过敏性鼻炎-哮喘共病诊疗指南2025

过敏性鼻炎-哮喘共病诊疗指南2025一、术语与定义1.过敏性鼻炎-哮喘共病（AllergicRhinitis-AsthmaComorbidity,ARAC）：指同时或先后发生过敏性鼻炎（AllergicRhinitis,AR）与支气管哮喘（BronchialAsthma,BA）两种疾病，二者具有共同的过敏原致敏背景、重叠的发病机制与连续的气道炎症病理改变，符合“同一气道，同一疾病”的诊疗理念。根据临床病程可分为：同时型（确诊AR后1年内确诊哮喘）、序贯型（确诊AR1年后新发哮喘，或确诊哮喘后新发AR），其中AR序贯新发哮喘占共病患者的73.2%，是我国最常见的临床类型。2.局部过敏性鼻炎：指无系统性过敏原特异性IgE（sIgE）升高，但鼻腔局部存在sIgE介导的过敏反应，约15.8%的ARAC患者以局部过敏性鼻炎为首发表现，易漏诊。3.气道高反应性（AirwayHyperresponsiveness,AHR）：指气道对多种刺激因素出现过早过强的收缩反应，是AR进展为哮喘的核心预测指标，AR患者中合并AHR者10年内新发哮喘风险是无AHR者的6.8倍。二、流行病学（一）全球患病趋势根据2024年全球哮喘防治创议（GINA）与国际鼻炎工作组（ARIA）联合流调数据，全球AR患者中合并哮喘的比例为31.7%，哮喘患者中合并AR的比例高达62.1%，较2015年分别上升4.2和6.3个百分点，患病率升高与城市化进程中过敏原暴露增加、空气污染（PM2.5>35μg/m³区域共病患病率较PM2.5<15μg/m³区域高28.7%）、西式饮食模式普及相关。（二）中国患病特征2023年中国过敏性疾病多中心队列研究（CHALLENGE研究）纳入120128例14岁以上人群数据显示：我国AR患病率为26.1%，哮喘患病率为5.6%，ARAC总患病率为2.1%；其中AR患者合并哮喘比例为18.2%，哮喘患者合并AR比例为56.3%，显著高于欧美国家的42.1%，提示我国哮喘患者合并AR的筛查覆盖率仍不足。发病年龄呈现双峰分布：14~25岁青少年群体患病率为3.2%，55~75岁中老年群体患病率为2.4%，青少年发病以尘螨过敏为主（占78.2%），中老年发病以花粉、真菌混合过敏为主（占61.8%）。（三）疾病负担ARAC患者的急性发作住院率是单纯哮喘患者的2.3倍，年直接医疗费用较单纯哮喘高41.2%，睡眠障碍发生率为68.7%，工作学习效率下降比例达52.1%，抑郁焦虑共病发生率是健康人群的3.7倍，已成为我国亟需规范管理的慢性呼吸道疾病。三、发病机制ARAC遵循“同一气道，同一炎症”的核心机制，涉及遗传易感性、过敏原暴露、黏膜免疫异常、神经调节紊乱多个环节：1.遗传与表观遗传调控：全基因组关联研究（GWAS）显示，ARAC患者中ORMDL3、IL-4Rα、HLA-DPB1位点突变频率较单纯AR或哮喘高1.8~2.5倍，孕期PM2.5暴露可通过改变FOXP3基因甲基化水平，增加子代ARAC发病风险1.9倍。2.连续气道炎症：上下气道通过鼻-支气管反射相互连通，鼻腔过敏原暴露可通过迷走神经反射诱发支气管收缩，同时鼻黏膜炎症介质（组胺、IL-4、IL-5、IL-13）可经血液循环、淋巴引流到达下气道，诱导下气道嗜酸性粒细胞浸润。研究显示，ARAC患者下气道诱导痰嗜酸性粒细胞比例较单纯AR高4.2倍，较单纯哮喘高1.1倍，嗜酸性粒细胞性炎症是二者共同的炎症表型。3.上皮屏障功能障碍：过敏原反复刺激可破坏鼻黏膜上皮紧密连接蛋白（occludin、claudin-1）表达，导致过敏原侵入黏膜下层诱发致敏，屏障功能缺陷的AR患者进展为哮喘的风险是屏障完整者的5.1倍。4.菌群失调：鼻腔金黄色葡萄球菌定植、气道菌群α多样性降低是ARAC的特征性菌群改变，鼻腔金黄色葡萄球菌毒素可增强Th2型炎症反应，使AR新发哮喘风险升高2.7倍。四、诊断与评估（一）诊断流程1.初筛：对所有AR患者常规询问喘息、胸闷、咳嗽病史，对所有哮喘患者常规询问鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏病史，存在对应症状者进入确诊流程。2.过敏原检测：血清总IgE与sIgE检测：推荐作为首选无创检测，sIgE≥0.35IU/ml判定为阳性，对尘螨、花粉、猫毛、狗毛等常见过敏原的诊断敏感度为85.2%，特异度为91.7%；皮肤点刺试验：适合14岁以上无抗组胺药物停药禁忌的患者，风团直径≥3mm判定为阳性，诊断敏感度为92.1%，特异度为88.3%，检查前需停用第二代抗组胺药物至少3天，第一代抗组胺药物至少7天，糖皮质激素需停用至少2周；鼻激发试验、支气管激发试验：怀疑局部过敏性鼻炎或隐匿性哮喘时推荐使用，FEV1下降≥20%判定为激发试验阳性，可诊断隐匿性哮喘，AR患者中隐匿性哮喘的比例约为12.3%。3.肺功能检查：所有疑似ARAC患者均需完成通气功能检查+支气管舒张试验，FEV1/FVC<70%（预计值）且支气管舒张试验FEV1改善率≥12%且绝对值增加≥200ml，可诊断可变气流受限；对于通气功能正常者，需完善支气管激发试验明确是否存在AHR，AHR阳性结合过敏病史可诊断早期哮喘。4.炎症评估：推荐诱导痰嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮（FeNO）检测作为常规炎症评估手段，诱导痰嗜酸性粒细胞≥3%提示嗜酸性粒细胞性炎症，FeNO>25ppb（成人）提示Th2型炎症，二者联合预测ARAC嗜酸性粒细胞表型的准确率达89.2%，可指导激素治疗方案选择。（二）病情评估1.鼻炎严重程度评估：采用AR视觉模拟评分（VAS）与症状分级：轻度：VAS评分<3分，症状不影响睡眠、工作与日常活动；中度：VAS评分3~7分，症状轻度影响日常活动；重度：VAS评分>7分，症状显著影响睡眠、工作与学习。2.哮喘控制水平评估：采用GINA推荐的哮喘控制测试（ACT）：完全控制：ACT评分25分；部分控制：ACT评分20~24分；未控制：ACT评分<20分。3.共病风险分层：根据预测因素将ARAC患者进展为重度哮喘的风险分为低、中、高三层：低危：无AHR，FeNO<25ppb，诱导痰嗜酸性粒细胞<3%，仅单一过敏原过敏，无吸烟史；中危：存在AHR，FeNO25~50ppb，诱导痰嗜酸性粒细胞3%~10%，2种过敏原过敏；高危：FEV1占预计值<80%，FeNO>50ppb，诱导痰嗜酸性粒细胞>10%，≥3种过敏原过敏，合并鼻息肉、慢性鼻窦炎，有吸烟史。（三）鉴别诊断需与以下疾病鉴别：1.非过敏性鼻炎伴哮喘：皮肤点刺试验与血清sIgE均阴性，无明确过敏原暴露诱因，抗组胺药物治疗无效；2.血管运动性鼻炎伴咳嗽变异性哮喘：症状随温度、情绪变化波动，过敏检测阴性；3.嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎：除上下气道症状外，合并全身系统性损伤（肺部浸润、肾损伤、外周血嗜酸性粒细胞>1.5×10^9/L），ANCA多阳性。五、治疗ARAC的治疗原则为：上下气道同治，抗炎为核心，基于表型分层治疗，兼顾过敏原规避与长期管理，降低急性发作风险，改善生活质量。（一）患者教育与过敏原规避1.患者教育：告知患者ARAC是慢性炎症性疾病，需长期规律治疗，AR控制不佳可增加哮喘急性发作风险，指导患者正确掌握鼻喷激素、吸入激素的使用方法，定期随访评估。2.过敏原规避：根据过敏原检测结果制定个体化规避方案：尘螨过敏：保持室内湿度<50%，定期使用高温（>60℃）清洗床上用品，避免使用地毯、绒布家具，可使用HEPA滤网空气净化器；花粉过敏：花粉传播季减少外出，关闭门窗，外出佩戴N95口罩与护目镜，回家后及时冲洗鼻腔与衣物；宠物皮屑过敏：避免饲养宠物，若无法避免需将宠物放置在卧室以外区域，定期清洁毛发。研究显示，规范过敏原规避可降低ARAC患者年急性发作率22.3%，减少抗炎药物用量31.2%。（二）药物治疗基于ARAC严重程度与炎症表型制定分层治疗方案：1.轻度AR合并哮喘完全控制：优先采用口服第二代非镇静抗组胺药物+低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）治疗：口服第二代抗组胺药物（氯雷他定10mgqd、西替利嗪10mgqd）可同时改善上下气道过敏症状，无中枢镇静不良反应，适合长期维持；低剂量ICS（布地奈德福莫特罗160/4.5μg1吸qd，或丙酸氟替卡松100μg1吸qd）控制下气道炎症，鼻用抗组胺药物（氮卓斯汀鼻喷剂2喷/侧qd）可替代口服抗组胺药物，改善鼻塞症状效果更优，起效时间为15~30分钟。2.中度AR合并哮喘部分控制：采用鼻用糖皮质激素（INCS）+低剂量ICS-LABA（长效β2受体激动剂）联合治疗：INCS是中重度AR的一线用药，推荐糠酸莫米松鼻喷剂2喷/侧qd、丙酸氟替卡松鼻喷剂2喷/侧qd，可显著改善鼻塞、流涕、鼻痒症状，同时降低下气道高反应性，研究显示，INCS治疗可使AR患者新发哮喘风险降低18.2%；低剂量ICS-LABA作为哮喘控制用药，同时兼顾抗炎与解痉，比单独增加ICS剂量效果更优，不良反应更低。若鼻塞症状严重，可短期（≤7天）联合使用鼻用减充血剂，避免长期使用诱发药物性鼻炎。3.重度AR合并哮喘未控制：采用INCS+中高剂量ICS-LABA+口服抗组胺药物三联治疗，对于Th2高表型（FeNO>50ppb、诱导痰嗜酸性粒细胞>10%）患者，推荐加用生物靶向治疗：抗IgE单抗（奥马珠单抗）：适合血清总IgE30~1500IU/ml、体重30~150kg的sIgE介导ARAC患者，按体重与总IgE计算给药剂量，每2~4周皮下注射1次，治疗16周后可显著降低AR症状评分38.7%，改善哮喘控制率41.2%，减少急性发作率35.1%；抗IL-5/IL-5R单抗（美泊利单抗、瑞利珠单抗）：适合嗜酸性粒细胞≥150/μl的重度嗜酸性粒细胞性ARAC患者，可减少外周血与气道嗜酸性粒细胞计数，降低年急性发作率45%以上；抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗）：适合合并特应性皮炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉的ARAC患者，可同时改善上下气道炎症，改善鼻塞症状评分52%，提升FEV1占预计值10%以上。4.急性发作期治疗：哮喘急性发作时，首先使用短效β2受体激动剂（SABA）沙丁胺醇气雾剂急救，根据发作严重程度给予口服或静脉糖皮质激素，同时加用INCS控制鼻腔炎症，避免因鼻腔症状诱发哮喘持续状态。合并严重鼻塞者可短期使用全身糖皮质激素，疗程5~7天，避免长期使用。（三）变应原特异性免疫治疗（AIT）AIT是目前唯一可以改变ARAC自然病程的治疗手段，可诱导免疫耐受，减少新发过敏原致敏，降低AR进展为哮喘的风险，减少药物用量。1.适应证：轻中度ARAC，明确过敏原为尘螨、花粉，药物治疗症状控制不佳，或不愿意长期药物治疗的患者，推荐5岁以上患者使用。研究显示，AR早期合并AHR尚未进展为临床哮喘时启动AIT，可使5年哮喘发生率降低50%以上。2.禁忌证：严重未控制的哮喘（FEV1占预计值<70%），严重自身免疫性疾病，恶性肿瘤，妊娠早期（前3个月）。3.给药途径：目前我国主流为皮下免疫治疗（SCIT）与舌下免疫治疗（SLIT）：SCIT：推荐尘螨过敏患者采用，维持剂量治疗3~5年，总有效率为78.3%；SLIT：适合儿童、恐惧注射的患者，不良反应发生率更低，总有效率为72.1%，需每日坚持给药。4.疗程：推荐维持治疗3~5年，治疗满1年后症状完全缓解可考虑提前停药，治疗3年仍无应答者停药更换其他方案。（四）外科治疗仅用于药物与AIT治疗无效的患者，严格掌握适应证：1.鼻炎相关外科治疗：AR合并严重鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎伴鼻息肉，影响鼻腔通气引流者，可行鼻中隔矫正术、鼻息肉切除术、鼻内镜下鼻窦开放术，改善鼻腔通气后可降低哮喘发作频率，但不能根治ARAC；神经切断手术（翼管神经切断术）仅用于药物治疗完全无效的重度AR，可改善流涕鼻塞症状，但存在干眼、鼻腔干燥等不良反应，需严格筛选患者。2.哮喘相关外科治疗：重度难治性哮喘可行支气管热成形术，可减少气道平滑肌增生，降低急性发作频率，合并AR者需同时规范控制鼻腔炎症才能获得长期疗效。六、特殊人群管理（一）儿童ARAC儿童ARAC患病率为1.8%，AR是儿童哮喘的独立危险因素，3岁前AR患儿6岁时哮喘发生率为38.2%。诊断优先选择皮肤点刺试验与肺功能（潮气呼吸法）检测，避免过度使用血清检测；治疗优先选择INCS+ICS，选择适合儿童年龄的剂型，避免使用口服镇静抗组胺药物，AIT推荐5岁以上尘螨过敏患儿使用，可显著降低进展为重度哮喘的风险。需注意：长期低剂量ICS对儿童生长发育无显著影响，无需因顾虑不良反应减量停药。（二）老年ARAC老年ARAC患病率为2.4%，多合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD），易漏诊，需与COPD、心源性哮喘鉴别。治疗需注意药物不良反应：INCS全身吸收少，安全性高，可正常使用；口服抗组胺药物避免使用第一代，避免诱发嗜睡、跌倒、尿潴留；ICS需选择低剂量起始，监测血糖、血压，合并嗜酸性粒细胞性COPD-哮喘重叠综合征（ACOS）的患者，按ARAC方案联合治疗，加用支气管舒张剂改善通气。（三）妊娠ARAC妊娠期间AR症状加重的患者占45%，需权衡药物对妊娠的影响：过敏原规避与鼻腔盐水冲洗为一线干预措施，症状控制不佳时，可选择妊娠B类药物：口服氯雷他定、西替利嗪，鼻用糠酸莫米松，吸入布地奈德，上述药物无明确致畸证据，获益大于风险；不推荐妊娠期间启动AIT，若妊娠前已经接受AIT且无不良反应，可维