《TCI的临床应用》PPT课件

1、TCI的林爽应用，完全通过静脉麻醉(TIVA)、药物颈静脉注射、血液循环作用于中枢神经系统，产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉。所有麻醉药(包括镇静剂催眠药、麻醉止痛药、肌肉松弛剂)都是通过静脉给药的麻醉方法，称为全静脉麻醉(total intravenous anesthesia)。静脉麻醉的优点，诱导对呼吸道没有刺激，患者舒适的操作比较简单，手术室的空气污染复苏后恶心呕吐、躁动等副作用几乎没有。静脉麻醉的缺点，控制性下降，麻醉效果的消除取决于肝肾功能和机体内环境。单一药物不能达到理想麻醉状态，需要复合给药。药物之间的相互作用会引起药效学和药动学的变化。有容量相关呼吸，循环抑制作用。静脉麻醉

2、发展概况、静脉麻醉已有100多年，根据历史-效果关系和经验，使用药物量调节1930s巴比妥静脉麻醉1960s药代动力学模型指导静脉注射方案的1986异丙酚，经验容量612mg/kg/h，静脉麻醉给药方法，单静脉注射反复静脉注射持续静脉注射，以一定的量和速度持续向微量泵静脉过量药物的血药浓度和效果室浓度无法达到满意的平衡，静脉给药方法-持续静脉注射，单持续静脉给药，治疗窗口(Therapeutic Window)，持续静脉给药时间延长，去除率降低，血药浓度升高，产生积累作用，根据患者反应和手术刺激强度，随时给药浓度，目标控制注射。以血浆或效果室的药物浓度为指标，通过计算机控制剂量率的变化，达到了

3、根据临床要求控制麻醉、镇静、镇痛深度的目的。目标控制注射(TCI)，TCI概念和名词的发展，电脑辅助完全是静脉麻醉(Computer Assisted Total Intravenous Anesthesia)。CATIA)计算机控制静脉麻醉药注射(titration of intravenous agents by computer，TIAC)电脑辅助连续注射(computer assisted continuous infusion)。CACI)电脑控制注入泵(CCIP)，目标控制注入(TCI)，保持固定的血浆浓度，维持血浆浓度和效果室浓度的平衡，治疗窗口，为什么使用TCI，基本如果扩散的

4、体积是1个，就称为1室模型，扩散的体积是2个，2室模型等，有3室，多室模型等。临床常用的静脉麻醉药大部分是3室药代动力学模型。中央室表示血或血浆，外周室1表示充血较多的组织，外周室2表示充血较少的组织，作用部位(中枢)是效应室。K12，K21，K13，K31是房室间分布速度常数，描述了单位时间内药物在房室间交换的部分。K10是中央室的去除率常数，K1e是中央室药物进入效果室的速度常数，注射一次后，3室模型的血浆浓度分布迅速，药物从中央室(V1)转移到快速的周边室(V2)、慢的周边室(V3)及体外。在缓慢的分布下，药物从V2转移到V1，从V1转移到V3和体外。在终点上，药物从V2和V3转移到V1

5、，从V1排出，return，效果室的概念，药物进入血液后，不是立即起作用，而是要等药物到达靶部位(如受体、离子通道、酶等)，发挥生物效应。药物进入的牙齿空间(部位)称为效应室。效果室对研究血药浓度和药物效果关系非常重要。效果室的药物浓度无法测量。通过观察血浆药物浓度与生物特征(效果监测意识、肌松、脑电BIS等)的关系，计算效果室药物浓度的理论价值。Keo和t1/2Keo的概念，Keo:效果室药物去除率常数，即效果在效果室中去除运输和代谢等的速度。Keo是影响效果室和中央室之间药物平衡的主要因素。Keo越大，血浆和效果室之间平衡的速度越快，药物疗效越快，反之亦然。T1/2Keo:血浆和效果部位的

6、药物浓度平衡到50所需的时间，t1/2Keo 0.639/Keo。也就是说，描述药物从血浆到效果室或磁效果室消除50%的时间常数。Keo小、t1/2Keo大的药物在效果室中需要很长时间的峰值浓度，表明最大效果的时间延迟很明显。静脉麻醉药的t1/2Keo和一次注射后作用的最长时间，剂量相关半衰期(context-sensitive half time)的概念是，持续静脉注射特定药物后，在一段时间内停药后，血浆或效果部位的药物浓度降低50所需的时间。与注射时间相关的半衰期反映了持续注射时间和药物清除的关系。比起消除半衰期，更准确地预测静脉麻醉后的恢复时间。3、TCI系统的配置和特征；TCI系统分为

7、硬件和软件两部分。硬件：包括输液泵、控制输液泵输送的微电脑，以及微机发生故障时关闭系统的安全机制。软件：包括药动学模型和与药物注射相关的特殊参数。靶标控制注入技术的发展取决于电脑技术的成熟和改进、相关应用软件的开发、单效、超短效麻醉剂的发明和使用。TCI系统的配置和特性，现在临床上还可以看到另一个集成TCI系统，具有几个茄子优势：结构紧凑、易于使用，是目前唯一获得相关管理机构批准的系统。现在商业化的只有1996年肯尼等设计的Diprifusor系统。* contact manufacturer for details and avail ability，带Diprifusor的注入泵，商用注入

8、系统graseby 3500 ALARIS IVAC TIVA TCI，graseby 3500泵12)闭环TCI系统：通过特定反馈信号自动调节的药物传递系统，基本组件：镇静、镇痛或肌肉李莞监控系统。测量药物效果的控制参数；参数设定点(麻醉医生设定)；控制输液泵输液泵工作的微电脑。闭环反馈自动麻醉系统，通过闭环反馈自动实施林爽麻醉是麻醉医生多年来的梦想。早在20世纪50年代，他构想出理想麻醉医生的样子，他坐在电脑控制台前，通过屏幕观察患者的状态，通过各种手柄、按钮和开关控制麻醉和患者的生理状态。但是由于缺乏同时监视镇静、镇痛、肌肉李莞、应激反应的设备，监控麻醉深度的指标还不完善，闭环系统在麻醉

9、给药控制方面仍然受到限制。3，TCI的分类，根据作用部位的不同， 1)以血浆浓度为目标的TCI系统2)以效果室为目标的TCI系统，4，目标控制注入系统的性能评价指标，电脑预期浓度和实际浓度的一致性度反映了TCI系统的性能。实测浓度和预计浓度的误差可以用执行误差(PE)的百分比(PE)表示。执行错误测量预估(PE)/预测值100。TCI系统的性能使用“偏差”(bias)、“精度”(precision)、“摆动”(wobble)等进行评估。偏差(MDPE):执行误差的中值，MDPEimedianPEij，j=1.ni表示系统偏离预期浓度的误差。准确度(MDAPE):执行误差绝对值中值，MDAPEi

10、median|PEij|，j=1.ni是所有测量浓度和预期浓度的误差。摆动：WimedianPEij-MDAPEi，j=1，标记为MDADPE(中间绝对偏差).ni表示测量误差变化的参数，即执行误差的可变性。一般认为MDPE1020，MDAPE20%可以安全地应用于临床。影响TCI系统性能的因素，系统硬件系统软件药物的相互作用血液药浓度检测其他：年龄、手术因素(时间、输液量、出血量等)，影响TCI系统性能的因素，系统硬件：主要是指输液泵的准确性。目前临床上，大部分液态泵的电气化设计比较完善，具有事故阻断、气泡发生、液体输送等多种报警功能。他们的时间输出误差率为3%5%，TCI所需更改速度的频率

11、(例如，每1015秒一次，甚至每5秒一次)确保了输出容量的准确性。因此，系统硬件错误率很小。影响TCI系统性能的因素，系统软件：主要是指嵌入式药代动力学型号的数学精度，是影响TCI系统准确性的最重要因素。药代动力学参数来自群体和个体之间存在差异，血药浓度和实测血药浓度之间将存在差异。5，目标控制注射的林爽应用，TCI的优点理论方面，控制麻醉麻醉深度的良好控制对循环的改善，呼吸功能的影响诱导器的反应是维持字典设置麻醉的参考，TCI的优点实践方面，易于使用的操作，计算出的血液药浓度对中断注射有赔偿作用，可以避免对注入率的复杂计算。、TCI在镇静方面的研究和应用，林爽麻醉控制镇静肺部控制注射ICU镇

12、静，林爽麻醉，异丙酚：线性-效果关系，T1/2keo短，即时注射半衰期短的特点，因此适合控制性，效用，苏醒，TCI技术，单独使用异丙酚TCI或复合止痛药，用于各种手术，以及、临床麻醉术、咪达唑仑具有半衰期短期解除、顺行性遗忘等优点。赵炎等将米达唑仑TCI系统用于椎管内麻醉手术患者的术中镇静。评价了牙齿系统的林爽效能。研究结果显示，牙齿系统的执行误差中值(MDPE)为7.9.0%，执行误差绝对值中值(MDAPE)为20%。牙齿系统预测的米达唑仑血药浓度和实测血药浓度的偏差证明，在林爽接受范围内，米达唑仑TCI系统可以安全有效地用于脊髓管内麻醉时患者的镇静。临床麻醉醉，语义学：张赫红等为硬膜外麻醉

13、患者的镇静注射靶控制，将语义学效果室浓度分别设置为0.3，0.4，0.5，0.6 mg/L，结果显示，在体外麻醉时，使用靶控制注射依托咪酯。启动效果室浓度设定为0.6 mg/L，不同镇静剂的TCI扩大了TCI技术的林爽使用。自制镇静，吉汉姆等结合TCI技术和患者自制镇静技术，应用于逆行性胰腺造影检查的患者。在牙齿实验中，异丙酚TCI的血药靶调节浓度以1 g/mL开始，患者按1 s到2 g/mL牙齿增加，最大血药靶调节浓度允许为3 g/mL。研究发现血药靶调节浓度为1.22.6 g/mL时，镇静效果满意。1/5的患者镇静过度，但操作结束后，5 min内意识恢复。Rodrigo等将TCI技术与患者

14、控制镇静技术相结合，应用于国马下行小型牙科手术。异丙酚平均血药浓度2 g/mL牙齿获得了最佳镇静效果。这种患者控制镇静不能保证所有患者的镇静，所以麻醉医生也要仔细观察，以确保患者的安全。闭环控制输液，TCI方式对患者个体差异大，准确度有影响。因此，为了使个人达到适当的真实性，效果信息(反映个人信息的监控指标)发展成了调节TCI系统的反馈TCI，即闭环(close-loop)。ICU镇静，Barr等旨在从30名内科和外科ICU患者中镇静注射异丙酚。Ramsay分数保持在25分，测定了血浆异丙酚浓度和镇静分数。维持患者Ramsay镇静评分为2，3，4，5的血液药浓度分别为0.25，0.6，1.0，

15、2.0 g/mL，异丙酚是轻度镇静(Ramsay镇静评分为32)24 h，72 h，7 d，14 d的复苏以异丙酚为靶标，局部注射吗啡、芬太尼、阿托品。结果显示，达到理想镇静水平时，异丙酚时间加权平均的中间目标设置分别为心脏手术后患者1.34 g/mL，脑创伤患者0.98 g/mL，一般ICU患者0.42 g/mL，平均理想镇静水平的接收时间为9.9 min。TCI镇痛方面的研究和应用，临床麻醉后镇痛、利皮坦尼、利皮坦尼最新的鸦片激动剂，药效强，疗效快，剂量易于控制，安全可靠。牙齿药物于1990年在人体上首先进行了实验，1996年美国FDA批准使用林爽。1化学结构和化学特性瑞芬太尼是吡啶衍生物，化学名称3 4-甲氧基羰基-4- (L-氧丙基)苄基氨基-L-己氢吡啶丙酸甲酯。临床制剂是盐酸，白色董洁干粉剂。市售药还含有甘氨酸，每剂1毫克利芬太尼，2毫克或5毫克，注射水，5%葡萄糖注射液，氯