止任何形式的复制D.仅限复制医嘱部分24.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。在电子病历系统中，签名形式为（）。A.电子签名B.手写签名C.电子签名或手写签名D.打印姓名25.住院病历中，应当在患者入院后24小时内完成的“知情同意文件”通常是指（）。A.手术同意书B.入院知情同意书C.输血同意书D.病危通知书26.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当在麻醉实施中或结束后（）内完成。A.即时B.2小时C.6小时D.12小时27.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时28.下列哪项不属于病历书写基本规范中规定的“病历”范畴？（）A.门诊病历B.住院病历C.护理记录D.医院内部行政会议记录29.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求（）。A.必须书写再次入院记录，不能写入院记录B.可以在入院记录右上角注明“第X次入院”C.只需在病程记录中注明即可D.完全复制上次入院记录30.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括（）。A.仅讨论日期、时间、地点B.仅参加人员姓名及职称C.讨论目的、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结D.仅主持人意见二、多项选择题（共15题，每题2分）31.病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.圆珠笔（仅限复写）D.铅笔（仅限绘图）32.下列关于“既往史”书写内容的描述，正确的有（）。A.既往一般健康状况B.疾病史（包括心脑血管、肺、肝、肾等系统疾病）C.手术外伤史D.预防接种史、过敏史33.病历书写中，对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，包括（）。A.手术、特殊检查、特殊治疗B.实验性临床医疗C.输血D.使用高值耗材34.出现下列哪些情况时，医师需要书写“抢救记录”？（）A.患者呼吸心跳骤停B.患者发生严重休克C.患者突发严重过敏反应D.患者血压轻微波动35.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论记录内容包括（）。A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施36.下列关于“医嘱”的书写要求，正确的有（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.需取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.临时医嘱有效时间在24小时以内37.电子病历系统应当设置（）功能。A.病历书写时限预警B.未经授权禁止查阅、复制病历C.修改痕迹保留D.电子签名认证38.住院病历内容包括（）。A.入院记录、病程记录B.知情同意书、医嘱单C.辅助检查报告单、体温单D.住院病案首页、出院记录39.书写病历时，描述症状应当使用医学术语，避免使用（）。A.民间俗语B.患者自述方言C.不规范的缩写D.模棱两可的词汇（如“大概”、“也许”）40.关于“死亡病例讨论记录”，下列说法正确的有（）。A.应在患者死亡后一周内进行B.由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持C.记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称、讨论意见D.必须有明确的死亡原因分析41.下列哪些情况需要书写“转科记录”？（）A.患者病情变化，需要转入其他科室治疗B.患者及家属强烈要求转科C.多学科协作诊疗D.仅仅是请会诊协助诊疗42.病程记录中“辅助检查结果分析”部分应包括（）。A.检查项目名称B.检查结果（异常值需标注）C.结果的临床意义分析D.与既往结果的对比43.下列关于“知情同意书”签署要求的描述，正确的有（）。A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者意见时，由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.签署日期应具体到分钟44.病历质量管理中，常见的“丙级病历”判定标准包括（）。A.缺入院记录B.缺手术记录C.缺出院记录D.病程记录中缺首次病程记录45.电子病历的打印归档要求包括（）。A.打印的病历应当符合病历保存的格式要求B.打印后由手写签名者必须手写签名C.电子病历归档后不得修改D.必须使用A4纸打印三、判断题（共20题，每题1分）46.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹。（）47.实习医师、进修医师可以独立书写入院记录和病程记录，但不需要上级医师审阅签字。（）48.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历应当在就诊结束后即刻完成。（）49.对传染病患者，应当按照规定填写传染病报告卡，并按规定时限上报，但这不属于病历的一部分。（）50.主诉一般不超过20个字，如果超过，可以分两行书写。（）51.现病史中，诊治经过应记录患者发病后至入院前的检查、治疗经过，包括用药名称、剂量、疗效等。（）52.既往史中的过敏史应记录具体的过敏药物或食物名称，若无过敏史，可写“未详”。（）53.日常病程记录中，对病重患者，至少2天记录一次病程记录。（）54.手术同意书必须由手术者（主刀医师）亲自签署。（）55.麻醉同意书应由麻醉医师签署，告知麻醉风险及相关事宜。（）56.输血治疗知情同意书签署后，输血过程中一旦出现不良反应，无需再次记录，因为同意书已涵盖。（）57.医师下达临时医嘱时，有效期一般不超过24小时。（）58.“长期医嘱”有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。（）59.电子病历系统应当为患者建立个人信息索引，实现患者历次就诊信息的关联。（）60.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。（）61.患者入院后，若确诊时间与入院时间不一致，应在“确诊日期”项下填写确诊日期。（）62.死亡记录中，死亡时间应当具体到分钟。（）63.病危（重）通知书是指因患者病情危重时，经治医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。一式两份，一份交患方保存，一份归入病历。（）64.只有在医疗纠纷发生时，医疗机构才需要对病历进行封存。（）65.住院病案首页填写质量是衡量医院医疗质量与管理水平的重要指标，其中诊断和手术操作必须选择正确的主要编码。（）四、填空题（共15题，每题2分）66.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是通过________、________对患者健康状况和诊疗过程进行全面记录的医学文书。67.门（急）诊病历书写应当使用________墨水或________墨水。68.入院记录中的“家族史”，主要记录________、________、兄弟姐妹的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病。69.病程记录中，对病情稳定的患者，至少________天记录一次病程记录。70.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和________，共同对患者的身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险等内容进行核查的记录。71.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应当在会诊结束后________小时内完成。72.知情同意书是指患者因病情需要，在实施________、________、输血等诊疗行为前，医疗机构履行告知义务，患者签署同意的医学文书。73.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的________。74.医疗机构应当建立电子病历的________制度，确保电子病历的安全性和真实性。75.住院病案首页中，主要诊断是指患者住院________对身体健康危害最大、消耗医疗资源最多、________最长的诊断。76.病历保管期限分为________和________。患者住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。77.医师在书写病历时，可以使用________，但应当确保该缩写在本专业领域内通用且无歧义。78.体温单为表格式记录，以________为纵轴，________为横轴绘制。79.手术记录应当由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。80.若在计算病历质量评分时，设定基础分值为100分，发现一处书写不规范扣2分，若发现5处不规范，则最终得分为________分。（请使用LaTex公式表达计算过程）五、简答题（共5题，每题5分）81.简述病历书写中“现病史”应包含的主要内容。82.请列出《病历书写基本规范》中规定的五种需要签署知情同意书的医疗活动情形。83.简述电子病历系统应当具备的哪些功能以保障病历书写的质量与安全。84.简述“抢救记录”的书写要求及补记时限规定。85.简述“手术记录”应当包含哪些核心要素。六、案例分析题（共2题，每题10分）86.案例一：患者李某，男，45岁，因“突发腹痛3小时”于2026年5月10日22:00急诊入院。入院后值班医师王某（试用期人员）立即进行了问诊和查体，初步诊断为“急性胃穿孔”，拟行急诊手术。王某书写了入院记录和首次病程记录，但未请上级医师审阅签字。23:30患者送入手术室，主刀医师张某（主治医师）实施手术。术后张某因疲劳，于次日（5月11日）15:00补写了手术记录。5月12日上级医师查房发现入院记录中既往史有重大遗漏（患者有严重的风湿性心脏病史）。请根据病历书写基本规范，指出上述过程中存在的违规之处，并说明正确做法。87.案例二：某医院质控科抽查一份出院病历。该病历中，入院记录时间为患者入院后第25小时；首次病程记录中有拟诊讨论，但无鉴别诊断；日常病程记录中，患者入院第3天至第7天仅有一次记录（期间病情平稳）；手术同意书中仅有患者签字，无医师签字及日期；出院记录中出院医嘱仅为“随诊”，无具体复查时间。请结合规范要求，分析该病历存在的质量问题，并说明可能导致的不良后果。试卷答案与解析一、单项选择题1.【答案】A【解析】《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.【答案】C【解析】入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.【答案】A【解析】首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成。4.【答案】B【解析】对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。5.【答案】A【解析】主诉是指患者就诊最主要的原因，通常包括症状、体征及持续时间。6.【答案】B【解析】医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。7.【答案】B【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。9.【答案】B【解析】急诊留观时间超过48小时的患者，需书写留观病历，格式参照住院病历。10.【答案】B【解析】病历书写过程中出现错字时，修改时间应当具体到分钟。11.【答案】B【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并注明修改日期、签名。12.【答案】C【解析】对患者机体有较大损伤、费用较高或需特殊准备的诊疗操作，在实施前需签署特殊检查、特殊治疗同意书。13.【答案】C【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。14.【答案】D【解析】术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。患者既往史属于入院记录内容。15.【答案】D【解析】输血治疗知情同意书包括输血目的、输血方式、输血指征、输血品种、预期输血量、输血风险及可能产生的不良后果等，无需告知血液制品的生产厂家。16.【答案】C【解析】辅助检查报告单可以通过纸质报告单或电子数据形式归档。17.【答案】B【解析】病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。18.【答案】D【解析】现病史起病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过、一般情况，以及与鉴别诊断有关的阴性资料等（并非必须写出所有阴性症状，只需写与鉴别诊断相关的）。19.【答案】B【解析】诊断名称应当符合国际疾病分类与代码标准，对于一些需要分型的疾病（如高血压病、糖尿病等）应当明确分型。20.【答案】C【解析】医师交接班记录应当在交接班后立即完成。21.[答案]D【解析】转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。22.【答案】B【解析】阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。23.【答案】B【解析】电子病历系统应当设置复制粘贴监控功能，允许复制本人既往记录，但必须进行实质性修改，严禁复制他人记录或仅做表面修改。24.【答案】A【解析】在电子病历系统中，签名形式为经国家认证的可靠电子签名。25.【答案】B【解析】入院知情同意书通常在患者入院时签署，告知住院须知等。26.【答案】A【解析】麻醉记录应当在麻醉实施中或结束后即时完成。27.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。28.【答案】D【解析】病历是指医疗活动过程中形成的医学文书，医院内部行政会议记录不属于病历。29.【答案】B【解析】患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时，可以在入院记录右上角注明“第X次入院”。30.【答案】C【解析】疑难病例讨论记录内容包括讨论目的、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结。二、多项选择题31.【答案】A,B【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存要求。32.【答案】A,B,C,D【解析】既往史包括既往一般健康状况、疾病史、手术外伤史、预防接种史、过敏史等。33.【答案】A,B,C,D【解析】手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗、输血、使用高值耗材等均需取得书面同意。34.【答案】A,B,C【解析】患者病情危重，采取抢救措施时需书写抢救记录。血压轻微波动不属于抢救范畴。35.【答案】A,B,C,D【解析】术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。36.【答案】A,B,C【解析】医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写；医嘱不得涂改；需取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。临时医嘱有效时间在24小时以内（D选项表述不严谨，通常指单次执行或短期内有效，具体视医嘱内容而定，但在规范中主要强调前几点）。37.【答案】A,B,C,D【解析】电子病历系统应具备时限预警、权限控制、痕迹保留、电子签名认证等功能。38.【答案】A,B,C,D【解析】住院病历包括入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、住院病案首页、出院记录等。39.【答案】A,B,D【解析】描述症状应当使用医学术语，避免使用民间俗语、方言及模棱两可的词汇。不规范的缩写也不应使用。40.【答案】B,C,D【解析】死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内进行（A选项表述为一周内，正确）；由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持；记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称、讨论意见；必须有明确的死亡原因分析。41.【答案】A【解析】患者病情变化，需要转入其他科室治疗时需要书写转科记录。家属要求转科需符合医疗指征并经会诊同意。多学科协作不一定要转科。会诊不转科。42.【答案】A,B,C,D【解析】辅助检查结果分析应包括检查项目名称、结果、临床意义及与既往结果对比。43.【答案】B,C【解析】同意书原则上由患者本人签署；若不具备完全民事行为能力，由法定代理人签字；紧急情况无法取得患者意见时，由授权负责人签字。签署日期应具体到分钟（D选项正确，但B、C是核心签署主体规则）。注：本题考查签署主体，B、C为规范重点。44.【答案】A,B,C,D【解析】缺入院记录、手术记录、出院记录、首次病程记录等核心记录通常直接判定为丙级病历。45.【答案】A,B,C【解析】电子病历打印归档需符合格式要求，需手写签名者必须手签，归档后不可修改。纸张大小通常为A4，但非绝对强制（D可选）。三、判断题46.【答案】错误【解析】应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。47.【答案】错误【解析】实习医师、进修医师可以书写病历，但必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。48.【答案】正确【解析】符合门（急）诊病历书写时限要求。49.【答案】错误【解析】传染病报告卡是医疗文书的一部分，且按规定归档。50.【答案】错误【解析】主诉一般不超过20个字，如果超过，应精简概括，而非简单分行。51.【答案】正确【解析】现病史中诊治经过应记录详细的检查、治疗情况。52.【答案】错误【解析】若无过敏史，应写“未发现过敏史”或“无”，不能写“未详”。53.【答案】错误【解析】对病重患者，至少2天记录一次；对病危患者，每天至少1次。54.【答案】正确【解析】手术同意书必须由手术者（主刀医师）亲自签署。55.【答案】正确【解析】麻醉同意书由麻醉医师签署。56.【答案】错误【解析】输血过程中一旦出现不良反应，必须详细记录在病程记录中。57.【答案】正确【解析】临时医嘱有效时间在24小时以内。58.【答案】正确【解析】长期医嘱有效时间在24小时以上，注明停止时间后失效。59.【答案】正确【解析】电子病历系统应实现患者信息的关联。60.【答案】正确【解析】病历书写的基本文字要求。61.【答案】正确【解析】确诊日期与入院日期不一致时，应填写确诊日期。62.【答案】正确【解析】死亡时间应当具体到分钟。63.【答案】正确【解析】病危（重）通知书的签署和归档要求。64.【答案】错误【解析】发生医疗纠纷争议时，应当在医患双方在场的情况下封存病历。不仅仅是纠纷发生时，患方要求复印封存时也需执行。65.【答案】正确【解析】住院病案首页填写的重要性。四、填空题66.【答案】问诊；查体；辅助检查；诊断；治疗【解析】病历的定义及形成过程。67.【答案】蓝黑；碳素【解析】门（急）诊病历书写墨水要求。68.【答案】父母；子女【解析】家族史主要记录直系亲属健康状况。69.【答案】3【解析】病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。70.【答案】患者离开手术室前【解析】手术安全核查的三个时间节点：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。71.【答案】24【解析】会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成。72.【答案】手术；特殊检查；特殊治疗【解析】知情同意书适用的情形。73.【答案】医疗记录【解析】电子病历的定义。74.【答案】身份认证；分级授权【解析】电子病历的安全管理制度。75.【答案】期间；住院时间【解析】主要诊断的选择原则。76.【答案】永久；长期【解析】病历保管期限分类。住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年（属于长期保存范畴，部分重要资料如死亡讨论、尸检报告等为永久保存）。77.【答案】规范的中文医学术语或通用的外文缩写【解析】病历书写用语要求。78.【答案】体温；时间【解析】体温单的坐标轴含义。79.【答案】手术者【解析】手术记录书写主体。80.【答案】S【解析】根据题意，基础分100分，每处扣2分，共5处。计算公式为S=五、简答题81.【答案】现病史内容包括：（1）起病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、可能病因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及病情演变情况。（3）伴随症状：记录伴随症状，描述其特点及与主要症状的关系。（4）发病以来诊治经过：记录患者发病后至入院前的检查、治疗经过，包括用药名称、剂量、疗效等。（5）一般情况：结合中医“十问歌”记录发病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况。（6）与鉴别诊断有关的阴性资料。82.【答案】需要签署知情同意书的情形包括：（1）手术；（2）特殊检查；（3）特殊治疗；（4）实验性临床医疗；（5）输血；（6）使用高值医用耗材；（7）对人体具有较大损伤或风险的其他诊疗活动。83.【答案】电子病历系统应当具备以下功能：（1）身份识别与认证功能（如用户名/密码、CA数字证书）；（2）权限管理功能（分级