典型事故和应急救援案例分析概要

典型事故和应急救援案例分析概要2019年3月21日14时48分，江苏省盐城市响水县生态化工园区江苏天嘉宜化工有限公司旧固废库发生特别重大硝化废料爆炸事故，事故共造成78人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失19.86亿元，相关数据经国务院事故调查组最终核实确认。该事故是近年来国内危化品领域后果最严重的生产安全事故之一，暴露出危化品企业危险废物管理、化工园区安全监管等多方面的突出问题。1.1事故原因分析直接原因：天嘉宜公司旧固废库内违法储存的硝化废料因长期积存，隔热、通风措施缺失，持续积热升温导致自燃，燃烧引发硝化废料爆炸，爆炸波及周边16家企业，造成大面积建筑损毁和人员伤亡。间接原因：一是企业安全生产主体责任完全落空，违法违规储存危险废物，未按规定对硝化废料进行安全处置，安全管理机构和人员配备不足，隐患排查治理流于形式；二是地方政府和相关部门监管失职失责，原响水县环境保护局对企业危险废物储存违法行为长期未查处，原响水县安全生产监督管理局对企业重大安全隐患排查整治不到位；三是化工园区安全风险管控缺失，响水生态化工园区未建立统一的安全风险监测预警系统，对园区内企业的危险废物储存情况底数不清、管控不力。1.2事故教训及改进要求一是危化品企业必须严格落实危险废物全生命周期管理要求，按照《危险废物贮存污染控制标准》建设储存场所，配备温度监测、通风、防火防爆等安全设施，严禁超量、超期、混存易燃易爆危险废物，定期开展隐患排查治理，及时处置存量危险废物。二是化工园区必须建立完善的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，搭建园区一体化安全监测预警平台，对园区内危化品生产、储存、运输、处置等全环节实施动态监控，定期开展园区安全风险评估，淘汰不符合安全要求的企业。三是监管部门必须强化协同监管，建立应急管理、生态环境、市场监管等部门联合执法机制，严厉打击非法生产、储存、转移、处置危险废物的违法行为，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。2021年7月15日凌晨3时30分，广东省珠海市兴业快线（南段）项目石景山隧道施工段1.16公里位置发生重大透水事故，事故共造成14人死亡，直接经济损失3650.8万元，经广东省人民政府事故调查组认定，该事故是一起因施工单位违规作业引发的重大生产安全责任事故。2.1事故原因分析直接原因：隧道施工段上方的吉大水库含水层富水性强，施工单位未严格按照设计方案开展超前地质预报和探放水工作，在未探明前方水文地质情况的情况下盲目掘进，导致隧道拱顶发生透水坍塌，水库蓄水瞬间涌入隧道，作业人员逃生不及造成伤亡。间接原因：一是施工单位安全生产主体责任不落实，现场安全管理混乱，为赶工期擅自修改施工方案，取消超前探放水作业环节，对施工人员安全教育培训不到位，作业人员缺乏透水事故应急处置能力；二是监理单位未履行监理职责，未对施工单位超前探放水作业情况进行旁站监理，对施工单位违规作业行为未及时制止和上报；三是建设单位安全管理不到位，片面强调工程进度，对施工单位赶工期、抢进度的行为未有效约束，未按规定对项目施工安全实施有效监督。2.2事故教训及改进要求一是隧道施工必须严格执行“先探后掘、不探不掘”的原则，按照设计方案和规范要求开展超前地质预报和探放水工作，根据水文地质情况及时调整施工方案，严禁盲目赶工期、抢进度。二是施工单位必须建立健全施工现场安全管理制度，强化对危险性较大分部分项工程的安全管理，严格落实安全技术交底制度，确保作业人员掌握岗位安全风险和应急处置措施，配齐配全应急救援物资和逃生器材。三是监理单位必须严格落实旁站监理制度，对隧道施工、深基坑、高支模等危险性较大的分部分项工程实施全过程监理，发现安全隐患及时要求施工单位整改，情节严重的要求暂停施工并上报建设单位和监管部门。2022年11月21日16时22分，河南省安阳市文峰区（高新区）宝莲寺镇平原路469号的河南凯信达商贸有限公司发生特别重大火灾事故，事故共造成42人死亡、2人受伤，直接经济损失1.2亿元，经国务院事故调查组认定，该事故是一起因锂电池热失控引发的特别重大生产安全责任事故。3.1事故原因分析直接原因：凯信达公司一楼仓库内违规存放的电动平衡车锂电池发生热失控起火，引燃周围存放的针织服装等易燃可燃物，火势迅速蔓延产生大量有毒浓烟，由于建筑未按规定设置防火分隔，浓烟迅速扩散至二楼生产车间，导致车间内人员逃生受阻，中毒窒息死亡。间接原因：一是企业安全生产主体责任不落实，违规在同一建筑内设置生产车间、仓库和员工宿舍，形成“三合一”场所，未按规定设置防火分隔和消防设施，疏散通道堵塞，对员工消防安全教育培训不到位，未组织开展应急疏散演练；二是地方政府和相关部门消防安全监管责任落实不到位，对“三合一”场所消防安全隐患排查整治不力，对劳动密集型企业的消防安全监管存在盲区；三是电动平衡车生产企业产品质量管控不到位，锂电池未按规定设置过热保护装置，存在产品质量缺陷。3.2事故教训及改进要求一是生产经营单位必须严格落实消防安全主体责任，严禁违规设置“三合一”“多合一”场所，生产、储存、住宿区域必须按规定设置防火分隔，按标准配备消防设施器材并定期维护保养，保障疏散通道、安全出口畅通，定期组织开展消防安全培训和应急疏散演练。二是要加强锂电池全链条安全管理，锂电池生产企业必须严格落实产品质量标准，配备过热、过充保护装置，储存、销售和使用单位必须控制锂电池储存数量，落实防火分隔和温度监控措施，严禁违规大量存放锂电池产品。三是地方政府和相关部门要深化消防安全专项整治，重点排查整治劳动密集型企业、“三合一”场所、经营性自建房的消防安全隐患，强化对从业人员的消防安全宣传教育培训，提升全民消防安全意识和逃生自救能力。生产安全事故应急救援是降低事故伤亡损失的最后一道防线，近年来国内多起事故的应急救援实践既积累了宝贵经验，也暴露出不少短板。2021年1月10日14时，山东烟台栖霞市笏山金矿回风井发生爆炸，22名作业人员被困井下600余米处，爆炸导致井筒设施损坏、通讯完全中断。事故发生后，企业未按规定及时上报，迟报时长约30小时，直至1月11日20时才向栖霞市应急管理局报告。4.1应急救援过程接到事故报告后，应急管理部立即启动重大生产安全事故应急响应，派出工作组赶赴现场指导救援，山东省、烟台市、栖霞市三级政府第一时间成立现场应急救援指挥部，调集国家矿山应急救援大队、地方专业救援队伍、大型施工企业等共1700余名救援人员，投入各类救援设备380余台套。指挥部科学制定救援方案，采取“大口径钻孔救援、井筒清障救援、小口径生命保障”三线并行的救援策略，一方面组织救援人员下井清理井筒障碍物，另一方面从地面施工大口径救援钻孔，同时打通小口径生命孔向被困人员输送食品、饮用水和药品，建立通讯联络。经过14天连续奋战，1月24日成功救出11名被困人员，其余10人确认死亡、1人失踪，直接经济损失6847.33万元。4.2救援亮点与不足救援亮点：一是快速响应、统一指挥，国家、省、市、县四级应急体系高效联动，48小时内完成现场救援力量集结和救援方案制定，实现了救援资源的统一调度和高效配置；二是科学施救、多线并进，针对井筒堵塞严重的情况，同步推进井筒清障和地面钻孔救援，先后打通5个生命监测孔和2个救援孔，为被困人员生存和最终获救提供了保障；三是全程做好后勤保障工作，组建专业医疗团队和心理疏导团队，对获救人员实施精准医疗救治和心理干预，同时做好家属安抚和信息公开工作，维护了社会稳定。存在不足：一是企业初期处置不力，事故发生后迟报30小时，错过了最佳救援时机，导致被困人员在井下长时间缺乏食物、饮用水和医疗保障，生存条件持续恶化；二是区域应急救援能力不足，事发当地没有配备大口径钻孔救援设备，需要从数百公里外调集，延误了钻孔救援的推进速度；三是矿山企业安全避险设施不完善，井下未建立独立的紧急避险系统，缺乏应急通讯、食品、饮用水等物资储备，被困人员初期只能依靠自身携带的少量物品维持生存。4.3改进方向一是强化生产经营单位事故报告责任，严格落实事故1小时上报制度，对迟报、瞒报、谎报事故的单位和个人依法严厉追责，畅通事故信息举报渠道，鼓励社会公众举报事故信息。二是加强区域应急救援能力建设，在矿山、危化品、隧道等重点行业领域布局专业应急救援队伍和救援装备储备库，配备大口径钻孔、大功率排水、生命探测等专业救援设备，提升重大事故快速救援能力。三是督促生产经营单位完善安全避险设施，矿山企业必须按规定建设井下安全避险“六大系统”，配备足够的应急物资储备，定期开展应急演练，提升从业人员应急处置和自救互救能力。2023年4月18日12时57分，北京市丰台区北京长峰医院住院部东楼发生火灾事故，事故共造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失3800余万元，经北京市人民政府事故调查组认定，该事故是一起因医院内部施工违规动火引发的特别重大生产安全责任事故。5.1应急救援过程北京市119指挥中心接到报警后，立即调派17个消防站、30辆消防车、150余名消防救援人员赶赴现场处置，消防救援人员到达现场后，立即成立现场指挥部，采取“内攻灭火、分层搜救、同步疏散”的战术措施，一方面组织内攻人员扑灭明火，另一方面分层逐间搜救被困人员，同时协调医院医护人员和公安民警配合疏散转移患者。13时33分明火被完全扑灭，共疏散转移患者、医护人员及家属142人。5.2救援暴露的问题一是单位初期火灾处置能力严重不足，起火后医院工作人员未第一时间启动火灾应急疏散预案，未及时组织人员疏散，部分楼层防火门未关闭，导致浓烟迅速蔓延至住院部各楼层，扩大了伤亡范围；二是建筑消防设施失效，住院部东楼部分楼层的自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统因维护保养不到位未正常运行，无法及时预警和控制初期火灾；三是应急疏散准备不足，住院部大量患者行动不便，缺乏专用疏散转运工具，疏散通道部分区域堆放杂物，影响了人员疏散速度，导致大量人员被困。5.3改进方向一是人员密集场所必须制定完善的火灾应急疏散预案，明确各岗位人员的疏散引导职责，定期组织开展应急疏散演练，提升从业人员初期火灾处置和人员疏散能力，医院、养老院等特殊场所要针对行动不便人员制定“一对一”的疏散方案，配备轮椅、担架、疏散椅等专用疏散转运设备。二是生产经营单位必须按标准配备消防设施器材，定期开展维护保养和检测，确保消防设施正常运行，严禁擅自停用、关闭消防设施。三是加强对人员密集场所的消防安全监管，定期开展消防安全检查，重点检查消防设施运行、疏散通道畅通、应急预案制定和演练情况，对存在重大消防安全隐患的单位依法责令停产停业整顿。为检验相关人员对事故教训和应急救援知识的掌握程度，配套设置以下考核试题，试题严格对应前述案例内容，确保题文相符。一、单项选择题（共10题，每题1分，共10分。每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.江苏响水天嘉宜化工“3·21”特别重大爆炸事故的直接起因是（）A.违规动火作业引发爆炸B.硝化废料积热自燃引发爆炸C.电气短路引发爆炸D.物料泄漏引发爆炸答案：B2.山东烟台笏山金矿“1·10”爆炸事故发生后，企业迟报事故的时长约为（）A.12小时B.24小时C.30小时D.48小时答案：C3.广东珠海石景山隧道“7·15”重大透水事故的直接原因是（）A.未按规定开展超前探放水盲目掘进B.隧道支护强度不足C.暴雨导致地表水涌入D.施工人员违规操作答案：A4.河南安阳“11·21”特别重大火灾事故的最初起火源是（）A.电气线路短路B.电动平衡车锂电池热失控C.违规动火作业D.吸烟引发答案：B5.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，生产安全事故发生后，企业应当在（）内向当地应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。A.0.5小时B.1小时C.2小时D.24小时答案：B6.矿山井下安全避险“六大系统”不包括（）A.监测监控系统B.人员定位系统C.紧急避险系统D.应急广播系统答案：D7.隧道施工必须严格执行的探放水原则是（）A.边探边掘B.先探后掘、不探不掘C.先掘后探D.快速掘进答案：B8.“三合一”场所是指（）设置在同一连通空间内的场所。A.生产、储存、经营B.生产、住宿、经营C.生产、储存、住宿D.储存、经营、住宿答案：C9.北京长峰医院“4·18”火灾事故造成的死亡人数为（）A.21人B.29人C.35人D.42人答案：B10.特别重大生产安全事故的调查组织主体是（）A.省级人民政府B.设区的市级人民政府C.国务院或者国务院授权有关部门D.县级人民政府答案：C二、多项选择题（共5题，每题2分，共10分。每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项。多选、少选、错选均不得分）1.山东烟台笏山金矿“1·10”爆炸事故应急救援的主要亮点包括（）A.快速响应、统一指挥，四级应急体系高效联动B.科学施救、多线并进，同步推进井筒清障和地面钻孔救援C.企业第一时间上报事故，为救援争取了宝贵时间D.全程做好医疗保障、心理疏导和家属安抚工作E.井下安全避险设施完善，被困人员生存条件良好答案：ABD2.河南安阳“11·21”特别重大火灾事故的主要教训包括（）A.严禁违规设置“三合一”“多合一”场所B.加强锂电池储存、使用环节的安全管理C.深化消防安全专项整治，排查整治劳动密集型企业隐患D.严格落实隧道施工超前探放水制度E.保障疏散通道、安全出口畅通答案：ABCE3.危化品企业储存硝化废料等易燃易爆危险废物，应当遵守的规定包括（）A.严格按照危险废物储存规范设置储存场所B.严禁超量、超期储存C.定期开展温度监测和隐患排查D.可以和普通货物混合储存E.落实专人管理职责答案：ABCE4.医院、养老院等特殊人员密集场所应当采取的消防安全措施包括（）A.制定完善的应急疏散预案，定期开展应急演练B.按标准配备消防设施器材，定期维护保养C.针对行动不便人员制定专门的疏散方案D.可以锁闭疏散通道防止无关人员进入E.配备专用疏散转运设备答案：ABCE5.生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备（）A.必要的安全生产知识B.熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程C.掌握本岗位的安全操作技能D.了解事故应急处理措施E.知悉自身在安全生产方面的权利和义务答案：ABCDE三、案例分析题（共2题，每题20分，共40分）第一题【背景资料】某化工有限公司主要从事染料中间体生产，厂区内设有危险废物仓库，储存有硝化废料约80吨，未按规定设置温度监测和通风设施，仓库管理员未取得危险废物管理资格证书。2023年X月X日，该仓库内硝化废料发生自燃，引发爆炸，造成3人死亡、5人重伤，直接经济损失1200万元。事故发生后，企业负责人担心被追责，安排人员隐瞒事故真相，迟报28小时后才向当地应急管理部门报告。根据以上背景，回答下列问题：1.分析该起事故的直接原因和间接原因。（8分）2.简述该起事故暴露出的企业安全生产主体责任落实方面的主要问题。（6分）3.针对该起事故，提出针对性的防范和整改措施。（6分）【参考答案】1.直接原因：该企业危险废物仓库内储存的硝化废料未按规定采取降温、通风措施，持续积热升温导致自燃，燃烧引发硝化废料爆炸。（4分）间接原因：（1）企业危险废物管理不规范，未按规定设置温度监测和通风设施，危险废物超期超量储存；（2）从业人员未取得相应资格证书，危险废物管理能力不足；（3）企业负责人安全意识淡薄，迟报事故，延误救援时机。（4分，答出2点即可得满分）2.（1）危险废物安全管理制度不健全，未落实危险废物储存管理规范；（2）安全投入不足，未按规定配备安全监测设施；（3）从业人员安全教育培训不到位，危险废物管理人员未持证上岗；（4）事故报告制度不落实，存在迟报、瞒报事故的行为。（6分，答出3点即可得满分）3.（1）严格落实危险废物储存管理规定，规范危险废物储存场所建设，配备温度监测、通风、防火等安全设施，严禁超量、超期储存易燃易爆危险废物；（2）加强从业人员安全教育培训，危险废物管理人员必须经考核合格后持证上岗；（3）严格落实事故报告制度，发生事故后1小时内如实向有关部门报告，严禁迟报、瞒报；（4）建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，定期开展危险废物储存场所安全隐患排查整治。（6分，答出3点即可得满分）第二题【背景资料】某建筑施工企业承接了一项山岭隧道施工项目，隧道穿越富水地层，设计要求施工期间每掘进5米开展一次超前探放水作业。项目开工后，施