2026年多发伤急诊综合护理方案

2026年多发伤急诊综合护理方案一、方案适用范围与适用背景本方案适用于2026年各级医疗机构急诊医学科对急性多发伤患者的规范化护理处置，多发伤定义遵循2021版《欧洲创伤急诊处理指南》，即单一致伤因素造成2个或以上解剖部位的损伤，且至少1处损伤危及生命，ISS损伤严重度评分≥16分。根据国家卫健委2025年全国创伤急救质量控制报告，我国全年创伤急诊接诊量达1.27亿人次，其中ISS≥16分的严重多发伤占比8.3%，伤后1小时内死亡率高达32.7%，死亡首要原因是伤后早期低体温、酸中毒、凝血功能障碍构成的“致死三联征”，占早期死亡病例的64.2%；规范的急诊综合护理可将严重多发伤患者早期生存率提升18.9个百分点，是降低创伤死亡率的核心环节。本方案整合2023-2025年全球创伤护理最新循证证据，结合我国急诊临床实践修订，形成可落地的标准化处置流程。二、伤后0-10分钟：急诊预检与初始评估标准化护理（一）分级预检分诊急诊分诊护士需在患者到达后2分钟内完成首次创伤评估，采用改良急诊创伤分诊评分（RETS），结合2025版《中国创伤分诊指南》调整评分标准：收缩压<90mmHg计3分、GCS评分<13计3分、心率>120次/分计2分、呼吸频率<10或>29次/分计2分、年龄>65岁计1分、穿透伤计1分；总分≥7分直接启动I级创伤绿色通道，通知急诊创伤团队（外科医师、麻醉医师、急诊护士、影像技师、输血科专员）5分钟内到位；4-6分启动II级响应，10分钟内完成处置评估；≤3分安排常规就诊。根据国内12家三级甲等医院2025年临床验证，该分诊标准对严重多发伤的检出灵敏度达96.4%，特异度达91.2%，远高于传统预检方法。（二）初始伤情评估与生命支持按照“ABCDE”顺序快速评估，每一步评估同步完成处置：1.A（气道评估与管理）：开放气道时首先清除口腔异物、血块、呕吐物，托下颌法开放气道，对格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分、存在呕吐误吸风险、颌面部严重损伤无法维持气道通畅的患者，立即配合医师行气管插管，插管成功率要求控制在95%以上，插管后1分钟内必须完成呼气末二氧化碳（EtCO2）监测确认导管位置，正常EtCO2维持在35-45mmHg。对于存在颈椎损伤高度怀疑的患者，全程采用颈托固定，维持颈椎中立位，翻身时采用轴线翻身法，颈椎固定不良导致继发性脊髓损伤的发生率控制在0.5%以下。2.B（呼吸与通气评估）：即刻监测血氧饱和度、呼吸频率，观察胸廓起伏，触诊有无皮下气肿、肋骨骨折断端，叩诊有无鼓音/浊音。对张力性气胸立即配合行胸腔穿刺排气，出血量>1000ml或活动性出血的开放性气胸立即行胸腔闭式引流，引流管护理要求每30分钟观察引流液性状、量，记录引流量，保持引流管通畅，避免扭曲受压。通气支持要求维持血氧饱和度≥94%，潮气量控制在6-8ml/kg（预测体重），避免过度通气导致颅内压升高，合并颅脑损伤的患者维持PaCO2在30-35mmHg区间。3.C（循环与出血控制）：即刻建立2条以上18G外周静脉通路，选择肘正中静脉等大血管，无法建立外周静脉通路的10分钟内植入中心静脉导管，同时抽取血标本完成血型鉴定、交叉配血、血常规、凝血功能、血气分析检测。对于明显外出血，采用加压止血法，加压包扎后出血仍无法控制的四肢创伤，使用止血带，止血带要求标注使用时间，每60分钟放松1-3分钟，放松期间采用加压止血，止血带相关肢体缺血坏死发生率控制在0.3%以下。对于可疑内出血，快速监测血红蛋白、乳酸，基础乳酸>2mmol/L提示存在组织低灌注，需要加快补液速度。三、伤后10-60分钟：损伤控制复苏专项护理损伤控制复苏（DCR）是降低严重多发伤致死三联征发生率的核心策略，2026版方案要求所有ISS≥16分的患者均按照DCR标准执行，具体护理要点如下：（一）允许性低血压护理对于未合并颅脑损伤（颅内压正常）的失血性休克多发伤患者，收缩压维持在80-90mmHg，平均动脉压（MAP）维持在50-60mmHg，避免过度补液导致血液稀释、凝血块脱落加重出血；合并颅脑损伤的患者，收缩压维持在≥110mmHg，保证脑灌注压≥60mmHg。根据2025年《新英格兰医学杂志》发表的多中心研究，允许性低血压可将严重失血性休克多发伤患者24小时死亡率降低7.8个百分点。护理过程中每15分钟监测一次血压，根据血压调整补液速度，记录每小时尿量，维持尿量在0.5ml/kg/h以上。（二）凝血功能障碍纠正护理遵循1:1:1的血制品输注原则，即浓缩红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板=1U:1U:1U，大量输血（24小时输注红细胞≥10U）时，每输注2U红细胞，常规监测一次凝血功能、离子、血气分析，目标维持纤维蛋白原≥1.5g/L，INR<1.5，血小板计数≥50×10^9/L。对于纤维蛋白原低于1.5g/L的患者，遵医嘱输注冷沉淀或纤维蛋白原，每输注4U冷沉淀后复查纤维蛋白原。护理过程中关注患者出血情况，观察穿刺点有无渗血、牙龈出血、血尿、消化道出血，准确记录出血量，包括引流液、伤口渗血、呕血、便血的量，为治疗调整提供依据。（三）体温保护护理低体温是创伤致死三联征的始动因素，核心体温<35℃可使凝血酶活性降低50%，死亡率升高3倍。要求患者进入急诊后立即监测核心体温（采用食管或直肠测温，准确性高于腋温），维持核心体温在36-37℃。具体保温措施包括：将急诊抢救室温度预设至26-28℃，使用加温输液装置将所有输注液体、血制品加温至37℃，使用保温毯覆盖患者非手术区域，对体腔暴露的患者使用温盐水纱布覆盖脏器，避免热量流失。2025年我国创伤护理质控数据显示，规范的主动体温保护可将严重多发伤低体温发生率从27.1%降至8.3%，死亡率降低10.2个百分点。（四）酸中毒监测与纠正护理每30分钟复查一次血气分析，目标维持动脉血pH在7.25-7.35，BE在-6mmol/L以上，乳酸≤2mmol/L。对于pH<7.2的重度酸中毒，遵医嘱输注5%碳酸氢钠纠正，纠正后15分钟复查血气分析，避免过度纠正导致碱中毒。护理过程中结合乳酸清除率评估复苏效果，伤后6小时乳酸清除率>10%提示复苏有效，<10%提示预后不良，需及时告知医师调整治疗方案。四、各系统损伤专科护理要点（一）颅脑损伤合并多发伤护理所有合并颅脑损伤的患者，维持床头抬高15-30°，促进静脉回流，降低颅内压；监测GCS评分、瞳孔对光反射、生命体征，每15分钟记录一次，若出现GCS评分下降≥2分、一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示脑疝形成，立即告知医师，快速静滴20%甘露醇250ml，要求在15-20分钟内输注完成，准备急诊开颅手术用物。对于颅底骨折合并脑脊液漏的患者，禁止堵塞、冲洗鼻腔耳道，保持漏口周围清洁，遵医嘱使用抗生素预防颅内感染，患者取平卧位或患侧卧位，避免脑脊液逆流。（二）胸部创伤合并多发伤护理对于肋骨骨折患者，采用胸带固定，指导患者正确咳嗽咳痰，避免深呼吸、剧烈活动，疼痛VAS评分≥4分的患者遵医嘱给予镇痛药物，镇痛后30分钟评估镇痛效果，避免镇痛不全导致患者无法咳痰引发肺部感染，胸部创伤患者肺部感染发生率可从18.2%降至7.5%。对于连枷胸患者，配合医师行胸壁外固定，监测反常呼吸运动，维持血氧饱和度稳定。对于心脏损伤患者，持续监测中心静脉压、心电图，观察有无心包填塞征象（血压下降、中心静脉压升高、心音遥远），若出现异常立即配合医师行心包穿刺引流。（三）腹部创伤合并多发伤护理怀疑腹腔实质脏器破裂出血的患者，禁止进食饮水，密切观察腹部体征、血压变化，每30分钟测量一次血压，观察有无腹痛加重、腹肌紧张。对于建立腹腔引流的患者，妥善固定引流管，标识清楚引流管名称、置入深度，保持引流通畅，观察引流液性状，若引流管引出新鲜血性液体每小时>100ml，持续3小时以上，提示活动性出血，立即告知医师处理。对于合并消化道穿孔的患者，遵医嘱留置胃肠减压，保持胃肠减压负压有效，记录胃液引流量性状。（四）骨与关节损伤合并多发伤护理对于四肢开放性骨折，立即用无菌敷料覆盖伤口，止血包扎，对于骨折端外露的患者禁止现场复位，避免加重污染和损伤。妥善固定骨折患肢，抬高患肢高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀，观察患肢末梢血运、感觉、运动，每小时记录一次，若出现末梢皮肤苍白、皮温降低、感觉麻木、动脉搏动消失，提示骨筋膜室综合征或血管损伤，立即告知医师处理。对于骨盆骨折患者，使用骨盆兜固定，监测血压变化，骨盆骨折合并盆腔大出血患者早期死亡率可达40%，护理过程中需要快速补液输血，维持循环稳定。（五）脊柱脊髓损伤合并多发伤护理所有怀疑脊柱损伤的患者，搬运时必须保持脊柱轴线稳定，采用滚动法或平托法，禁止一人抬头一人抬腿的搬运方法，避免加重脊髓损伤。留置导尿，记录每小时尿量，对于截瘫患者，早期每2-3小时轴线翻身一次，预防压疮，翻身时避免脊柱扭转，保持头、颈、躯干、四肢在同一平面。监测脊髓损伤平面变化，若损伤平面上升提示脊髓水肿加重，及时告知医师处理。五、急诊围手术期护理衔接严重多发伤患者约62.8%需要急诊手术，要求急诊护理在术前完成标准化准备，衔接手术室或急诊手术室处置：1.术前准备：手术通知单要求30分钟内发出，标注患者损伤部位、ISS评分、凝血功能状态、输注血制品量，手术室提前准备手术器械、保温设备、输血用品。护理完成手术区域皮肤准备，对开放性损伤伤口用无菌敷料覆盖，留置胃管、导尿，完成抗生素皮试，术前30分钟遵医嘱输注预防性抗生素。对于已经发生致死三联征的患者，配合损伤控制手术，优先控制出血、污染，缩短手术时间，术后转ICU进一步复苏。2.交接流程：采用SBAR标准化交接模式，即现状（Situation）、背景（Background）、评估（Assessment）、建议（Recommendation），交接内容包括：患者基本信息、致伤原因、损伤部位、ISS评分、生命体征变化、补液量、输血量、凝血功能、血气分析结果、过敏史、术前准备完成情况，交接双方双人核对患者信息、物品（病历、影像资料、随身物品），签字确认，交接差错率控制在0.1%以下。3.无需急诊手术患者的护理衔接：对于收住ICU或专科病房的稳定患者，同样采用SBAR模式交接，明确后续护理重点，持续监测生命体征、伤情变化，做好病情记录。六、并发症预防护理（一）误吸与肺部感染预防误吸发生率在严重多发伤患者中可达16.3%，护理要求：对意识障碍患者常规放置口咽通气管，取侧卧位或头偏向一侧，及时吸引口腔内分泌物、呕吐物，吸引动作轻柔，每次吸引时间不超过15秒，负压控制在-80~-120mmHg。对气管插管患者，维持气囊压力在25-30cmH2O，每4小时监测一次气囊压力，定期气囊上吸引，清除气囊上方分泌物，预防呼吸机相关性肺炎，体位若无禁忌抬高床头30-45°。根据2025年循证数据，该护理方案可将多发伤患者急诊肺部感染发生率从21.7%降至9.2%。（二）深静脉血栓（DVT）预防严重多发伤患者DVT发生率可达25%，其中10%可发生致死性肺栓塞，要求所有多发伤患者入院后完成Caprini血栓风险评分，评分≥5分的高危患者，在出血控制后12-24小时启动预防性抗凝，遵医嘱使用低分子肝素，剂量根据体重调整。对于出血未控制的患者，先采用物理预防，使用间歇充气加压装置（IPC），每天使用18小时以上，观察下肢肿胀、皮温、颜色变化，测量腿围，每天对比双侧大腿、小腿周径，若相差>1cm提示异常，及时告知医师处理。（三）压疮预防严重多发伤患者急诊停留时间超过4小时的，压疮发生率可达4.5%，要求：使用Braden压疮风险评分，评分≤12分的高危患者，使用减压床垫，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推，保持皮肤清洁干燥，出汗、呕吐物污染后及时清洁更换敷料，骨隆突部位使用减压贴保护，骶尾部、足跟部是压疮高发部位，重点关注。（四）电解质紊乱与高血糖管理大量输液输血容易导致电解质紊乱，最常见的是低钙血症、高钾血症，大量输血每输注10U红细胞，需要常规补充葡萄糖酸钙1g，每2小时监测一次电解质，维持血钙在2.2-2.6mmol/L，血钾在4.0-5.0mmol/L。创伤后应激性高血糖发生率可达58.2%，要求控制血糖在7.8-10.0mmol/L，避免血糖>11.1mmol/L或<4.4mmol/L，每2-4小时监测一次血糖，根据血糖调整胰岛素输注速度，高血糖可将多发伤患者死亡率提高2.1倍，规范血糖管理可降低死亡率8.5个百分点。七、疼痛管理护理2026版方案强调多发伤患者的规范化镇痛，按照世界卫生组织三阶梯镇痛原则结合急性创伤镇痛指南执行：1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估一次，安静休息时NRS≤3分，活动时NRS≤4分为控制达标。对于意识障碍无法自主评分的患者，采用行为疼痛评估量表（BPS）评估。2.镇痛实施：对于NRS1-3分的轻度疼痛，采用非药物镇痛，包括心理安抚、体位摆放、固定骨折减轻疼痛；NRS4-6分的中度疼痛，遵医嘱使用非阿片类镇痛药物，对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药，存在消化道出血、肾功能不全的患者慎用；NRS≥7分的重度疼痛，使用阿片类药物，首选静脉给药，避免肌肉注射吸收不稳定，给药后30分钟评估镇痛效果，观察有无呼吸抑制、低血压不良反应，呼吸频率<10次/分提示呼吸抑制，立即停止给药，告知医师处理。3.多模式镇痛：对于合并胸腹壁骨折、大手术创伤的患者，采用阿片类联合非甾体类抗炎药的多模式镇痛，可减少阿片类药物用量30%-40%，降低不良反应发生率，改善患