非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）培训课件

NON-NEONATALTETANUS·CLINICALGUIDELINES2024非新生儿破伤风诊疗规范CLINICALGUIDELINES·2024EDITION规范诊疗路径提升重症救治筑牢免疫屏障诊疗规范STANDARDIZEDCARE重症救治CRITICALCARE免疫预防IMMUNOPROPHYLAXIS培训目录CONTENTS·从疾病认知到免疫预防的完整路径01疾病概述与病原学定义与危害·病原特征·毒素与流行02发病机制与临床表现入侵途径·毒素机制·三种临床类型03诊断、鉴别与严重程度分级临床诊断·实验室检查·四级分级04规范化治疗中和毒素·清创抗感染·止痉·气道支持05免疫预防主动免疫·被动免疫·外伤后规范处置06高危人群与防控要点暴露前预防·特殊人群·要点总结PART01疾病概述与病原学一种无干预下病死率接近100%的潜在致命疾病，它的病原体和致命毒素具有哪些特征？定义与危害·病原学特征·两种外毒素·流行病学01疾病概述与病原学什么是非新生儿破伤风？——潜在致命的急性中毒性疾病定义非新生儿破伤风（Non-NeonatalTetanus）是指年龄超过28天，因破伤风梭状芽孢杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭。制定本规范旨在规范预防与诊疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全。≈100%无医疗干预情况下的病死率30%~50%积极综合治疗后全球范围病死率四大致命并发症喉痉挛·窒息·肺部感染·器官功能衰竭来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》01疾病概述与病原学认识病原体：呈"鼓槌状"的严格厌氧杆菌形态与染色属梭菌属，革兰染色阳性，菌体细长（0.5~1.7μm×2.1~18.1μm）；有周鞭毛、无荚膜。芽孢正圆形、直径大于菌体、位于菌体顶端，细菌呈鼓槌状。广泛存在于土壤、灰尘及人或哺乳动物粪便中。培养与生化严格厌氧菌。血平板上37℃培养48小时后，始见薄膜状爬行生长物，伴β溶血；不发酵糖类，不分解蛋白质。抵抗力（芽孢）在干燥土壤和尘埃中可存活数年；100℃持续1小时才可被完全破坏；在6%过氧化氢溶液中可存活24小时；在碘伏溶液中可存活3小时。革兰染色后的破伤风梭状芽孢杆菌，顶端膨大呈特征性鼓槌状（显微示意）来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》；配图为革兰染色显微示意01疾病概述与病原学两种外毒素：真正致命的是痉挛毒素TOXIN01破伤风溶血毒素定位：非主要致病物质为破伤风梭状芽孢杆菌产生的两种外毒素之一，但并非引起破伤风特征性临床表现的主要物质，临床意义次于痉挛毒素。TOXIN02·核心致病破伤风痉挛毒素定位：属于神经毒素，主要致病物质是引起破伤风全部特征性临床表现的物质。毒性极强，对人的致死量小于1μg。后续被动免疫制剂所中和的，正是尚未与神经系统结合的游离痉挛毒素。关键临床提醒罹患破伤风治愈后不形成免疫力——患者康复后仍应按程序完成TTCV疫苗接种。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》01疾病概述与病原学流行病学：疫苗决定发病多寡的"可被消灭"的疾病地区差异显著，与免疫规划水平直接相关在免疫规划执行规范的国家和地区，破伤风发病极为罕见；但在免疫规划执行不到位的国家和地区，破伤风仍是一个严重的公共卫生问题，且报告发病数可能存在较严重低估。防控成效破伤风可通过含破伤风类毒素疫苗（TTCV）有效预防。随着扩大国家免疫规划持续推进，我国破伤风发病已显著下降；非新生儿破伤风仍以外伤后散发为主，多见于免疫史不清或未全程接种者。GLOBALBURDEN·全球约100万估计全世界每年的破伤风发病数量（规范估计口径）疾病主要集中于免疫覆盖不足地区；提高全程接种率与外伤后规范处置，是降低发病的两个根本抓手。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》；发病数为规范引用的全球年度估计值PART02发病机制与临床表现毒素如何让肌肉"停不下来"？张口困难、苦笑面容和角弓反张背后，是怎样的疾病进展？入侵途径与病因·毒素作用机制·三种临床类型·实验室检查02发病机制与临床表现毒素的"逆行之旅"：去抑制导致肌张力失控1厌氧环境萌发繁殖，释放痉挛毒素芽孢侵入缺氧的深部伤口后萌发为繁殖体并大量繁殖，释放痉挛毒素。2逆行轴突运输，作用于脊髓和脑干毒素经逆行轴突运输到达脊髓和脑干，与相应部位受体不可逆结合。3抑制性介质被阻断，肌肉持续强直抑制突触释放抑制性传递介质，使脊髓前角细胞和自主神经元去抑制，导致肌张力增高、痛性痉挛和广泛的自主神经功能障碍。示意：伤口处细菌释放毒素，沿神经逆行入脊髓，引起肌肉强直收缩来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》；机制图为科普示意02发病机制与临床表现感染从何而来？三类入侵途径都要警惕芽孢经皮肤或黏膜破口侵入，在缺氧环境中致病——问诊时三类病史都不能遗漏。途径01外伤或破损史皮肤、黏膜有外伤史或破损史，例如：·动物致伤·注射毒品等药物·分娩或流产等途径02细菌感染史皮肤、黏膜、软组织有细菌感染史，例如：·慢性中耳炎·慢性鼻窦炎·牙周感染、肛周感染等途径03消化道破损史存在消化道的破损病史，例如：·消化道手术史·消化道穿孔等提示：破伤风感染途径并不只限于明显外伤，隐蔽的慢性感染灶同样可能成为来源。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》02发病机制与临床表现潜伏期多为3~21天，临床分为三种类型潜伏期规律短至1天内多数3~21天罕见达半年以上感染部位越接近中枢神经系统（如头、颈部），潜伏期相对越短；越远离中枢神经系统（如手、足），潜伏期相对越长。三种临床类型01全身型破伤风（最普遍、最严重）02局部型破伤风（较少见）03头部型破伤风（特殊的局部型）局部型与头部型均可发展为全身型，后续两页分别展开。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》02发病机制与临床表现全身型：从张口困难到呼吸受累的进展链条症状进展（最普遍、最严重）早期信号全身肌肉疼痛性痉挛，逐渐出现张口困难、苦笑面容。进行性加重牙关紧闭、颈僵硬、角弓反张、板状腹、发热。危及生命呼吸肌持续收缩和/或声门、咽肌持续收缩，可分别导致周期性呼吸暂停和/或上气道梗阻、吞咽困难。四个关键识别要点神志清楚：痉挛发作时患者通常意识清楚。刺激诱发：光、声、接触等轻微刺激即可诱发。自主神经障碍：易激惹、躁动、大量出汗，甚至心动过速、心律失常、血压升高或降低。床旁试验：压舌板试验可诱发咬肌反射性痉挛。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》02发病机制与临床表现局部型与头部型：症状局限，但可能进展为全身型局部型破伤风较少见·肌肉收缩局限于伤口附近主要表现为伤口附近区域的单个肢体，或身体某一部位发生强直性和痉挛性肌肉收缩。症状虽然局限，但局部型破伤风可发展为全身型破伤风。头部型破伤风一种特殊的局部型·以颅神经麻痹为突出表现见于头面部受伤或慢性中耳炎、慢性鼻窦炎患者。出现吞咽困难和颅神经麻痹表现，常伴牙关紧闭。最常见面神经麻痹（面部表情肌麻痹）；也可因动眼、滑车、外展、舌下神经麻痹，出现眼运动障碍和舌运动障碍。头部型同样可发展为全身型。处置原则一致：局限表现不等于轻症，均须严密观察、按潜在全身型管理来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》02发病机制与临床表现实验室检查：辅助诊断，但阴性不能排除①伤口分泌物涂片镜检直接涂片后镜检，阳性可见革兰染色阳性细菌：菌体细长、两端钝圆、无荚膜，鞭毛染色可见周鞭毛。②厌氧菌培养/PCR/NGS取伤口分泌物或清创的组织标本，行厌氧菌培养，或破伤风梭状芽孢杆菌PCR检测、二代测序（NGS）检测。③破伤风抗体检测出现疑似症状者，在未使用破伤风被动免疫制剂前检测；抗体阳性提示患破伤风的可能性小，有助于排除诊断。④痉挛毒素检测通过国家认证认可的破伤风痉挛毒素检测技术，检测结果阳性有助于明确诊断。诊断价值边界上述①②检测无论阳性或阴性，均不足以确定或排除非新生儿破伤风——诊断仍以临床表现为主。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》PART03诊断、鉴别与严重程度分级张口困难不等于破伤风。如何依据典型表现确诊，与哪些疾病鉴别，又如何把患者分成轻、中、重、特重？临床诊断要点·压舌板试验·十类鉴别诊断·四级严重程度03诊断、鉴别与严重程度分级诊断以典型临床表现为主：抓住两大核心体征在排除其他疾病的基础上，具备下列两项特征性表现即可支持破伤风的临床诊断。1牙关紧闭或苦笑面容咬肌、面肌强直性收缩最早、最具提示意义。2疼痛性肌肉痉挛阵发性、疼痛性，可被光、声、接触等轻微刺激诱发。可疑病例：压舌板试验方法：用压舌板轻触患者咽后部，若发生咬肌反射性痉挛、出现咬合，即为阳性。94%敏感性100%特异性敏感性与特异性均较高，可辅助床旁判断。两条原则：外伤史不是诊断的必要条件；实验室检查对诊断有一定参考意义，但不能取代临床表现。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》03诊断、鉴别与严重程度分级十类鉴别诊断（一）：神经系统与局部疾病1.狂犬病常有猫、狗、蝙蝠等哺乳动物抓咬伤史，伴恐水、恐风、恐声及精神亢奋；破伤风可有张口或吞咽困难，但无恐水。2.脑膜脑炎除颈项强直外，常有头痛、呕吐、意识障碍，查体可有病理性征；脑脊液检查及颅脑磁共振可协助鉴别。3.癫痫癫痫发作多伴意识障碍、间歇期无肌肉强直；破伤风痉挛发作时意识清楚，阵发性痉挛间歇期肌肉仍持续强直。4.口腔或咽部感染可能造成张口困难，但无其他部位肌肉痉挛表现——痉挛是否"全身化"是关键分界。5.颞下颌关节紊乱表现为关节局部酸胀、疼痛和张口受限，但无其他部位肌肉痉挛表现。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》|鉴别诊断共十类，详见下页03诊断、鉴别与严重程度分级十类鉴别诊断（二）：中毒、功能性与药物相关疾病6.士的宁中毒士的宁又名番木鳖碱，是毒鼠药常用成分，中毒可造成类似破伤风的临床综合征、临床难鉴别；疑毒鼠药中毒、缺乏常见病因、已充分免疫预防或抗体阳性时，行血液、尿液和组织学士的宁检测协助。7.癔病可出现牙关紧闭和肌肉痉挛，常有癔病史、独特性格特征，精神因素诱发；注意力被转移时肌肉痉挛可缓解。8.药物性肌张力障碍吩噻嗪类（如氯丙嗪）或甲氧氯普胺等引起眼球偏斜、头颈扭转，痉挛间歇期无强直性肌肉收缩；抗胆碱能药（如阿托品）可逆转肌痉挛，而对破伤风无效。9.神经阻滞剂恶性综合征可表现为自主神经功能障碍和肌肉强直；近期使用有此作用的药物（如氟哌啶醇等），出现发热及神志改变。10.僵人综合征罕见的以重度肌肉强直为特征的神经系统疾病，刺激可致躯干与肢体痉挛，但无牙关紧闭或苦笑面容，且使用地西泮后效果显著。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》03诊断、鉴别与严重程度分级表1非新生儿破伤风严重程度分级（就最重一项定级）严重程度牙关紧闭（上下切牙切缘最大距离）肌肉痉挛发作#吞咽困难呼吸窘迫自主神经功能障碍轻型大于2cm无无或轻度无无中型1~2cm轻至中度、短暂中度呼吸频率30~40次/min无重型小于1cm重度、持续重度呼吸频率超过40次/min、言语无法正常发音心率超过120次/min特重型小于1cm重度、持续重度呼吸频率超过40次/min、言语无法正常发音严重持续高血压、心动过速，或低血压、心动过缓注：以患者各项指标中最重的一项判断严重程度分级。#肌肉痉挛发作依快速被动活动时的肌张力阻力评定（正常/轻度/中度/重度）。#评定方法：被测者肌肉放松，在关节全活动范围内快速被动活动感受阻力——正常无明显阻力；轻度轻微对抗、不影响活动；中度明显对抗但活动尚易；重度活动困难或无法活动。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》表1PART04规范化治疗确诊之后，如何在ICU中打一场"中和毒素、控制痉挛、守住气道、防治并发症"的立体救治战？灭活毒素·清创抗感染·止痉镇静·纠正自主神经障碍·气道支持·并发症·免疫预防04规范化治疗治疗总览：ICU严密监护下的七大要点协同作战收治与监护原则破伤风是潜在严重疾病，每例疑似或确诊患者均须严密观察。严重程度为中型及以上者，建议在有气管切开或气管插管能力的重症监护病房（ICU）治疗。治疗七大要点01灭活循环毒素（被动免疫制剂）02消除伤口中的破伤风梭状芽孢杆菌（清创+抗感染）03控制肌肉痉挛04纠正自主神经功能障碍05气道管理和呼吸支持06一般支持性措施和并发症的防治07免疫预防（启动TTCV全程免疫）七个要点同步推进，后续逐页详解。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》04规范化治疗·要点一要点一：尽早一次性中和"循环毒素"为什么强调"尽早、一次性"？痉挛毒素与神经系统发生不可逆结合；被动免疫制剂只能中和尚未结合的"循环毒素"，已结合者无法解除。使用时机诊断为非新生儿破伤风后，应当尽快、一次性使用破伤风被动免疫制剂，以中和循环毒素并消除其致病性。两条用药禁区与拓展不推荐HTIG、F(ab′)₂及TAT进行鞘内注射。如国家批准新型破伤风被动免疫制剂（如抗破伤风毒素单克隆抗体等），按其说明书使用。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》|具体剂量见下页04规范化治疗·要点一治疗用被动免疫制剂：HTIG与F(ab′)₂/TAT的用法制剂推荐剂量给药方式与注意事项破伤风人免疫球蛋白HTIG3000~6000IU在臀部及其他大块肌肉处多点肌内注射，不需皮试。马破伤风免疫球蛋白F(ab′)₂/破伤风抗毒素TAT10000~60000IU皮试阴性后，一次性多点肌内注射；或以生理盐水100ml稀释后缓慢静脉输注，时间不低于15分钟。用药要点均为诊断后一次性使用；首选人源HTIG（无须皮试、过敏风险低），马源制剂必须先做皮试，且不推荐鞘内注射。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》注：此处为发病后的治疗剂量，与外伤后预防剂量不同04规范化治疗·要点二要点二：彻底清创，端掉细菌的"厌氧温床"清创时机与范围完成灭活循环毒素后，在条件允许下，所有患者均应行伤口清创，以清除破伤风梭状芽孢杆菌和坏死组织。已结痂伤口可清除结痂，必要时扩创。冲洗与处置使用生理盐水充分冲洗伤口后，视情况予以旷置或引流，破坏厌氧环境。伤口中的异物、坏死组织更易形成适宜细菌生长的厌氧环境，条件允许时应尽量去除。临床清创缝合操作场景（示意图）：彻底清除异物与失活组织是消除厌氧微环境的关键清创顺序：先中和毒素，条件允许后再彻底清创。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》04规范化治疗·要点二抗感染：甲硝唑首选，青霉素备选，疗程7~10天药物成人用法儿童用法（8周~12岁）甲硝唑

（首选）500mg，Q6h或Q8h，口服或静脉给药。每日剂量按体重20~30mg/kg；单次给药，或分剂量每8小时7.5mg/kg。青霉素

（备选）皮试阴性后200~400万IU，Q4h或Q6h静脉给药；也可与甲硝唑联合。按体重2.5万IU/kg、Q12h肌内注射；或每日按体重5~20万IU/kg，分2~4次静脉输注。疗程与混合感染疗程建议为7~10天；如怀疑混合感染，可采用第二代、第三代头孢菌素或其他相应抗生素。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》04规范化治疗·要点三要点三：减少刺激，用镇静剂控制肌肉痉挛环境管理：注意控制病房内的光线和噪声，避免诱发肌肉痉挛。地西泮（苯二氮䓬类）成人常规起始剂量10~30mg，按需口服或静脉给药；严重病例每日总剂量可能高达500mg。儿童重症静注宜缓慢，3分钟内按体重不超过0.25mg/kg；出生30天~5岁用1~2mg，必要时3~4小时后重复；5岁以上5~10mg。静注可致乳酸酸中毒；病情稳定后应逐渐减量至停用，避免停药反应。咪达唑仑成人用量30~50mg加生理盐水至50ml，以3~10ml/h持续泵入。32周以内小儿以0.5μg/kg/min起始静脉输注；大于32周小儿以1μg/kg/min起始静脉输注。大剂量使用镇静剂须警惕呼吸抑制，必要时机械通气支持。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》|丙泊酚等其他镇静药物见下页04规范化治疗·要点三镇静升级：丙泊酚、环泊酚、右美托咪定与肌松剂药物成人用法适用与注意丙泊酚3~8ml/h泵入，连续使用应小于72小时。不建议用于小儿；可与咪达唑仑联合或交替。环泊酚0.3~0.8mg/kg/min持续泵入。不建议用于小儿；可与咪达唑仑联合或交替。右美托咪定多用于病情高峰期过后，20~40μg/h持续泵入。不建议用于小儿。维库溴铵

（神经肌肉阻滞剂）初始0.08~0.1mg/kg；维持每0.5~1.0小时予0.01~0.15mg/kg。仅在已机械通气、镇静不满意时考虑；儿童用量与成人相似，须密切监护，每日至少停药1次评估状态。硫酸镁可作为控制肌肉痉挛的辅助用药，但不推荐常规使用。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》04规范化治疗·要点四要点四：在充分镇静基础上纠正自主神经功能障碍前提：通过前述治疗达到充分镇静，是纠正自主神经功能障碍的前提。首选：阿片类药物吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等。吗啡可使用0.5~1.0mg/kg/h持续静脉泵入。辅助：硫酸镁（非常规）可作辅助，但未证实显著降低病死率，不推荐常规使用。可能抑制通气、降低气道保护、增加分泌物——须随时备好人工气道与有创通气，定期监测膝腱反射及血清镁、钙浓度。其他：阻滞剂与升压α和β受体阻滞剂可作辅助用药，不推荐常规使用。存在低血压时补充血容量，必要时静脉泵入多巴胺或去甲肾上腺素。自主神经功能障碍表现为血压、心率剧烈波动和大汗，治疗核心是"先镇静、再对症"。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》04规范化治疗·要点五要点五：气道管理是降低病死率的关键措施重症监护病房中的呼吸支持与监护场景（示意图）何时建立人工气道对严重程度为中度及以上的患者，尤其是药物治疗后肌肉痉挛控制不理想者，应考虑尽早行气管切开或气管插管术。方式选择气管切开术可更好地排痰、预防肺部并发症；严重张口困难者可考虑经鼻气管插管术。轻型患者：密切观察、及时治疗，防止咽喉肌痉挛导致窒息。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》04规范化治疗·要点六要点六：支持治疗是基石，并发症防治贯穿全程营养与内环境·优先肠内营养，必要时鼻饲，警惕呕吐、误吸，推荐抬高床头30~45°。·肌肉强直痉挛使热量需求高达40~50kcal/kg/d，儿童需求更高。·定期监测水、电解质及酸碱平衡并及时纠正紊乱。·频繁痉挛者监测肾功能，警惕横纹肌溶解和急性肾衰，必要时补液并碱化尿液。管道、感染与继发损害·留置尿管缓解尿潴留，记录24小时液体出入量。·机械通气者注意预防呼吸机相关性肺炎。·预防应激性溃疡、下肢深静脉血栓。·预防长期卧床导致的压力性损伤。·落实防护，防止坠床、舌咬伤等意外。支持治疗是非新生儿破伤风的基本治疗，决定整体救治成败。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》04规范化治疗·要点七要点七：救治同时启动主动免疫，病后仍要接种疫苗住院期间的免疫预防原则既往未完成TTCV全程免疫（≥3剂）或接种史不详者，应按表2完成TTCV全程免疫接种。既往已完成全程免疫（≥3剂）者，此次应加强1剂TTCV。如使用被动免疫制剂当日无法接种TTCV，应在4周以后再开始接种。表2≥6岁儿童及成人TTCV全程程序剂次第1剂第2剂第3剂推荐接种间隔接种第0天与第1剂间隔4~8周与第2剂间隔6~12个月最小接种间隔—4周6个月接种部位为上臂外侧三角肌，肌内注射，或按说明书要求。被动免疫只解决"眼前"，主动免疫才建立"长远"保护——治愈后不获免疫力。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》表2PART05免疫预防外伤之后，打疫苗还是打抗毒素？主动与被动免疫怎样配合，才能既防住当下、又护住长远？伤口风险分级·免疫状态评估·主动免疫·被动免疫·外伤后处置表4·特殊人群05免疫预防外伤处置第一步：对伤口做破伤风风险分级接诊外伤患者应获取完整病史，包括受伤环境和受伤过程，据此分为低风险与高风险两级。低风险须同时满足：·6小时内进行了医疗处理·浅表伤口·未接触泥土·未接触人或动物粪便·未接触哺乳动物唾液等污染物高风险（符合条件之一即为高风险）·未在6小时内进行医疗处理·伤口接触泥土、人或动物粪便、哺乳动物唾液等污染物·穿刺伤、撕脱伤、挤压伤、火器伤·烧烫伤及冻伤·存在未去除的缺血或坏死组织·伤口内有未去除的异物·已有感染征象的伤口来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》05免疫预防外伤处置第二步：评估患者的免疫功能状态询问影响免疫功能的既往病史与用药史，将患者分为一般人群与三类免疫功能受影响人群。免疫功能轻度受损·实体器官移植术后使用常规抗排异药物·服用糖皮质激素和常规免疫抑制剂·慢性肾功能不全透析治疗·CD4细胞计数≥300/μL的艾滋病患者免疫功能严重受损·实体器官移植后使用抗CD20单克隆抗体·非实体肿瘤化疗患者·CD4细胞计数<300/μL的艾滋病患者造血干细胞移植患者单独列为一类，既往全程免疫提供的保护可能在移植后丧失，后续需重启全程免疫（详见特殊人群页）。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》05免疫预防主动免疫：TTCV起效慢但保护持久，需连续3剂主动免疫的特点将TTCV接种于人体产生获得性免疫力。一般注射约2周后抗体才达保护水平；连续接种3剂方可获得高且持久的抗体，全程免疫后保护可达5~10年。TTCV的种类·吸附破伤风疫苗（TT）·吸附白喉破伤风联合疫苗（DT）·吸附无细胞百白破疫苗（DTaP）接种部位为上臂外侧三角肌，肌内注射，或按说明书。表3国家免疫规划儿童TTCV程序月龄/疫苗3月4月5月18月6岁百白破DTaP1剂1剂1剂1剂—白破DT————1剂<6岁婴幼儿及儿童按现行《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）》接种；用IVIG或治疗量被动制剂当日或28天后可进行主动免疫。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》表3（国卫疾控发〔2021〕10号）05免疫预防被动免疫：起效快、保护短，用于外伤后应急预防HTIG、F(ab′)₂、TAT均为外源性抗体，注入后快速获得保护力，用于短期应急预防；起效快，但有效保护时间较短。制剂保护时间/常规用量用法要点HTIG

（人免疫球蛋白）保护约28天常规250IU/次单次肌内注射，部位为大肌肉处（如臀部）；污染重、就诊延迟（如超过24小时）者可增至500IU/次。F(ab′)₂/TAT

（马源制剂）保护约10天常规1500~3000IU/次肌内注射于大肌肉处；污染严重者可在注射后1周再次注射；用前须皮试，注射后观察至少30分钟。F(ab′)₂经柱色谱纯化，降低了IgG等大分子蛋白含量、提高有效抗体片段比例，过敏风险较传统TAT更低。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》|皮试与脱敏操作见下页05免疫预防F(ab′)₂/TAT：先皮试，阳性又无替代时行脱敏注射皮内试验注射前将1500IUF(ab′)₂/TAT用10ml灭菌注射用水稀释后行皮内试验，阴性方可肌内注射，注射后观察至少30分钟。脱敏注射阶梯（皮试阳性且无其他被动制剂可替换时）将F(ab′)₂/TAT稀释10倍，分小量数次皮下注射，每次注射后观察30分钟：0.2ml第1次（10倍稀释液）→0.4ml30分钟后，无反应→0.8ml再30分钟后，无反应→全量肌注安瓿中未稀释药液每次递增以无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速为前提；有过敏史或皮试强阳性者，应减少首剂与递增量、分多次注射。最后一剂后仍须观察至少30分钟。来源：国家卫生健康委《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》05免疫预防表4一般人群外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用决策既往TTCV免疫史最后1剂至今时间风险分级TTCV被动免疫制剂≥3剂<5年所有分级无需无需≥3剂≥5且<10年低风险无需无需≥3剂≥5且<10年高风险加强1剂无需≥3剂≥10年所有分级加强1剂无需<3剂/史不详—低