脑卒中的综合防治

1、脑卒中综合防治段艳文,第三大死因 每年新发脑卒中患者550,000人 每年死于脑卒中患者150,000人 脑卒中存活病人3,820,000人 成人致残的主要原因 出院后需长期护理的主要疾病 每年经济损失180亿美元,美国的脑卒中现状,第一二大死因 每年新发脑卒中患者1,500,000人 每年死于脑卒中患者1,000,000人 脑卒中存活病6,000,000人 成人致残的主要原因 出院后需长期护理的主要疾病 每年经济损失100亿人民币,中国的脑卒中现状,脑卒中的危险因素,年龄 性别 种族 遗传,不可以控制的危险因素,高血压 心脏病,尤其是心房纤颤 糖尿病 高脂血症 颈动脉狭窄或斑块(有症状无症状

2、) 吸烟 酗酒 不良生活习惯(如缺少锻炼，过度紧张等) 不良饮食习惯（如高糖，高盐，高脂，饮食）,可以控制的危险因素,高胱氨酸血症 抗磷脂抗体 主动买脉弓斑块 口服避孕药 偏头痛,其它潜在的危险因素: (需进一步研究),脑卒中的危险标志,年龄55岁后每增加10岁，脑卒中发生率加倍 性别脑卒中在男性的发病率比女性高 19% 种族美国黑人与白人相比，男性脑卒中死亡率增加 98%，女性增加 77%。,1996 Heart and Stroke Facts. Dallas, TX: American Heart Association; 1996:11.,不同年龄,性别脑卒中的发病率,Framingh

3、am 研究，随访20年,20,32,84,9,29,86,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,45-54,55-64,65-74,男性,女性,每10,000名患者年平均发病率,年龄,Wolf P. Etc. Diagnosis and Management of Stroke and TIAs. Menlo Park, CA: Addison - Wesley; 1982: 26-57.,缺血性脑卒中可改变的危险因素,脑卒中危险因素 相关性 估计相对危险性 估计发病率 高血压+ 3.0 - 5.0 25 - 40% 心脏病+ 2.0 - 4.0 10 - 20%

4、房颤+ 4.0 - 18.0 1 - 2% 糖尿病 + 1.5 - 3.0 4 - 8% 吸烟 + 1.5 - 2.5 20 - 40% 酗酒+/ - 1.0 - 4.0 5 - 30% 高脂血症+ / - 1.0 - 2.0 6 - 40% 无症状颈动脉狭窄 + 1.5 - 3.0 1 - 10%,Sacco RL. Ischemic Stroke.; Handbook of Neuroepidemiology. NY: 1994: 77 - 119.,高血压引起缺血性脑卒中的危险性,Ref:Castelli K. A population of risk: prevalence of hi

5、gh cholesterol in hypertensive patients in the Framingham Study. Am J Med. 1986; 80(Suppl 2A): 23-32.,0,10,20,30,40,50,男性,女性,6,17,48,5,14,38,平均每10,000人年发病率,正常血压 （140/90),临界血压,高血压 （160/95）,Ref:MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Epidemiology: Blood pressure, Stroke, and coronary heart disease. Part

6、I, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet. 1990; 335: 765-774.,舒张压水平与脑卒中的关系,76,84,94,98,105,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,以基线舒张压分为五组,脑卒中相对危险性,基线 DBP分组,平均 DBP (mmHg),高胆固醇血症：脑卒中的危险因素,Qizilbash N, Duffy SW, Warlow C, Mann

7、 I. Lipids are risk factors for ischemic stroke: overview and revie. Cerebrovasc Dis. 1992; 2: 127-136.,吸烟：脑卒中的危险因素,Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ. 1998: 298: 789-794.,脑梗塞,出血性脑卒中,蛛网膜下腔出血,与不吸烟者相比的相对危险,1.92,1.01,2.93,与房颤有关的脑卒中比例,Ref:Wolf PA, A

8、bbott RD, Kannel WB. Atrial Fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991; 22: 983-988.,50-59,60-69,70-79,80-89,6.5%,8.5%,18.8%,30.7%,所有脑卒中发生率,年龄,房颤患者脑卒中的年发病率 3-5% 5059岁 1.5% 8089岁 23.5% 长期华法令治疗后脑卒中发生下降 68%,房颤与脑卒中的关系,年龄75岁 TIA史 高血压 左室功能损伤 糖尿病,房颤患者脑卒中发生率增高的

9、因素,脑卒中的预防,Sys-Eur 试验抗高血压治疗后的脑卒中发生率,Ref:Staessen JA, Fagard R. Thijs L, et al. Sys-Eur Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet. 1997;350:757-764.,0,2,4,6,8,10,12,14,16,总发生率,非致死性,.9,13.7,5.7,

10、10.1,每千病人年中风发生率,42% （P=0.003),药物治疗,安慰剂,对于单纯收缩性高血压,44%(P=0.007),基于 Sys-Eur 试验结果估计五年后事件的降低,Sref:taessen JA, Fagard R. Thijs L, et al. Sys-Eur Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet. 1997;350

11、:757-764.,0,10,20,30,40,50,60,脑卒中,心血管疾病,千人死亡率,29,53,控制血压和脑卒中发生率,Ref:MacMahon S. The effects of antihypertensive drug treatment on the incidence of stroke and of coronary heart disease. Clin Exp Hypertens (A) 1989; All:807-823. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive

12、 drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991; 265: 3255-3264.,舒张压降低 6mmHg 脑卒中发生率降低40% 单纯收缩性高血压患者 脑卒中发生率降低 36% 抗高血压药物治疗 降低老年人血压 脑卒中发生率降低 47%,降脂药对脑卒中预防的有效性,Ref:Hebert PR, Gaziano JM, Shan KS,

13、Hennekens CH. Cholesterol lowering with statin drugs, risk of stroke, and total mortality; an overview of randomized trials. JAMA. 1997; 278: 313-321.,对16个使用他汀类药物并有脑卒中预后数据试验的荟萃分析：,LDL 降低从 23% 42%,脑卒中危险性降低 29% 死亡率降低 22%,房颤抗血栓形成治疗指南,Ref:Albers GW. Atrial fibrillation and stroke: three new studies, thr

14、ee remaining questions. Arch Intern Med. 1994; 154:1443-1448.,危险因素* 年龄 无 有 75 华法令 华法令,* 中风史,TIA, 糖尿病,冠心病,充血性心衰,戒烟的益处,Ref:Lightwood JM, Glanlz SA. Short-term economic and health benefits of smoking cessationL myocardial infarction and stroke. Circulation 1997; 96; 1089-1096.,月,预测脑卒中相对危险性,无症状颈动脉狭窄患者颈动

15、脉内膜切除术 (CEA)后脑卒中相对危险性的降低,Ref:Exectuive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273: 1421-1428.,CEA% 药物% (有危险性患者数) (有危险性患者数) 男性4.1% (544)12.1% (547) 0.66 女性7.3% (281) 8.7% (287) 0.17 双侧无症状5.5% (585)10.2% (570) 0

16、.46 狭窄60-69%6.3% (137)11.4% (131) 0.45 狭窄70-79%2.2% (93) 6.7% (94) 0.67 狭窄 80-89%2.0% (93)3.7% (99) 0.45,分组,危险性降低,针对危险因素，预测各种脑卒中治疗的效果,Ref:Matchar DB, McCrory DC, Barnett HJM Feussner JR. Medical treatment for stroke prevention. Ann Intern Med. 1994; 121 (1): 41-53.,每1,000病人年的额外事件,事件种类,治疗,脑卒中以外原因 引起的

17、死亡,主要非致死性 并发症,脑卒中,非瓣膜 性房颤,TIA 或 小中风,脑卒中,有心梗史,华法令与安慰剂 -28 -19 2 阿司匹林与安慰剂 -15 -10 1 华法令与阿司匹林 -24 -19 0 阿司匹林与安慰剂 - 6 -5 3 盐酸噻氯匹定与阿司匹林 - 7 -2-3 盐酸噻氯匹定与安慰剂 -31 1 华法令与安慰剂 -11 -21 20阿司匹林与安慰剂 - 2 0 2,对有症状的颈动脉疾病患者的外科手术治疗建议,狭窄程度 建议 70-99% 外科手术 50-69% 考虑外科手术 50% 不用外科手术, 服用抗血小板药物,由于脑血管疾病引起的局灶性脑部或视网膜功能障碍， 24小时以内

18、症状、体征完全缓解。但实际上绝大部分患者症状、体征持续5-15分钟，持续1小时以上者仅14%，在24小时内可以缓解，绝大部分发展为完全性卒中。 CITS的概念,概念,短暂性脑内缺血发作Transient Ischemic Attack(TIA),1/3发展为脑梗死 病后1月内发展为脑梗死者 4-8% 1年内发展为脑梗死者 12-13% 5年内发展为脑梗死者 24-29%,转归,主要表现,突发的单眼或双眼视物不清或视力丧失 面部/上肢和/下肢麻木、无力或瘫痪 讲话或语言理解困难 眩晕,平衡障碍或突然跌倒 严重而突发的头痛,TIA 后脑卒中危险性的改善,North Amercian Symptom

19、atic Carotid Endarterectomy Trial Collabrators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991; 325: 445-453.,对70%有症状颈动脉狭窄 2年同侧脑卒中相对危险性 行颈动脉内膜部分切除术 降低 65% 抗血小板药物: 阿司匹林, 盐酸噻氯匹定 1 年脑卒中相对危险性 双嘧啶氨醇, 潘生丁 降低 15 - 40%,脑卒中的治疗,血管扩张剂 血管扩容剂 抗凝剂 抗血小板剂 钙离子拮抗剂 溶栓剂 降纤药物 神经保护剂 中药,脑卒中的治疗,急性脑梗死的药物治疗,阿司匹林 作用原理 国际推荐用量 ASA抵抗（Aspirin Resistence/Aspirin Failure） ASA不良反应,抗血板板治疗,Ticlopidine (抵克力得、塞氯匹啶 ） 作用原理 用量 不良反应 Clopidogral（氯吡格雷）,抗血小板治疗,抗血小板治疗,抗血小板剂对缺血事件的预防作用,ASA与安慰剂对照 RRR 25% Ticlopidine 与ASA对照 RRR 8% Clopidogral 与ASA对照 RRR 8.8%,抗凝