颌骨骨髓炎诊断与治疗专家共识

颌骨骨髓炎诊断与治疗专家共识解读病因溯源·诊断分层·治疗决策·特殊类型·预后管理专家共识口腔颌面外科2026年内容导览01疾病总览流行病学特征与疾病分类体系02病因病理感染途径溯源与发病机制03诊断体系临床表现、影像学与病理金标准04治疗策略抗生素、手术与综合治疗决策05特殊类型放射性及药物相关性颌骨坏死06预后随访长期管理与复发防控要点疾病总览认识疾病全貌，是规范诊疗的起点从流行病学特征到分类体系，建立颌骨骨髓炎的整体认知框架从流行病学特征到分类体系，建立颌骨骨髓炎的整体认知框架01发病率与人群分布特征3～4/10万发病率约10%口腔颌面外科感染占比90%以上化脓性类型占比人群与部位特征4项发病人群特征患者以青壮年居多，男性多于女性，下颌骨发病多于上颌骨解剖基础下颌骨皮层骨骨质致密，周围有肥厚肌肉及致密筋膜附着，髓腔脓液积聚不易穿破引流，是下颌多发的重要解剖基础类型分布特异性与放射性类型相对少见历史趋势随着我国医疗卫生条件改善，该病总体发病率已较历史水平显著下降疾病定义与病理本质颌骨骨髓炎是由细菌感染及物理、化学因素引起的颌骨化脓性或非化脓性炎症，累及

骨髓、骨松质、骨皮质及骨膜全层早期炎症浸润期充血、水肿、白细胞浸润骨髓组织充血、水肿，大量白细胞浸润，炎性渗出物增多进展期缺血坏死期压力增高、供血减少骨髓腔内压力增高，压迫血管，血液供应减少，发生骨髓缺血坏死晚期死骨形成期溶解坏死、纤维增生骨组织溶解、坏死，纤维组织增生，形成死骨，可发生病理性骨折慢性期瘘管溢脓期纤维肿胀、瘘管溢脓纤维组织肿胀、发硬，瘘管形成并经常溢脓，可排出小块死骨临床分型体系类型亚型/特征临床要点化脓性中央性、边缘性最常见，占

90%以上，多源于牙源性感染特异性结核性、梅毒性由特殊病原体引起，病程迁延，需病理确诊放射性放疗后继发放射、外伤、感染三因素总和，以预防为主化脓性按病程分为急性期与慢性期，急性期治疗不彻底可转为慢性特异性以结核性多见，可形成冷脓肿，需全身抗结核治疗基础上局部病灶清除病因病理追根溯源，方能精准干预厘清三大感染途径与骨髓腔压力增高的病理恶性循环厘清三大感染途径与骨髓腔压力增高的病理恶性循环02牙源性感染主导地位常见来源包括根尖周炎、智齿冠周炎、牙周炎等未及时控制而扩散至颌骨。牙源性感染是颌骨骨髓炎最常见的病因，占比约80%～90%，居于绝对主导地位牙源性感染最常见细菌经根尖孔或牙周组织扩散，最为常见损伤性感染开放性颌骨骨折、拔牙创或口腔黏膜损伤后细菌直接侵入血源性感染身体其他部位感染灶经血循环播散，多见于婴幼儿，常伴疖、痈等原发灶致病菌谱与物理化学因素主要致病菌金黄色葡萄球菌最为常见其次溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等厌氧菌混合感染脓液培养提示，需联合抗厌氧菌治疗物理与化学因素放射性损伤导致颌骨血运障碍、骨组织抵抗力下降，易继发感染形成放射性颌骨骨髓炎高温、低温等物理因素可引起颌骨损伤磷、汞等化学物质引起化学性损伤，进而导致骨髓炎发病机制恶性循环恶性循环回路1细菌侵入骨髓腔内繁殖产生炎性渗出物2骨髓腔压力显著升高3压迫血管致血循障碍4骨髓缺血坏死5渗出物持续增多6压力与血循障碍进一步加重若不及时干预，最终导致颌骨坏死，严重者可发生病理性骨折这一机制解释了为何早期减压引流对控制病情进展具有关键意义诊断体系诊断分层，避免误诊漏诊从临床表达到影像病理，构建分层递进的诊断路径从临床表达到影像病理，构建分层递进的诊断路径03急性期全身与局部症状全身症状2项全身反应起病急骤，高热可达39～40℃，伴寒战、头痛、食欲减退感染血象白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，呈感染血象局部症状4项放射性疼痛病源牙剧烈疼痛，迅速延及邻牙并向同侧头面部、颞部放射松动与肿胀患区多牙松动，有伸长感，不敢咬合，牙龈及前庭沟红肿、溢脓张口受限下颌骨病变因咀嚼肌受侵，出现不同程度张口受限下唇麻木下牙槽神经受累时患侧下唇麻木，是重要定位体征慢性期表现与急性发作瘘管形成并经常溢脓，病变区可排出小块死骨慢性期特征4项多由急性期治疗不彻底转化由单纯药物保守、引流不畅转化而来全身症状减轻可出现低热、消瘦、贫血等慢性消耗表现局部纤维组织增生肿胀、发硬，瘘管形成并经常溢脓病变区多牙松动、龈隙溢脓可排出小块死骨急性发作诱因2项机体抵抗力降低或引流不畅慢性病变可急性发作拖延日久致身体衰弱可致消瘦、贫血、身体衰弱，影响全身健康影像学检查的价值与分期X线片首选检查·早期仅显示骨质稀疏发病约2周后可见虫蚀样骨质破坏首选CT清晰显示死骨形成与骨膜反应评估骨质破坏范围更精准精准评估MRI对软组织脓肿定位更敏感可显示感染扩散范围敏感定位放射性核素骨扫描可对炎症病灶实现早期发现早期发现实验室检查与病理金标准病理检查为确诊金标准，独立于常规检验流程实验室指标血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示急性感染C反应蛋白与血沉增快，反映炎症活动程度慢性期患者可能出现轻度贫血细菌学与病理脓液培养：前需停用抗生素

48小时

以提高检出率，培养鉴定约需

3～5天穿刺活检或手术取材：见骨组织坏死、炎性细胞浸润及新生骨形成病理检查是确诊的金标准，可有效鉴别肿瘤、结核等相似病变鉴别诊断要点鉴别困难时，应行活体组织检查以明确诊断；病理检查是区分感染性病变与肿瘤性病变的最终依据01慢性期鉴别上颌骨鉴别慢性期X线诊断需与上颌窦癌相鉴别上颌窦癌02鉴别对象下颌骨鉴别需与中心性癌相鉴别中心性癌共性鉴别要点骨质增生型边缘性骨髓炎应与骨肉瘤、骨化性纤维瘤相鉴别；颌骨恶性肿瘤亦可表现为口臭、流脓等类似症状，影像学需仔细观察有无新生物及肿瘤征象治疗策略分层施策，综合施治围绕病因去除、全身抗感染与局部外科干预展开治疗决策围绕病因去除、全身抗感染与局部外科干预展开治疗决策04三层治疗原则治疗强调早期干预与多学科协作，结合细菌培养及药敏试验动态调整方案绝大多数颌骨骨髓炎通过三层治疗有机结合，可获得良好治疗效果01去除病因第一层·去除病因从根源上消除致病因素02全身系统性治疗第二层·全身系统性治疗通过抗生素控制感染，同时调整全身状况、提高免疫力03局部外科手术干预第三层·局部外科手术干预早期切开引流减轻炎症，晚期手术刮治去除炎性颌骨抗生素治疗策略足量足疗程与厌氧菌联合覆盖是抗生素治疗核心用药选择首选第三代头孢类抗生素，如头孢噻肟钠、头孢曲松钠，可有效穿透骨组织存在耐药风险或混合感染时，联合甲硝唑等抗厌氧菌药物应根据细菌培养与药敏结果选择针对性药物疗程与原则常规疗程约7～14天，需足量、足疗程使用，根据血象及炎症指标调整急性期伴高热者，可短期使用非甾体抗炎药缓解疼痛与发热骨髓炎病灶血供差，药物渗透受限，部分需联合或长期维持用药手术治疗指征与方式指手术指征保守治疗治疗

48～72小时

无效脓肿死骨出现局部脓肿、死骨形成时引流不畅脓液引流不畅、局部压力持续增高者引切开引流减压缓解髓腔压力疼痛减轻疼痛控炎控制炎症扩散窗开窗减压术减压对骨质膨胀明显者减压保骨保留健康骨组织刮死骨刮除术核心环节清除彻底清除病理性肉芽组织坏死坏死骨及感染源核心是治疗核心环节骨缺损修复与重建修修复方式自体骨移植取髂骨或下颌其他部位健康骨填充缺损，引导新骨长入生物材料填充以人工骨材料替代，恢复颌骨形态与强度钛板植入、带蒂肌瓣转移恢复骨骼连续性与外形时修复时机时机窗口一般在炎症消退后数周至数月进行，过早修复可能增加失败风险评估决策需感染控制稳定后，由口腔颌面外科医生评估确定方案术后康复配合功能锻炼，促进咀嚼功能恢复高压氧与全身支持治疗高压氧治疗提高血液与组织中的氧含量，增强白细胞杀菌能力刺激新血管生成，改善局部血供，促进骨组织愈合常规方案为每日1次，连续20次，作为重要辅助手段全身支持保证充足蛋白质与维生素摄入，促进组织修复糖尿病等基础疾病患者需严格控制血糖戒烟限酒，纠正贫血与营养不良，增强机体免疫力特殊类型特殊类型，尤需警惕聚焦放射性颌骨骨髓炎与药物相关性颌骨坏死的诊疗要点聚焦放射性颌骨骨髓炎与药物相关性颌骨坏死的诊疗要点05放射性颌骨骨髓炎发病机制放射性颌骨骨髓炎是放射、外伤、感染三种因素的总和，发生于头颈部肿瘤大剂量放疗后。60Gy临界照射剂量第1步放疗损伤血管内膜炎放疗致颌骨内血管发生无菌性血管内膜炎，管腔缩窄。第2步血管病变血管栓塞数月或数年后发生血管栓塞，血供进一步中断。第3步骨质坏死骨质失养坏死骨质失去营养而坏死，骨膜亦无新骨再生。第4步感染诱发骨髓炎此时牙源性感染或拔牙损伤可诱发骨髓炎。照射后骨组织三低特征低细胞骨组织细胞成分减少，修复代偿能力极差低血管血管管腔缩窄栓塞，营养供给中断低氧组织氧合不足，抗感染与愈合能力下降放射性骨髓炎的预防策略放疗前·准备放疗前准备全口洁治，拔除无法治愈的患牙，治疗可保留的龋齿与牙周病去除口腔内金属假牙与金属充填物，消除感染源目标消除感染源，建立口腔健康基础放疗中·防护放疗中防护对非照射区使用屏障物隔离保护口腔溃疡时局部涂抗生素软膏，应用氟化物预防放射龋目标保护非照射区，预防放射龋放疗后·管理放疗后管理放疗后

3年内

原则上避免拔牙及其他有创操作必须手术或拔牙时，尽量减少创伤，术前术后使用抗生素原则3年内避免有创操作，必要时最小创伤+抗生素010203放射性骨髓炎的治疗思路“保守治疗与积极切除，辅以高压氧协同的综合治疗策略”“高压氧可增加局部血氧分压，兼有杀菌抑菌作用，促进血管增生与死骨分离，配合手术可取得较好效果”—高压氧协同保守治疗全身应用抗生素与支持疗法，局部保持引流通畅等待死骨自然分离后手术摘除，但等待时间长、患者痛苦积极切除将坏死软硬组织一并切除，采用皮瓣或肌皮瓣整复切除不彻底可能因手术损伤反而加重病情从BRONJ到MRONJ的演进2003年2010年2014年命名沿革标志性报告药物谱扩展标志性报告更名MRONJ标志性报告Marx等报告首例

双膦酸盐相关颌骨坏死（BRONJ）·Aghaloo等报告

地舒单抗相关颌骨坏死，扩展药物谱·AAOMS更名为

药物相关性颌骨坏死（MRONJ），纳入地舒单抗与抗血管生成药物·发病风险特征18.6%BRONJ在用药人群中的发病率静脉用药发病率明显高于口服，含氮双膦酸盐高于不含氮者，唑来膦酸静脉注射后发病率最高颌骨改建活跃、血供较少是颌骨好发坏死的重要解剖学基础MRONJ诊断标准与预防诊断须满足以下三要素诊断标准（AAOMS2014）1要素一当前或曾经使用抗骨吸收药物，及（或）免疫调节剂、抗血管生成药物2要素二骨面暴露或经口内外瘘管可探及骨面，症状持续8周以上3要素三无颌骨放疗病史及其他转移性疾病治疗前2项口腔科评估用药前完成评估与必要治疗，去除潜在感染灶有创操作用药期间尽量避免拔牙等有创操作，必须操作时术前后使用抗生素高危人群1项静脉用药与激素长期静脉使用含氮双膦酸盐、合并糖皮质激素者属高危人群预后随访规范管理，守护长期预后以随访监测与康复管理，降低复发风险、改善患者结局以随访监测与康复管理，降低复发风险、改善患者结局06预后结局与常见并发症延误治疗，可致颌骨坏死、面部畸形、咬合功能障碍；久拖不治，更将陷入消瘦、贫血、身体衰弱的慢性消耗状态。病理性骨折颌骨骨折大块死骨形成时，颌骨可发生病理性骨折，出现咬合错乱。软组织瘘管与面部瘢痕瘘管溢脓软组织瘘管长期溢脓，严重者可形成面部瘢痕。张口受限与关节强直关节强直张口受限迁延不愈，可进展为关节强直，影响咀嚼与言语功能。随访复查与复发监测随访复查3项影像学随访术后定期复查影像学，以

CT或全景片

评估骨质愈合情况炎症监测动态监测

血常规、C反应蛋白

等炎症指标变化慢性期观察慢性期患者需持续观察

瘘管愈合与死骨排出

情况复发防控3项口腔卫生维护持续口腔卫生维护

是降低复发风险的关键环节基础疾病控制积极控制

糖尿病

等基础疾病，避免全身抵抗力下降异常信号就诊出现

颌骨麻木、持续性剧痛

等异常信号时须及时就诊预后管理2