2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(河南)

2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(河南)一、病史采集1.患者，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘20年，加重伴双下肢水肿5天”就诊。请围绕主诉，进行现病史及相关病史的问诊。答案与解析：现病史询问要点：(1)起病诱因：有无受凉、劳累、感染（如发热、咽痛）、情绪激动等。(2)主要症状特点：咳嗽：性质（干咳或湿咳）、程度、频率、与体位/时间的关系。咳痰：痰量、颜色（白、黄、绿、铁锈色）、性状（稀薄、粘稠、脓性）、有无臭味、是否带血。气喘：发作时间（持续性、阵发性、夜间或活动后加重）、程度（能否平卧，日常活动受限情况）。水肿：首发部位（足踝部、胫前、腰骶部）、发展顺序、对称性、凹陷性、与体位关系。(3)伴随症状：有无发热、胸痛、心悸、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、腹胀、纳差、尿量减少等。(4)诊疗经过：是否曾就医？做过何种检查（如胸片、心电图、血常规、血气分析等）？诊断是什么？用过何种药物（特别是抗生素、支气管扩张剂、利尿剂、糖皮质激素等）？疗效如何？(5)一般情况：发病以来精神、睡眠、食欲、体重、大小便情况。相关病史询问要点：既往史：有无慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、高血压、冠心病、糖尿病史。有无吸烟史（量、年数）、粉尘或有害气体接触史。有无药物或食物过敏史。个人史：生活、工作环境。家族史：有无类似疾病或过敏性疾病家族史。2.患者，女，32岁，因“转移性右下腹痛8小时”来诊。请围绕主诉，进行现病史及相关病史的问诊。答案与解析：现病史询问要点：(1)起病情况：腹痛最初发生的部位（多在上腹部或脐周）、性质（隐痛、胀痛、绞痛）、程度。(2)转移情况：腹痛转移至右下腹的时间、过程（是逐渐转移还是突然转移）。转移后腹痛性质有无改变（常变为持续性疼痛并逐渐加重）。(3)腹痛特点：持续性还是阵发性，有无放射痛（如腰背部），加重或缓解因素（按压、活动、体位改变时疼痛是否变化）。(4)伴随症状：有无恶心、呕吐（内容物、次数）、腹泻或便秘、发热（体温、热型）、寒战、尿频、尿急、尿痛，女性患者需问月经史（末次月经时间、是否规律、有无停经、阴道流血或分泌物异常）。(5)诊疗经过：是否自行用药（如止痛药、抗生素）？效果如何？(6)一般情况：发病以来食欲、精神、大小便情况。相关病史询问要点：既往史：有无类似发作史，有无消化性溃疡、胆囊炎、妇科炎症（如盆腔炎、附件炎）病史，有无手术史（特别是腹部手术史）。月经史及婚育史：月经是否规律，末次月经时间，有无停经可能，生育史。个人史及家族史：有无不洁饮食史，家族中有无类似疾病史。二、病例分析3.患者，男，55岁，农民。因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊入院。患者2小时前干农活时突感胸骨后剧烈压榨性疼痛，伴大汗、濒死感，疼痛向左肩及背部放射，休息及含服“速效救心丸”后无缓解。既往有“高血压”病史10年，血压最高180/110mmHg，不规则服药；吸烟史30年，每日20支。查体：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP160/100mmHg。神清，痛苦面容，口唇无发绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。急诊心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。请写出：初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。答案与解析：初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死心功能I级（Killip分级）2.高血压病3级（很高危组）诊断依据：1.急性广泛前壁心肌梗死：典型症状：老年男性，有高血压、吸烟危险因素，突发胸骨后压榨性疼痛，持续2小时不缓解，伴大汗、濒死感，放射至左肩背部。体征：心率增快，心音低钝。心电图特征性改变：V1-V5导联ST段弓背向上抬高。2.高血压病3级（很高危组）：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，本次入院血压160/100mmHg，合并急性心肌梗死，属于很高危。鉴别诊断：1.急性肺栓塞：突发胸痛、呼吸困难，可伴咯血、休克，但心电图常表现为SIQIIITIII，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可确诊。本例无相关提示。2.主动脉夹层：胸痛更为剧烈，呈撕裂样，常放射至背部，双上肢血压可有明显差异，超声心动图或主动脉CTA可鉴别。3.急性心包炎：胸痛与呼吸、体位有关，可闻及心包摩擦音，心电图表现为广泛导联（除aVR、V1外）ST段弓背向下抬高。4.急腹症（如急性胰腺炎、胆囊炎）：疼痛部位和性质不同，有腹部体征，心电图及心肌酶学检查可助鉴别。进一步检查：1.心肌损伤标志物动态监测：肌钙蛋白I/T、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。2.急诊冠状动脉造影：明确梗死相关血管，为再灌注治疗（PCI）提供依据。3.心脏超声：评估心脏结构、室壁运动情况、左心室功能及有无并发症。4.血脂、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能。5.床旁胸部X线片。治疗原则：1.一般治疗：绝对卧床休息，吸氧，心电血压监护，建立静脉通道，镇痛（吗啡），保持大便通畅。2.再灌注治疗（最关键）：首选急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），尽快开通梗死相关动脉。如无条件行PCI，且无禁忌症，应尽早（入院30分钟内）行静脉溶栓治疗。3.抗血小板治疗：立即嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg负荷量，后续维持量。4.抗凝治疗：普通肝素或低分子肝素。5.其他药物治疗：β受体阻滞剂（无禁忌症时尽早使用）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、他汀类调脂药（负荷量后维持）。6.控制危险因素：控制血压、戒烟。7.并发症防治：密切监测心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症并及时处理。4.患者，女，28岁，因“停经45天，阴道少量流血伴下腹痛1天”就诊。平素月经规律，周期28-30天，末次月经45天前。1天前无诱因出现少量阴道流血，暗红色，少于月经量，伴下腹隐痛。无恶心、呕吐，无肛门坠胀感。查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。心肺腹查体未见明显异常。妇科检查：外阴发育正常，阴道内见少量暗红色血液，宫颈光滑，无举痛，子宫前位，稍大、质软，无压痛，双侧附件区未触及明显包块及压痛。尿妊娠试验（+）。盆腔B超提示：宫内未见孕囊，左侧附件区可见一大小约2.0cm×1.8cm的不均质回声区，其旁可见少量液性暗区。请写出：初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。答案与解析：初步诊断：异位妊娠（左侧输卵管妊娠？待排）诊断依据：1.育龄期女性，有停经史（45天）。2.典型症状：停经后出现阴道少量流血伴下腹痛。3.辅助检查：尿妊娠试验阳性，但B超宫内未见孕囊，而在左侧附件区发现不均质回声区（可能为妊娠囊或血块）及盆腔少量积液（可能为出血）。鉴别诊断：1.先兆流产：亦有停经、阴道流血、腹痛，但B超可见宫内孕囊。本例宫内未见孕囊，不支持。2.黄体破裂：多发生在月经黄体期，无停经史，尿妊娠试验阴性，B超附件区多为混合性包块或积液。3.急性输卵管炎：下腹痛、发热，阴道分泌物增多，但无停经史，尿妊娠试验阴性，血象升高。4.卵巢囊肿蒂扭转：突发一侧下腹剧痛，常与体位改变有关，无停经及阴道流血，B超可见附件区囊肿。进一步检查：1.血β-hCG动态监测：这是关键检查。异位妊娠时血β-hCG水平通常较同期宫内妊娠低，且每48小时倍增不足66%，或呈平台状甚至下降。2.阴道后穹隆穿刺：若疑有内出血，可进行穿刺，抽出不凝血有助于诊断。3.诊断性刮宫：若血β-hCG水平较低或呈下降趋势，B超仍不能明确诊断，可行诊刮，刮出物送病理检查，若未见绒毛组织仅见蜕膜，有助于诊断异位妊娠。4.腹腔镜检查：既是诊断金标准，也可同时进行治疗。治疗原则：根据患者病情稳定情况、血β-hCG水平、孕囊大小及有无内出血、生育要求等综合决定。1.期待治疗：适用于病情稳定、无内出血、血β-hCG水平低且呈下降趋势、包块小的患者。严密观察症状、体征及血β-hCG变化。2.药物治疗：适用于病情稳定、无药物治疗禁忌症、输卵管妊娠未破裂、包块直径<4cm、血β-hCG<2000IU/L、无明显内出血者。常用甲氨蝶呤（MTX）肌注。3.手术治疗：保守手术（保留输卵管）：适用于有生育要求的年轻患者，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。可行腹腔镜下输卵管切开取胚术。根治手术（切除输卵管）：适用于无生育要求、输卵管破裂内出血并发休克、或病变输卵管损伤严重的患者。行患侧输卵管切除术。三、体格检查5.请演示肺部的间接叩诊（对比叩诊）检查，并指出正常胸部叩诊音的种类及分布。答案与解析：操作步骤：1.体位：被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，肌肉放松。2.叩诊方法：检查者左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍抬起，勿与体表接触。右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩击左手中指第二指骨的前端。叩击力量均匀，节奏一致，每次连续叩击2-3下。3.顺序：自肺尖开始，自上而下，由外向内，两侧对比叩诊。前胸：沿锁骨中线、腋前线，从第1肋间隙向下至第4或第5肋间隙。侧胸：沿腋中线、腋后线，从上向下叩诊。背部：沿肩胛线，从肺尖（约平第7颈椎）向下至肺底（约第10肋间隙），注意避开肩胛骨。4.注意事项：叩诊板指（左手中指）应与肋间隙平行，紧贴皮肤。叩诊力量适中，根据部位（如肺尖、肺底、胖瘦）适当调整。正常胸部叩诊音及分布：清音：为正常肺部的叩诊音，呈中低调、响亮的叩诊音。浊音：叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器（如心脏、肝脏的相对浊音区）时产生。实音：叩击无肺组织覆盖的实质脏器（如心脏、肝脏的绝对浊音区）或大量胸腔积液时产生。鼓音：叩击含有大量气体的空腔脏器时产生，如左前下胸部的胃泡区（Traube鼓音区）。过清音：正常成人不出现，见于肺气肿患者。6.请演示腹部压痛、反跳痛的检查方法，并说明其临床意义。答案与解析：操作步骤：1.体位：被检查者取仰卧位，双腿屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站于被检查者右侧。2.压痛检查：检查者用右手示指、中指、无名指并拢，将指腹平放于腹壁上。用指腹（而非指尖）以均匀、轻柔的力量由浅入深进行按压。顺序：通常先从左下腹开始，逆时针方向，或从健康部位逐渐移向可疑病变部位。询问被检查者有无疼痛，并观察其表情。3.反跳痛检查：当检查到压痛部位时，手指在原处停留片刻（约3秒），使压痛感趋于稳定。然后突然将手指抬起（撤压）。询问被检查者在手指抬起瞬间，疼痛是否加重，并观察其是否出现痛苦表情或腹肌收缩。临床意义：压痛：提示该处腹壁或腹腔内脏器存在病变，如炎症、结石、肿瘤、脏器扭转等。压痛点对定位诊断有帮助，如麦氏点（McBurney点）压痛提示阑尾炎，Murphy征阳性提示胆囊炎。反跳痛：是腹膜壁层受炎症累及的征象，是腹膜炎的标志性体征。当突然撤去压力时，发炎的腹膜受到牵拉，引起剧烈疼痛。反跳痛的出现通常意味着炎症已波及腹膜壁层，病情较重。四、基本操作7.请简述并演示穿、脱隔离衣（用于接触经接触传播的感染性疾病患者时）的操作流程。答案与解析：穿隔离衣流程：1.准备：洗手，戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘。检查隔离衣是否完好、干燥，大小合适。2.持衣：手持衣领，清洁面向自己，将衣领两端向外折，露出袖筒内口。3.穿衣袖：一手持衣领，另一手伸入一侧袖筒内，举起手臂将衣袖抖至臂上（勿使衣袖触及面部）。换手持衣领，同法穿好另一侧衣袖。4.系领口：双手由衣领前沿摸到后缘，顺边缘向后，在颈后系好领口带（注意避免污染）。5.系袖口：放下手臂，双手在背后将隔离衣边缘对齐，向一侧折叠（约一寸宽），然后一手按住折叠处，另一手将同侧腰带拉至背后，压住折叠处，再拉另一侧腰带至背后，在背后交叉，回到前面打一活结。6.检查：穿好后，双臂活动检查松紧是否适宜，确保背部完全被遮盖。脱隔离衣流程：1.解腰带：解开前面活结，将腰带在身前打一活结。2.解袖口：解开袖口带，将袖口带塞入袖袢内（或向上拉袖口，在肘部将部分衣袖塞入工作服袖下），充分暴露双手。3.消毒双手：按“七步洗手法”规范洗手并消毒。4.解领口：解开颈后领口带。5.脱衣袖：右手伸入左侧衣袖内，将左袖拉下过手（使袖口内侧面朝外）。用遮盖的左手捏住右侧隔离衣外面，将右袖拉下过手。双手在袖筒内对齐，使隔离衣双肩逐渐退出。6.挂衣：双手持衣领，将隔离衣两边对齐，清洁面向外，挂在指定区域（半污染区挂清洁面，污染区挂污染面）。如为一次性隔离衣，脱后内面朝外，卷好投入医疗废物容器。7.再次洗手。8.请描述胸腔穿刺术的操作步骤（以诊断性穿刺为例）。答案与解析：1.术前准备：向患者说明操作目的、过程及可能风险，签署知情同意书。核对患者信息，测量生命体征。进行胸部体格检查（叩诊、听诊）或结合B超、X线片确定穿刺点并标记。常用穿刺点：肩胛线或腋后线第7-8肋间；腋中线第6-7肋间；腋前线第5肋间（气胸时）。包裹性积液需结合影像学定位。准备穿刺包、消毒用品、局麻药（利多卡因）、无菌手套、标本容器等。2.体位：嘱患者取坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧上肢上举抱头。3.消毒铺巾：以穿刺点为中心，常规皮肤消毒（范围直径≥15cm），戴无菌手套，铺无菌洞巾。4.局部麻醉：用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点（避免损伤肋间神经血管）自皮肤至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉。注药前回抽，确认无气体、血液。5.穿刺：检查穿刺针、三通阀或胶管是否通畅、连接紧密。用血管钳夹闭穿刺针后的胶管。术者以左手示指与中指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿麻醉路径缓慢刺入。当阻力突然消失（突破感）时，表示针尖已进入胸膜腔。6.抽液：助手用血管钳协助固定穿刺针。术者将注射器与胶管连接，打开血管钳，进行抽吸。抽满后，关闭胶管（或转动三通阀阻断胸膜腔），取下注射器排液，记录液量并留取标本送检（常规、生化、细菌学、细胞病理学等）。诊断性抽液50-100ml即可。7.术后处理：抽液完毕，关闭胶管，迅速拔出穿刺针。局部消毒，覆盖无菌纱布，按压片刻后胶布固定。嘱患者静卧休息，观察有无不适。8.注意事项：术中密切观察患者反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、剧痛等“胸膜反应”表现，应立即停止操作，让患者平卧，必要时给予吸氧、肾上腺素等处理。抽液不宜过快、过多，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。五、辅助检查判读9.请阅读以下心电图（描述性给出），做出诊断。心电图特征：P波消失，代之以大小、形态、间距均不规则的f波，频率约380次/分；心室律（R-R间期）绝对不规则；QRS波形态基本正常，心率约110次/分。答案与解析：诊断：心房颤动（伴快速心室率）诊断依据：1.P波消失，代之以一系列快速、不规则的心房颤动波（f波）。2.心室律（R-R间距）绝对不规则。3.QRS波形态基本正常（提示心室激动沿正常传导系统下传，为房颤的典型表现）。心率>100次/分，故为快速心室率房颤。10.请阅读以下胸部X线片（描述性给出），做出诊断。X线描述：胸片示右肺中野可见一约3cm×4cm类圆形高密度影，密度均匀，边缘清晰，可见浅分叶，无毛刺征，病灶内未见钙化及空洞。双肺门影不大，纵隔居中，心影正常。双侧肋膈角锐利。答案与解析：诊断：右肺中叶占位性病变，性质待查（考虑周围型肺癌？结核球？需进一步检查）诊断依据：1.右肺中野孤立性类圆形肿块影。2.影像特征：密度均匀，边缘清晰，有浅分叶。这些是周围型肺癌的常见表现，但“无毛刺征”使其与典型肺癌略有差异。3.鉴别：需与结核球（常有钙化、卫星灶）、炎性假瘤、错构瘤等鉴别。单纯从该描述不能确诊。建议：进一步行胸部CT平扫+增强扫描，必要时行经皮肺穿刺活检以明确病理诊断。11.请分析以下血常规报告（成人）：WBC:15.6×10⁹/L(参考值3.5-9.5)NEUT%:88%(参考值40-75)LYM%:8%(参考值20-50)RBC:4.2×10¹²/L(参考值3.8-5.1)Hb:125g/L(参考值115-150)PLT:210×10⁹/L(参考值125-350)答案与解析：诊断意见：白细胞总数及中性粒细胞比例显著升高。临床意义：提示存在细菌感染的可能性大。常见于急性化脓性感染，如肺炎、阑尾炎、胆囊炎、败血症等。应激状态、组织损伤等也可引起类似改变，需结合患者临床表现、体征及其他检查（如C反应蛋白、降钙素原、影像学、细菌培养）综合判断。12.请分析以下生化报告（部分）：血钾(K⁺):3.0mmol/L(参考值3.5-5.3)血钠(Na⁺):138mmol/L(参考值137-147)血氯(Cl⁻):100mmol/L(参考值99-110)答案与解析：诊断意见：低钾血症。临床意义：血清钾浓度低于3.5mmol/L。常见原因包括：摄入不足：长期禁食、厌食、偏食。丢失过多：消化道丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流。肾脏丢失：利尿剂使用（特别是袢利尿剂、噻嗪类）、肾小管酸中毒、醛固酮增多症等。分布异常：碱中毒、胰岛素使用、周期性麻痹等使钾向细胞内转移。临床表现：肌无力（最早出现，从四肢开始）、软瘫、腱反射减弱；消化功能紊乱（腹胀、肠麻痹）；心脏受累（心律失常，心电图可出现U波、ST段压低、T波低平或倒置）；严重者可致呼吸肌麻痹、心脏骤停。处理原则：治疗原发病，补钾（首选口服，不能口服或严重低钾者静脉补钾，需遵循“见尿补钾、浓度不宜过高、速度不宜过快”的原则）。六、医患沟通与人文关怀13.一位65岁男性患者，被诊断为晚期胰腺癌，已无手术根治机会。家属要求向患者隐瞒病情。作为主管医生，你该如何与家属沟通？答案与解析：1.表达理解与共情：“我非常理解你们作为家属的心情，希望保护患者，避免他承受巨大的心理打击。这是出于对亲人的关爱。”2.解释告知病情的意义：“但是，从医疗角度和患者权利出发，我们需要慎重考虑。告知患者实情，有助于他了解自己的身体状况，对后续的治疗选择（如化疗、姑息治疗、疼痛控制等）做出自己的决定，也能有机会安排重要的事务，与家人进行深入的沟通，完成心愿。这关系到患者的知情同意权和自主权。”3.探讨告知方式：“我们不一定需要一次性、生硬地告知所有坏消息。可以采用循序渐进、温和的方式，根