急性上消化道出血的护理

急性上消化道出血的护理2026年病情评估

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急救护理

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监护要点

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健康指导课程导览01认识疾病与病情评估概念、病因与出血分级02急救护理关键处置急性期抢救护理动作03病情观察与监护要点动态监测与出血判断04日常护理与健康指导照护落实与出院指导01认识疾病与病情评估先判断病情轻重，再决定护理力度屈氏韧带是上消化道的分界解剖分界：屈氏韧带以上（食管、胃、十二指肠、胰管、胆管）；胃空肠吻合术后—上消化道出血的解剖定位基准线掌握解剖分界线，才能在床旁快速定位"哪里在出血"临床定位：判断出血部位是护理观察第一步定位·鉴别·评估幽门以上出血：常伴呕血幽门以下出血量大、速度快：血液反流入胃也可引起呕血急危重症：起病急、病情重、变化快，识别不及时可直接威胁生命发病率与病死率揭示疾病凶险

高危高龄、合并基础疾病或反复出血者，病死率升至25%～30%100～180/10万年发病率2%～15%病死率病因排序接诊速记消化性溃疡占

52.7%，居首食管胃底静脉曲张破裂出血量大急性糜烂出血性胃炎常见上消化道肿瘤占比较低静脉曲张性出血占

10%～20%，再出血率高，病死率显著更高记忆口诀记住病因排序，快速形成病因假设与护理预判出血量分三级指导护理力度临床按出血量、生命体征、血红蛋白变化综合评估，分为轻、中、重三级分级需随病情动态调整；食管胃底静脉曲张破裂出血进展更快，更需从严判断“掌握分级核心，才能在床旁快速评估‘该用多大力气’”轻度出血出血量<500ml（占血容量10%～15%）血压、心率正常血红蛋白≥100g/L仅有轻微头晕、黑便或呕血中度出血出血量500～1000ml（占血容量15%～30%）心率增快>100次/分，收缩压>90mmHg血红蛋白70～100g/L，需输血支持明显乏力、口渴、尿量减少，出血可能反复重度出血出血量>1000ml（占血容量30%以上）休克表现：收缩压<90mmHg、心率>120次/分、四肢湿冷血红蛋白<70g/L，需紧急输血可有意识模糊、无尿临床指标可粗略估计出血量以临床表现反推失血量，是床旁最快捷的判断手段。—出血量分级估算数字是量级参照，须结合呕血与黑便的性质、量、频次综合判断。出血量分级估算4级隐血与黑便日出血

5～10ml

隐血阳性；50～100ml

出现黑便呕血胃内积血

250～300ml

可呕血全身症状一次出血

＜400ml

多无症状；400～500ml

见头昏、心悸、出汗、乏力循环衰竭短期出血

＞1000ml

或超循环血量

20%，见头晕、皮肤苍白湿冷、血压下降、尿量减少危险分级与休克指数双轨判断轻中重度分级之外，临床用危险程度分级与休克指数快速分层。交接班主动报出休克指数，医生更快掌握病情变化趋势。—临床实践提示危险程度分级级别越高，监护强度与抢救准备要求越高I级：生命体征稳定、Hb＞80g/LII级：血压波动、Hb60～80g/LIII级：出现休克体征、Hb＜60g/L休克指数＝脉率÷收缩压（mmHg）血流动力学量化分层0.5→无休克1.0～1.5→提示休克＞2.0→严重休克体位改变试验容量反应性评估平卧改坐位时心率增快≥10次/分、血压下降＞15～20mmHg，伴头昏、出汗甚至昏厥提示出血量大或补液不充分三大评分工具指导决策分层问题→对策：接诊后如何快速判断风险等级、调配资源？评分是手段，分层是路径，护理准备是落点护理配合接诊时采集评分所需数据，高危患者提前备好内镜与抢救物品，把评分结果转化为具体护理动作初诊筛查GBS评分纳入尿素氮、血红蛋白、收缩压、心率等指标，敏感性高≥7分：高危，需紧急内镜干预；≤1分：低风险，避免过度医疗预后预测Rockall评分结合年龄、休克程度、并发症等参数，预测再出血和死亡风险≥5分：病死率显著升高内镜前评分与完整评分分阶段应用内镜止血决策Forrest分级Ia、Ib为高危，IIa、IIb、III为低危，直接决定止血方案02急救护理关键处置急救护理的每一步都关乎生命体位与气道管理是急救第一动作首要动作：摆体位、保气道，先防窒息再谈止血。“把气道动作练成条件反射，是急救护理的起点。”急救三板斧3项体位绝对卧床，下肢抬高30度保脑供血；呕血者取侧卧位、头偏向一侧，防反流堵塞气道气道及时清理口腔呕血与分泌物，避免误吸；必要时吸氧，维持血氧饱和度≥95%预警大量呕血或意识障碍者，提前备好气管插管物品细节红线搬运翻身避免颈部过度后仰观察窒息征象：呛咳、发绀、呼吸急促意识障碍或呼吸循环衰竭者重点保护气道，必要时配合人工通气双静脉通路支撑液体复苏纠正失血性休克，恢复有效循环血量维度通路建立液体复苏输血指征护理配合措施粗大静脉通路

2条及以上第1小时：晶体液

1000ml血红蛋白

＜70g/L

伴意识障碍→输注浓缩红细胞监测中心静脉压，警惕急性肺水肿补充必要时行中心静脉置管第2小时：晶体液500ml+胶体液500ml血压下降→考虑输注维护管路，观察静脉炎或液体外渗选择—平衡盐溶液、羟乙基淀粉、悬浮红细胞、血浆—静脉营养渗透压高，经中心静脉输注，注意回血、血栓、渗血及感染表现核心目标纠正失血性休克，恢复有效循环血量止血药物护理重在速度与观察止血药物护理核心：用对、用稳、看得住。泵入速度失控，血压随之剧烈波动；勤看参数、勤问感受，异常立即报告。质子泵抑制剂——抑酸止血主力2项泮托拉唑80mg静脉滴注，每8小时一次严格把控输注速度，观察头痛、胃肠道胀气等不良反应缩血管止血药物——食管胃底静脉曲张出血首选2项特利加压素、生长抑素匀速泵入，剂量控制在0.1U/min左右，严禁快慢不均监测腹痛、血压变化及心律失常止血、凝血药物——氨甲环酸、酚磺乙胺1项观察过敏反应及静脉血栓风险急诊内镜止血须做好护理配合镜内镜是金标准诊断确诊出血部位与病因治疗兼具治疗功能——注射止血、电凝、钛夹夹闭三腔二囊管护理谨防黏膜坏死气囊压迫只是暂时止血，出血控制后尽早内镜治疗。气囊压迫只是暂时止血，出血控制后尽早内镜治疗。固定防脱牵引重量

0.5kg防止移位脱落导致窒息定时放气食管囊每12小时放气15～30分钟防黏膜受压缺血坏死严密观察留意异常表现胸骨后疼痛、烦躁、呼吸困难等交接与记录床边交接"下次放气时间"记录气囊压力与放气时间抢救准备与心理支持同样关键急救不止于用药与操作，物资与情绪同样是救治链条。急救不止于用药与操作：物资与情绪同样是救治链条上的关键环节——临床抢救须双线并行，缺一不可。“安抚本身就是一项护理干预。—护理要点抢救物资心电监护仪、吸氧装置、吸引器、抢救药品、三腔二囊管、急诊内镜器械，随时可取可用。出血量大者提前备好输液与输血。随取随用备血备液心理安抚患者见呕血常极度恐惧，主动解释操作目的，指导放松呼吸，必要时遵医嘱用镇静药物。家属陪伴时避免讨论病情细节，保持环境安静。解释安抚环境安静03病情观察与监护要点监护的价值在于及早发现再出血生命体征监测频率须严格落实监测频率15～30分钟测血压、脉搏、呼吸监测对象急性期每小时测一次尿量监测要求不可放松大出血未控制前须持续监测监测内容休克患者心电监护仪持续观察血氧饱和度，必要时测中心静脉压外周灌注肢体冷暖、皮肤与甲床色泽、神志变化、颈静脉充盈情况实验室指标定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容及血尿素氮预警要点：监测重点在识别趋势而非单个数值——脉压差缩小、心率增快等休克早期表现，比单次异常值更有预警价值。血压脉率变化对应出血量区间脉率（次/分）收缩压（mmHg）估计出血量90～10080～90有效循环血量20%以内100～12070～80约30%～40%—降至60以下大于40%体位试验平卧→坐位，心率增快＞10次/分、血压下降＞15～20mmHg，伴头昏/出汗/昏厥→出血量大或补液不足中心静脉压正常值

5～12cmH₂O，降低示血容量不足，增高示心功能不全床旁看组合，快速定区间。活动性出血识别决定处置节奏“再出血往往有迹可循，护士的“多看一眼”常是抢救成功的关键。”出血停止的迹象4项生命体征平稳无新发呕血黑便肠鸣音正常血红蛋白无持续下降需立即上报活动性出血的警示出现以下任一迹象须立即上报并加快抢救反复呕血或黑便增多、粪质稀薄，甚至转为鲜红色，伴肠鸣音亢进补充血容量后循环衰竭未缓解，或好转后又恶化快速输液输血后中心静脉压波动或下降血红蛋白、血细胞比容持续下降，网织红细胞持续增高无脱水或肾功能不全证据时，尿素氮持续或再次升高生命体征平稳与无新发呕血黑便常提示出血已停止尿量与神志是循环状态的窗口“躁动不安，可能是脑灌注不足的早期信号”生命体征平稳与无新发呕血黑便常提示出血已停止尿量>30ml/h每小时>30ml/h提示血容量补足<400ml积极补液下24小时尿量仍<400ml，提示出血可能未止，应及时沟通留置尿管意识障碍或休克者留置尿管，准确记录神志进展顺序出血量大致脑供血不足时，依次出现精神萎靡→烦躁不安→意识模糊→昏迷预后依据渐进式改变是判断严重程度与预后的重要依据处置发现上述变化，护士应立即测量生命体征并报告医生血红蛋白与氮质血症动态提示“动态复查血红蛋白与氮质血症，对比判断出血是否持续。”—临床实操提示动态对比，才能读出出血是否持续——不盯单次结果，前后对比着看。血红蛋白3项时间规律早期血液未稀释，数值可正常；出血后

3～4小时开始下降，24～72小时达最低点活动性出血24小时内下降

20g/L→提示活动性出血凝血警示动态复查血常规；血小板计数异常→警惕凝血功能障碍氮质血症3项肠源性规律出血后数小时出现，24～48小时达高峰，3～4天恢复，属肠源性短期恢复出血停止→短期内恢复持续升高警示持续升高或降后复升→继续出血或肾灌注不足并发症预警需分级响应处理胃排空延迟、肝性脑病与其他风险需分级预警术后并发症种类多、起病急，须分级预警、分层响应，先按预定流程处理，而非等症状明显才应对。重点关注：胃排空延迟、肝性脑病、再出血、感染、电解质紊乱胃排空延迟典型表现：腹胀伴呕吐宿食处理：胃肠减压+生长抑素治疗肝性脑病多见于肝硬化背景，预兆为性格改变、行为异常处理：乳果糖（如50g/日）降氨、限制蛋白质摄入、保持大便通畅其他风险再出血、感染、电解质紊乱，需持续监测、及时干预。老年心血管患者：代偿能力差，出血量不大也可能迅速出现严重休克，需提高警惕04日常护理与健康指导护理不止于止血，更在于防复发饮食护理按分期循序过渡分期管理、循序过渡是饮食护理的核心原则。禁食期2条活动性出血、休克期严格禁食禁饮予静脉营养支持保证基础能量供给流质期3条出血停止24～48小时

后方可开始进食少量温凉清淡流质首选米汤、面汤过热可扩张血管诱发二次出血恢复期2条半流质

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软食逐步过渡，循序渐进少量多餐、细嚼慢咽减轻胃肠负担禁忌清单3条一律避免生冷、粗糙坚硬、辛辣刺激、粗纤维、油炸食物禁酒、禁浓茶咖啡和碳酸饮料一律禁止食管胃底静脉曲张尤其禁止坚硬带渣食物，防划破曲张静脉什么时候能吃什么，讲明白就是最好的护理。口腔与皮肤护理减少并发症护理要点与禁忌呕血后及时清理血迹，减少血腥味与恶心反射，预防口腔感染；频繁呕血者列为常规项目。口腔护理防感染防感染呕血后及时清理血迹，减少血腥味与恶心反射，预防口腔感染。频繁呕血者列为常规项目。皮肤护理防破损防压疮卧床定时翻身防压疮。黑便后排便后清洁肛周，防湿疹与破溃。及时更换污染被服，保持床铺干燥清洁。制动禁热敷禁忌腹痛、恶心时卧床制动。禁止腹部热敷——热敷加重内脏出血。细节做到位，护理质量才落地。用药与输血护理须严谨规范“给药安全是护理的第一道防线。”“输血核对不是走流程，而是保护患者与自己的安全底线。”给药安全3类抑酸药物奥美拉唑、泮托拉唑，严格把控输注速度缩血管止血药特利加压素、生长抑素，匀速泵入，监测腹痛、血压及心律失常止血凝血药氨甲环酸、酚磺乙胺，观察过敏及静脉血栓等不良反应输血红线3步核对严格执行三查八