肾小球疾病诊疗指南

肾小球疾病诊疗指南一、定义与分类肾小球疾病是一组以肾小球结构损伤、功能异常为核心表现的肾脏疾病，是我国终末期肾病（ESRD）的首位病因，流行病学数据显示，我国约70%的ESRD原发疾病为肾小球疾病，可发生于任何年龄，是当前慢性肾脏病（CKD）防治领域的核心疾病类型。按照病因可分为三类：1.原发性肾小球疾病：病因未明，病变原发于肾小球，占肾小球疾病的60%以上，常见类型包括微小病变性肾病（MCD）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、特发性膜性肾病（IMN）、IgA肾病（IgAN）、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）、新月体性肾小球肾炎（RPGN）、急性链球菌感染后肾小球肾炎等；2.继发性肾小球疾病：全身系统性疾病累及肾小球所致，常见类型包括狼疮性肾炎（LN）、糖尿病肾病（DKD）、紫癜性肾炎、高血压肾损害、乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）、肿瘤相关性肾病、肾淀粉样变性等；3.遗传性肾小球疾病：由基因突变导致，常见类型包括Alport综合征、薄基底膜肾病、Fabry病等。二、诊断流程与临床评估（一）临床表现识别肾小球疾病核心临床表现可归纳为：1.蛋白尿：肾小球滤过膜损伤后蛋白漏出增加，按照尿蛋白定量可分为轻度（<1g/24h）、中度（1~3.5g/24h）、重度（>3.5g/24h，即肾病综合征范围蛋白尿），持续蛋白尿是促进肾小球纤维化、肾功能进展的核心危险因素；2.血尿：分为镜下血尿（红细胞>3个/高倍视野）和肉眼血尿，肾小球源性血尿以变形红细胞为特征，可伴红细胞管型，区别于非肾小球源性的均一形态血尿；3.水肿：多为双下肢对称性凹陷性水肿，肾病综合征大量蛋白尿导致低白蛋白血症时可出现全身水肿，甚至胸腹腔积液；4.高血压：慢性肾小球疾病高血压发生率约为60%，肾病综合征可达70%，合并肾功能不全者升高至90%以上，持续高血压可加速肾功能进展；5.肾功能损伤：可表现为急性肾损伤（AKI）或慢性肾功能不全，最终进展为ESRD。（二）临床诊断流程1.病史与体格检查：重点采集前驱感染史（IgAN多为上呼吸道感染后1~3天出现肉眼血尿，急性链球菌感染后肾炎多为感染后1~2周发病）、系统性疾病史（皮疹、关节痛提示狼疮性肾炎，过敏史提示紫癜性肾炎，乙肝/丙肝感染史提示病毒相关性肾炎）、家族史（血尿、肾功能不全家族史提示遗传性肾小球疾病）；体格检查重点监测血压、水肿程度，有无皮疹、关节红肿、腹部血管杂音等。2.实验室检查：①尿液检查：尿常规初步筛查蛋白、红细胞、管型，24小时尿蛋白定量是评估尿蛋白水平的金标准，也可采用空腹尿蛋白/肌酐比值替代筛查；尿红细胞位相鉴别血尿来源；②血液检查：肝肾功能、血清白蛋白、血脂、电解质评估整体状态，自身抗体谱（抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗GBM抗体、抗磷脂抗体）补体水平筛查自身免疫性疾病，乙肝/丙肝/HIV血清学筛查感染相关性肾病，肿瘤标志物筛查肿瘤相关性肾病，特发性膜性肾病需检测抗PLA2R抗体、抗THSD7A抗体，诊断特异性可达90%以上，抗体滴度可用于评估疾病活动度与治疗反应；③影像学检查：肾脏超声评估肾脏大小、结构，慢性肾功能不全者多出现肾脏缩小、皮质变薄，急性肾损伤、肾病综合征多为肾脏体积正常或增大，可排除梗阻性肾病、肾血管疾病等。3.肾活检病理诊断肾活检是明确肾小球疾病诊断、指导治疗、判断预后的金标准，需严格掌握指征：①绝对指征：不明原因的急性肾损伤伴肾小球疾病表现；原因不明的肾病综合征；持续性尿蛋白>1g/24h原因未明；无症状性血尿合并尿蛋白>0.5g/24h；急性肾炎综合征出现肾功能进行性下降；②相对指征：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等继发性肾小球疾病明确病理类型与活动度；遗传性肾小球疾病明确诊断；③禁忌症：未控制的严重高血压、凝血功能障碍、活动性肾盂肾炎、肾脏缩小长径<8cm、孤立肾合并严重肾功能不全。常见病理类型特征：①IgA肾病：免疫荧光可见肾小球系膜区以IgA为主的颗粒状沉积，可伴IgG、C3沉积；②微小病变性肾病：光镜下肾小球基本正常，电镜可见肾小球足细胞足突广泛融合；③特发性膜性肾病：光镜可见肾小球基底膜弥漫增厚，钉突形成，电镜可见上皮下电子致密物沉积；④局灶节段性肾小球硬化：光镜可见部分肾小球、肾小球节段发生硬化改变；⑤新月体性肾小球肾炎：光镜下50%以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成。（三）风险分层所有肾小球疾病均需在诊断后进行风险分层，核心分层指标包括：尿蛋白水平、估算肾小球滤过率（eGFR）、病理慢性化病变占比、合并症情况，高风险者需尽早启动免疫抑制治疗，低风险者可先予保守治疗观察，避免过度治疗。三、规范化治疗（一）基础一般治疗1.生活方式干预：推荐低盐饮食，每日盐摄入量<5g，合并肾功能不全者予优质低蛋白饮食，蛋白摄入量控制在0.6~0.8g/kg/d，可联合α-酮酸补充营养，避免营养不良；控制体重，BMI维持在18.5~24kg/m²，戒烟限酒，避免劳累与感染，禁用或慎用肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药、含马兜铃酸的中药等），使用碘造影剂需评估肾功能，做好水化预防。2.血压控制：目标血压符合KDIGO指南标准：尿蛋白<1g/24h者，血压控制目标<130/80mmHg；尿蛋白>1g/24h者，血压控制目标<125/75mmHg。首选RAS阻断剂（ACEI/ARB类药物），可降低肾小球内压、减少尿蛋白、延缓肾功能进展，无禁忌证者均应使用，血压耐受情况下可逐步增加至双倍标准剂量，提升降尿蛋白效果；用药期间需监测血清肌酐与血钾，若血清肌酐较基线升高>30%，需暂停用药，排查原因，若肌酐升高持续超过2周需停药。3.调脂与抗凝：合并肾病综合征、高脂血症者，首选他汀类药物调脂，LDL-C控制目标<1.8mmol/L，若不达标可联合依折麦布；当肾病综合征患者血清白蛋白<20g/L时，静脉血栓栓塞风险升高超过30%，需启动预防性抗凝，首选低分子肝素，长期抗凝可序贯华法林或新型口服抗凝药，维持INR在1.8~2.5之间。（二）常见原发性肾小球疾病特异性治疗1.微小病变性肾病（MCD）：MCD占儿童原发性肾病综合征的80%~90%，成人占10%~25%，90%以上对激素敏感。①初治：泼尼松1mg/kg/d（最大剂量不超过60mg/d），足量维持4~8周，尿蛋白转阴后缓慢减量，每2~4周减量5~10mg，减至10mg/d维持，总疗程6~12个月；②复发/激素依赖型：频繁复发（1年内复发≥3次）、激素依赖者，可予环磷酰胺2mg/kg/d口服，总剂量8~12g，或使用钙调磷酸酶抑制剂（CNI，他克莫司0.05~0.1mg/kg/d，环孢素3~5mg/kg/d），长期缓解率可达60%以上；近年来利妥昔单抗（375mg/m²，每周1次，共2~4次）用于复发/激素依赖型MCD，可有效维持缓解，减少激素用量，已被纳入一线推荐。2.特发性膜性肾病（IMN）：IMN是成人原发性肾病综合征最常见的类型，近20年我国发病率升高约1倍，占成人原发性肾病综合征的35%~40%，60%~80%的患者存在抗PLA2R抗体阳性，治疗基于风险分层：①低危（尿蛋白<3.5g/24h，eGFR正常）：予RAS阻断剂保守治疗，密切随访6个月，若尿蛋白进行性升高再启动免疫抑制治疗；②中危（尿蛋白3.5~6g/24h，eGFR正常）、高危（尿蛋白>6g/24h，或尿蛋白3.5~6g/24h合并eGFR下降）：启动免疫抑制治疗，一线方案包括：利妥昔单抗（1000mg静脉输注，间隔2周重复1次，总剂量2000mg，抗体滴度未转阴者可追加剂量），完全缓解率约40%~50%，部分缓解率约20%~30%，安全性优于传统免疫抑制剂；也可选择糖皮质激素联合环磷酰胺（泼尼松1mg/kg/d联合环磷酰胺2mg/kg/d，总疗程6个月），或CNI联合小剂量激素（他克莫司0.05~0.1mg/kg/d联合泼尼松0.5mg/kg/d，总疗程6~12个月）。3.IgA肾病（IgAN）：IgAN是我国最常见的原发性肾小球疾病，占原发性肾小球疾病的40%~50%，是我国40岁以下人群ESRD的首位病因，10年ESRD发生率约20%~30%。治疗基于风险分层：①低危（尿蛋白<1g/24h，eGFR正常，病理无明显活动性病变）：仅予RAS阻断剂治疗，控制血压达标，定期随访；②中危（尿蛋白1~3.5g/24h，RAS阻断剂治疗3~6个月后尿蛋白仍>1g/24h）：在RAS阻断剂基础上加用糖皮质激素，予泼尼松0.5mg/kg/d，总疗程6个月，可降低尿蛋白，减少肾功能进展风险；③高危（尿蛋白>3.5g/24h，eGFR<60ml/min/1.73m²，病理见新月体、毛细血管袢坏死等活动性病变）：予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，可选择环磷酰胺或吗替麦考酚酯，近年来利妥昔单抗用于高危IgAN的研究显示可改善预后。4.新月体性肾小球肾炎（RPGN）：RPGN也称为急进性肾小球肾炎，病情进展迅速，数周至数月内可进展为ESRD，需尽早启动治疗：按照免疫分型，I型（抗GBM抗体型）首选血浆置换，联合甲泼尼龙冲击治疗（500mg/d静脉输注，连用3天），后续改为足量泼尼松口服联合环磷酰胺治疗，该型预后差，多数患者进展至ESRD；III型（ANCA相关血管炎型）预后较好，首选甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺诱导缓解，缓解后予硫唑嘌呤维持治疗，难治性病例可联合利妥昔单抗。（三）常见继发性肾小球疾病治疗1.狼疮性肾炎（LN）：50%~60%的系统性红斑狼疮患者会出现LN，病理分为I~VI型，II型以上需免疫抑制治疗，治疗分为诱导缓解与维持治疗两个阶段：III/IV型活动性LN，一线方案为糖皮质激素联合吗替麦考酚酯（诱导剂量1.5~2.0g/d），或糖皮质激素联合环磷酰胺（0.5~1.0g/m²，每月1次，共6次），诱导缓解后改为吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤维持治疗，总疗程至少3年；难治性LN可加用利妥昔单抗或贝利尤单抗，完全缓解率可提升20%~30%。2.糖尿病肾病（DKD）：DKD是我国继发性肾小球疾病发病率最高的类型，治疗核心为延缓肾功能进展：首先控制血糖，糖化血红蛋白目标<7%，老年、合并严重并发症者放宽至7.5%~8%；所有合并白蛋白尿的DKD患者，无论血糖是否达标，若无禁忌证，均推荐使用SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净），可降低尿蛋白，减少ESRD发生风险约30%；也可联合GLP-1受体激动剂，进一步改善肾脏预后；RAS阻断剂为基础降压降尿蛋白药物，血压控制目标<130/80mmHg。3.乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）：核心治疗为抗病毒治疗，所有HBV-DNA复制阳性的患者，均需尽早启动核苷类似物（恩替卡韦、替诺福韦）抗病毒治疗，多数患者抗病毒治疗后尿蛋白可逐渐缓解，仅少部分患者抗病毒治疗6个月后尿蛋白仍不缓解，可在密切监测病毒复制情况下，加用小剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂，禁止单用糖皮质激素，避免诱发病毒激活加重肝损伤。4.紫癜性肾炎：好发于儿童，为过敏性紫癜累及肾脏所致，多数预后良好，轻型（仅镜下血尿、轻度蛋白尿<1g/24h）无需特殊免疫治疗，仅予对症处理、密切随访即可；表现为肾病综合征、急性肾炎综合征者，予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，10年肾脏存活率可达90%以上，成人合并大量蛋白尿者预后较差，需长期随访。（四）遗传性肾小球疾病治疗薄基底膜肾病多表现为良性家族性血尿，预后良好，10年ESRD发生率<1%，无需特殊治疗，仅需定期监测血压、肾功能即可；Alport综合征无根治方法，予RAS阻断剂降低尿蛋白、延缓肾功能进展，终末期肾病可行肾脏移植，移植后复发率不足5%；Fabry病可采用酶替代治疗，改善全身症状与肾脏预后。四、预后与随访肾小球疾病预后主要取决于病理类型、干预时机与合并症控制情况：微小病变性肾病、薄基底膜肾病预后好，10年ESRD发生率<5%；FSGS、新月体性肾炎预后差，10年ESRD发生率可达40%~80%；持续大量蛋白尿（>3.5g/24h）、未控制的高血压、eGFR进行性下降、病理慢性化病变比例>50%，