急性肝衰竭管理中国专家共识（2026版）

急性肝衰竭管理中国专家共识（2026版）一、定义、分类与诊断标准急性肝衰竭（ALF）的精准界定是启动紧急评估与决定肝移植优先级的基石，延误识别将直接导致不可逆的多器官功能衰竭。本共识摒弃了以"黄疸出现后多少周"为界限的传统模糊表述，采用凝血功能与神经精神症状的双维度金标准。1.诊断核心标准急性肝衰竭的诊断必须同时满足以下两项核心指标，缺一不可：凝血功能障碍：无基础肝病前提下，发病26周内出现凝血酶原时间国际标准化比值（INR）≥1.5肝性脑病（HE）：伴随不同程度的肝性脑病表现。对于Wilson病、垂直传播的HBV感染或自身免疫性肝炎（AIH）患者，即便既往有慢性肝病基础，若呈急性发作表现，仍可纳入ALF范畴。2.临床分型按起病至出现肝性脑病的时间间隔进行分型，不同分型的病理机制与预后差异显著：超急性肝衰竭：起病至HE出现时间≤7急性肝衰竭：起病至HE出现时间8~28天。病因多为药物性肝损伤（DILI）或非APAP毒物。预后呈两极分化，脑水肿风险随病程延长而逐渐降低。亚急性肝衰竭：起病至HE出现时间5~26周。常见于DILI、AIH或代谢性肝病。此类患者极少发生脑疝，但极易进展至多器官功能衰竭（MOF）或感染性休克，自愈率不足20%。二、紧急病因诊断与靶向干预病因学诊断的速度与精准度直接决定了近40%可逆性ALF患者的存活率，病因筛查必须与初始复苏同步进行，绝不能等待病因明确后才开始抢救。病因不明的ALF（约15%~20%）预后最差，必须按穷尽原则逐一排查。1.药物与毒物因素（占比>50%）APAP中毒：必须详细询问发病前72小时内的用药史（包括复方感冒药）。确诊后必须在4小时内启动N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗。NAC机制为补充肝细胞内耗竭的谷胱甘肽（GSH），中和毒性代谢产物NAPQI。优先采用20小时静脉输注方案（150mg/kg静推1小时，随后50mg/kg静滴4小时，最后100mg/kg静滴16小时）；若患者入院时已超过24小时窗口期且无血清APAP浓度检测条件，仍应当经验性给予NAC。特异质性DILI：多见于抗结核药（异烟肼、利福平）、抗真菌药、中草药（如何首乌、土三七）。必须立即停用所有非必需药物。严禁在未评估肝毒性风险的情况下盲目使用"保肝药"掩盖病情→应当按照RUCAM量表进行因果评估，停药并启动NAC治疗。2.病毒因素HBV相关ALF：必须立即启动强效核苷（酸）类似物抗病毒治疗。优先选择恩替卡韦（ETV）或替诺福韦（TDF）。由于HBV相关ALF早期病毒载量可能并非峰值，严禁以病毒载量高低作为是否抗病毒的标准→必须在发现HBsAg阳性的24小时内用药。TDF兑现为前体药物，需经肝脏代谢，对肾功能不全（eGFR<50ml/min）患者应当调整为恩替卡韦。其他病毒：HAV、HEV（尤其戊型肝炎孕妇）引起的ALF以支持治疗为主，HEV阳性孕妇必须考虑终止妊娠。3.妊娠相关ALF急性妊娠期脂肪肝（AFLP）：多发生于妊娠晚期（35周后）。一旦确诊，必须在24小时内终止妊娠。延误分娩将导致肝细胞微血管脂肪变性持续恶化，微循环衰竭→弥散性血管内凝血（DIC）。HELLP综合征：即溶血、肝酶升高、血小板减少。处理原则与AFLP相同，必须尽快分娩。4.缺血性肝损伤（休克肝）机制：严重低血压或心力衰竭导致肝脏中央静脉周围肝细胞缺氧坏死。处理：必须恢复肝脏有效血流灌注。优先使用去甲肾上腺素纠正平均动脉压（MAP）至≥65mmHg。严禁在容量未复苏达标前过度使用血管活性药物（加重微循环缺血）→必须以PICCO或超声评估容量反应性，维持心脏指数（CI）≥2.5L/min/m三、重症监护与多脏器支持重症监护环境下的多维度支持是ALF患者度过肝再生窗口期的生命线，任何单一器官的支持脱节都将引发级联衰竭。所有HEII级及以上的ALF患者必须收治于具备肝移植资质的ICU。1.神经系统与脑水肿管理脑水肿是HEIII~IV级患者的首要死因。病理演化路径为：血氨透过血脑屏障→星形胶质细胞谷氨酰胺蓄积→渗透压梯度改变→细胞毒性脑水肿→颅内高压（ICH）→脑疝致死。体位与环境：床头必须抬高30​∘~45​∘，保持颈部中立位以促进颈静脉回流。严禁剧烈翻动患者或进行诱发Valsalva动作的吸痰（可使颅内压瞬间飙升至50mmHg以上）→若需吸痰，必须在充分镇静肌松下进行，且单次吸引时间降颅压干预：当出现ICP>20mmHg或瞳孔不等大等脑疝先兆时，必须立即给予20%甘露醇0.5~1.0g/kg静推（15分钟内泵入）。若血浆渗透压已达320mOsm/L，严禁继续使用甘露醇（将诱发不可逆肾损伤）→替代方案为高张盐水（3%NaCl）持续泵入，维持血钠145~155mmol/L。严禁常规使用皮质类固醇降颅压（对ALF脑水肿无效且增加感染风险）。温度控制：维持核心体温35~36​∘C。体温每升高1​2.血流动力学与循环支持目标参数：MAP≥65血管活性药物选择：去甲肾上腺素为首选血管加压药。若出现持续性低血压（MAP<60mmHg）或外周血管阻力（SVR）极低，必须联合使用血管加压素（0.01~0.04U/min）。严禁以多巴胺作为首选（致心律失常风险高且增加肝内分流）。3.呼吸支持与机械通气指征：HEIII级及以上患者丧失气道保护能力，或氧合指数（PaO​2/FiO​参数设置：优先采用小潮气量（6ml/kg理想体重）通气，PEEP5~10cmH​2O。严禁使用高PEEP（>15cmH​2O），以免减少肝静脉回流，加重肝淤血。应当维持PaCO​24.凝血功能障碍管理监测指标：每12小时复查一次INR与纤维蛋白原。ALF患者凝血因子合成减少，INR是评估肝移植优先级的关键变量。干预策略：若无活动性出血或无需进行有创操作，严禁常规输注新鲜冰冻血浆（FFP）（将人为破坏INR评估体系，且增加容量负荷）。当存在活动性出血，或必须进行有创操作（如中心静脉置管、ICP监测）时，必须将INR纠正至<1.5。血小板管理：当血小板计数<10×10​9/L时必须输注血小板；若需行有创操作，必须提升至>50×10​四、肝移植评估与分级响应肝移植是终末期ALF唯一确定有效的根治手段，决策窗口期极窄，动态锚定评估标准不可妥协。1.移植适应症：King'sCollegeCriteria(KCC)必须每24小时动态评估一次。满足以下任一标准即达到急诊肝移植指征：APAP中毒型：动脉血气分析pH<7.3（无论HE分级）；或同时满足INR>6.5、血肌酐>300μmol/L及HEIII~IV级。非APAP型：INR>6.5单独存在；或同时满足以下任意三项：年龄<10岁或>40岁；病因非甲非乙型肝炎或药物性；从黄疸出现至HE发生>7天；INR>3.5；血肌酐>300μmol/L。2.肝移植禁忌症（绝对禁忌）存在以下情况时严禁纳入肝移植等待名单：不可逆的脑损伤（影像学证实脑疝或脑血流停止）。严重的心肺功能衰竭（难治性感染性休克需两种以上大剂量血管活性药物维持，或PAO​2/FiO​严重的活动性肝外感染未控制。恶性肿瘤晚期或多脏器功能不可逆衰竭。3.分级响应与时间节点Ⅰ级响应（预警）：患者满足KCC标准，且无绝对禁忌。主管医师必须在2小时内上报肝移植MDT组长。必须在6小时内完成肝移植等待名单登记及供体匹配启动。Ⅱ级响应（紧急）：已列入等待名单，且出现ICP进行性升高>25mmHg或需两种以上血管活性药物维持MAP。必须每4小时向器官获取组织（OPO）确认供体匹配进度。优先考虑边缘供体（如脂肪肝供体、老年供体）。Ⅲ级响应（危重）：瞳孔散大固定，即将发生或已发生脑疝。若伦理与家属知情同意允许，可启动超紧急AB0血型不相容肝移植。严禁在出现脑电图等电位线超过2小时后继续行移植手术（脑损伤已不可逆）。五、人工肝支持系统（ALSS）应用规范ALSS并非根治手段，其核心价值在于清除毒素、为肝细胞再生或等待供肝创造时间窗，盲目使用将延误救治并可能引发严重的循环并发症。1.应用时机与模式选择时机：优先在ALF早期（HEI~II级）介入。若已进入HEIV级伴难治性休克，严禁常规行ALSS（体外循环将加重血流动力学崩溃）→必须先以血管活性药物及CRRT稳定循环，再考虑串联使用ALSS。模式选择：优先选择血浆置换（PE）联合血液灌流（HP）。PE每次置换量按1.2~1.5倍血浆容量计算（成人约3000~4000ml），血流速度100~150ml/min。若患者存在严重凝血障碍（INR>5.0），优先使用双重血浆分子吸附系统（DPMAS）以避免大量输注异体血浆导致的过敏反应。2.并发症与风险阻断演化路径：体外循环建立→引血导致有效循环血量骤降→血压下降→肝脏缺血再灌注损伤加重。阻断方案：引血阶段必须同步补充胶体液或白蛋白，维持MAP波动幅度不超过基础值的15%。若血压下降>20mmHg，必须立即暂停引血或回输血液。抗凝剂优先选择低分子肝素（LMWH），若存在高出血风险，必须使用局部枸橼酸抗凝（RCA），严密监测游离钙离子浓度（维持在1.0~1.2mmol/L）。六、医院感染控制与PDCA闭环管理ALF患者处于免疫麻痹状态，肠道屏障破坏与广谱抗生素的使用使得感染成为晚期患者的首要致死因素，必须将院感预防作为日常质控核心。常见感染演化路径为：肠道微生态失衡→肠黏膜屏障破坏→细菌/内毒素易位→全身炎症反应综合征（SIRS）→多器官衰竭。1.症状性感染监测由于ALF患者免疫应答低下，感染早期可能无发热或白细胞激增。必须每8小时监测一次降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP）。若PCT>0.5ng/ml，即便无发热，必须启动血培养及导管尖端培养。2.预防性用药与方案调整细菌预防：必须覆盖革兰阴性肠杆菌及葡萄球菌。优先使用第三代头孢菌素（如头孢吡肟2gq12h）。严禁在未发生真菌感染时常规使用棘白菌素类抗真菌药（增加死亡率及耐药风险）→仅在持续发热>5天、广谱抗生素无效或存在高危因素（糖尿病、长期激素使用）时启动经验性抗真菌治疗。导管管理：中心静脉导管必须每48小时评估一次留置必要性。若无需继续使用，必须在24小时内拔除。严禁在无明确指征下长时间保留导管。3.PDCA质量改进闭环P（计划）：MDT团队（ICU、肝胆外科、感染科、神经内科）每日床旁查房，制定24小时复苏与治疗目标。D（执行）：护士严格执行每小时翻身、口腔护理及吸痰规范，记录各项关键参数。C（检查）：每72小时对核心指标达标率（如MAP≥65mmHg达标时长占比、ICP<20mmHg时长占比）进行统计。A（改进）：每例ALF患者出院或死亡后72小时内召开M&M（死亡与并发症）会议，必须追溯感染来源与延误评估节点，形成改进单并纳入下月SOP修订。七、附录：急性肝衰竭ICU监护与执行清单本清单为一线医护人员的执行工具，严禁空泛签字，每项必须记录具体数值或执行时间。表1：ALF神经系统与脑水肿hourly监护表监测项目目标值/执行标准实测值异常处理指令执行时间签名意识状态(GCS)维持>8分GCS下降≥2分立即呼叫值班医生瞳孔大小/对光反射等大等圆，直接/间接反射灵敏不等大或反射消失立即静推甘露醇ICP(若留置探头)<20mmHg>20mmHg抬高床头，查血气，通知主管医生头部抬高角度30​∘~45每2小时核对床角刻度吸痰操作时间单次≤15秒禁止反复高强度刺激核心体温35~36​∘>37​∘表2：ALF肝移植评估日清单(每日08:00前完成)评估指标标准阈值患者当前数据是否达标(KCC)评估医师病因分类APAP/非APAP动脉血气pH<7.3(APAP型)INR>6.5(独立指标)或>3.5(联合)血清肌酐>300μmol/L肝性脑病分级III~IV级年龄<1