DVT危险因素评估和临床护理干预.ppt

1、苏州大学附属第一医院骨科,DVT危险因素评估和临床护理干预,概述 危害性 高危因素 流行病学 实践活动,好发部位为下肢，常见于全髋、全膝术后 DVT是肺栓塞栓子的主要来源 根据下肢深静脉血栓的部位可分为远端 和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓,深静脉血栓形成DVT (Deep Venous Thrombosis),DVT的常见位置,左侧： 股静脉 股深静脉终支 内收肌管内腘静脉 胫后静脉 小腿肌肉静脉 右侧： 左侧髂静脉,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病即通常所称的肺栓塞.,肺血栓栓塞症PTE/PE(Pulmonary Th

2、romboembolism),DVT和PE为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式 两者总称为VTE,静脉血栓栓塞症VTE(Venous Thromboembolism),DVT（深静脉血栓）,PTE（肺栓塞）,VTE(静脉血栓栓塞症),概述 危害性 高危因素 流行病学 实践活动,肺栓塞所致死亡 高额医疗费用 远期并发症致生活质量的严重下降,通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起医疗纠纷的常见原因！,致死性肺栓塞,住院患者大约 1% 死于PE 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,肺栓塞,肺栓塞

3、肺动脉高压 深静脉瓣膜受损 静脉反流 血栓后综合征 (PTS),DVT的并发症,严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！,PTS可表现为: 水肿 疼痛 硬化 皮下组织功能受损 严重的PTS可导致难愈性的、疼痛的静脉性溃疡，在某些极端的情况下可能需要截肢 约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTS DVT引起的瓣膜功能不全会导致下肢高压,PTS是DVT潜在的远期并发症，能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢,PTS：血栓后综合征,腿部静脉溃疡,概述 危害性 高危因素 流行病学 实践活动,Virchows triad,极高危,中/高危,低/中危,VTE基于病因学的危险因素-血管壁损伤,中心静

4、脉血管通路 骨折 起搏器导线 手术 创伤 静脉扩张 低氧 静脉用药 静脉注射刺激性药物 感染相关内皮损伤,血管壁损伤,VTE基于病因学的危险因素-血流淤滞,腹腔镜手术 静脉曲张 年龄40岁 制动 下肢骨折 恶性肿瘤 肥胖 瘫痪 休克 既往发生DVT 妊娠 腹部/盆腔肿瘤,血流淤滞,VTE基于病因学的危险因素-凝血功能改变,年龄40岁 麻醉 脱水 DIC 使用肝素 血小板减少 激素治疗 高纤维蛋白原血症 恶性肿瘤 真性红细胞增多症 妊娠 遗传性或获得性疾病 高凝状态 产后,凝血功能改变,危险因素分析,骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素,骨科关节置换手术,内膜损伤,THR/TKR术中极度屈膝导

5、致,血栓,静脉停滞,静脉血栓形成-避免血栓形成,血流淤滞,血管壁损伤,凝血功能改变,概述 危害性 高危因素 流行病学 实践活动,流行病学研究,美国每年VTE患病人数超过200万。 美国每年有200,000位患者首次发生VTE。其中25%在发病7天内死亡，21%患者未来得及治疗即猝死。 VTE是第3种最常见的心血管疾病。 美国相关保健费用每年超过29亿美元。,流行病学研究,在亚洲，过去一直认为深静脉血栓和肺栓塞的发病率比较低。然而最近研究发现血栓栓塞性疾病的发病一直在上升。韩国和日本的流行病学调查发现，发病率接近欧美。 香港对近15年之患者尸检研究表明,肺栓塞的发病率已由1960年的1.1%上升

6、到现在的2.8%。由于亚洲人的传统观念和宗教等原因, 尸检率比较低,对血栓栓塞性疾病的调查研究工作比较滞后。,中国现状,目前还未进行大规模的流行病学调查。 中国对于深静脉血栓的预防仍处于美国10年前的状况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才发现。,中国现状,在美国，96%的外科医生都同意在术中、术后广泛使用各种措施预防静脉血栓。 在国内尚未广泛开展，原因： 认为发生率低，例如常把术后深静脉血栓当作一般的术后肿胀。 害怕出血的副作用。 担忧增加患者的医疗费用，但没有计算治疗深静脉血栓和肺栓塞所带来的高额费用作用。,中国现状,对深静脉血栓所带来的后

7、果估计不足 高估了术后早期活动的效果 缺乏指导原则,概述 危害性 高危因素 流行病学 实践活动,我们的实践,专科护理主题之一 “防栓”病房建立,深静脉血栓（DVT）的防治,药物预防有出血的副作用 低分子肝素 右旋糖酐 阿斯匹林 口服抗凝药-华法林 机械预防方便无副作用 使用物理方法可增加腿部的血流速度，以此来预防DVT。 一、早期下床活动 恢复腿部静脉的血流，减少下肢末端静脉的血液淤积。 只是低危病人预防血栓形成的最好方法。二、使用加压装置按压腿部 梯度加压弹力袜 安全简便、费用低廉 中到高危病人预防措施的补充 解决血液淤滞的问题 减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉 梯度压力形式为18, 1

8、4, 8, 10, 8 mmHg,间断充气加压（IPC） 中到高危病人预防措施的补充 使血流速度增加（240%） 最佳的压力梯度 可增加全身纤维蛋白溶解活性，机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 物理方法联合预防,梯度弹力袜与充气加压装置一起使用 物理方法预防深静脉血栓有什么优势？ 安全无副作用。 立刻起效，可连续使用。 效果得到临床证实。,机械预防和药物预防在手术病人不同时期的运用,Kendall 的解决方案 T.E.D抗血栓压力带,最适合卧床病人的梯度压力 ，被证明可以增加血流速度至138%。（Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ）

9、,TED抗血栓压力带独特的产品特点 ： 经临床验证的加压方式：18、14、8、10、8mmHg 圆周镶嵌编织法独特的专利技术 无压迫的安全特性 每个细节都关注着病人的使用安全 -在腘窝部压力减轻 - 膝部观察缝 -大腿上部的两褶三角衬,TED抗血栓压力带预防效果,临床证明： “比起其他的预防方法，TED抗血栓压力带的优点是：成本低，使用方便，没有出血并发症。” WELLS PC et al 1994 “常规使用适合尺寸的TED抗血栓压力带可以使深静脉血栓的发病率降低，是一个非常安全、方便、非侵入性的预防方法。” COMEROTA AJ et al 1995,腿弯压力减轻处,膝部针脚变化处,三角

10、连接片压力缓冲处,尺码齐全，可满足绝大多数人的需要。这一点非常重要，因为尺码越合适，加压的部位就越准确。 Lewis博士认为尺码齐全是梯度弹力袜的三个必要条件之一。,超过50篇临床报告支持使用TED抗血栓压力带，并推荐用于： 骨科手术 紧急剖腹产 普通内科 普外科手术 心血管外科手术 神经外科手术 急诊 妇科手术 内、外科住院病人中平均80%的患者需要如TED抗血栓压力带等的物理方法预防DVT。,TED抗血栓压力带,其他抗血栓压力带,小结,护士的角色和责任 评估 实施干预 观察效果 患者和家属教育 再评估,小结,DVT危险评估需谨慎、细心、全面 相关危险因素多而复杂 全面评估有一定难度 借助于量表可降低难度,深静脉血栓风险评估表-常用,起源于1998