室内传导阻滞在急性心肌梗死中的临床意义

室内传导阻滞在急性心 肌梗死中的临床意义 哈尔滨医科大学附属二院心血管病医院 张德全教授 室内传导阻滞在急 性心肌梗死（ AMI）中 的发病率为 10%-20%。 由于易发生房室传导阻 滞，所以急性心肌梗死 并发室内传导阻滞死亡 率高，一般为 51 -62% 。所以应高度重视，密 切监护 ，以便及时处理 ，防止出现严重后果。 心脏的传导系统心脏的传导系统 室内传导阻滞的分类 室内传导阻滞是指发生在希 -浦系统中的一支、 二支 或三 支阻滞（左前分支、左后分支和右束支传导阻滞） 目前将其分类为 ： n 完全性 （右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分支阻滞和 左后分 支阻滞 n 不完全性 （右束支传导阻滞、左束支传导阻滞） n 双束支传导阻滞 n 三束支传导阻滞 n 不定型室内传导阻滞 ：是指束支的细小分支以下的部位或蒲肯 野氏纤维网内所发生的 传导障碍。 心电图表现为 （ 1）无心室肥厚的表现 （ 2）不具备某束支传导阻滞波形 （ 3） QRS波群时限延长 室内传导阻滞在 AMI中的表现形式 及临床意义 （一） 完全性 右束 支传导阻滞（ CRBBB） (1)解剖学特点：右束 支较细长；沿室间隔右 侧走行，位置表浅；右 束支的血供主要来自左 冠状动脉 前降支的第一 间隔支 ，其下 2/3部分 无双重血液供应，所以 易于发生缺血性损伤。 (2)发病率：急性心肌梗死并发完全性右束 支阻滞的发病率约为 6%，在心肌梗死病人中， 完全性右束支传导阻滞主要发生于前壁。有资 料显示；急性前壁心肌梗死并发束支传导阻滞 的患者中，完全性右束支传导阻滞的发生率可高达 40.5。 (3)临床意义： 前壁急性心肌梗死并发完全 性右束支传导阻滞 ，多为冠状动脉左前降支近 端闭塞，心肌坏死较为广泛，因此常伴有严重的 左心衰竭和 /或休克 。伴有左心衰竭的完全性 右束支传导阻滞的患者，其 住院病死率 可高达50 -60。 下壁并右室心 肌梗死 一旦合并完全性右束支 传导阻滞者易发生休克等严重并发症，提示死 亡率高、预后不佳。 急性心肌梗死并发完全性 右束支 传导阻滞 者约有 30左右发展为完全性 房室传导阻滞 (其机制为已有蒲肯野氏纤维受累 ）。其特点为： a、 很少经 度 型房室传导阻 滞过渡，而多从 P-R间期正常的窦性节律突然发 生； b、 此种完全性房室传导阻滞（ 度 A-VB） 辅助起搏点位置较低，心电图多表现 为 QRS波 群增宽、频率缓慢， 易发生阿 -斯综合征 。 完全性右束支阻滞的另一危险性是继束支 传导阻滞后在 蒲肯野氏纤维网内， 易形成不 稳定的折返环 ，从而 诱发心室颤动 而导致病 人死亡。据文献报道， 完全性右束支传导阻 滞并发 心室颤动的发生率约为 30 -35，是 急性心肌梗死发病一周后致死的主要原因。 完全性右束支阻滞的表现形式可以是暂时的 、间歇性或束支文氏现象，但部分患者心肌 梗死后完全性右束支阻滞可持续存在。 （二） CRBBB与 CLBBB交替出现 有学者认为此种束支传导阻滞交替出现， 称之为 “ 危险性的不稳定型束支传导障碍 ” ， 对此种病人应即刻给予安装临时心脏起搏器， 因这类患者约 60发展成 度 A-VB或兼有间歇 性心室停搏，其预后不良，病死率高。 （ 1） 解剖学特点： 左束支主支短而粗，与左 室前壁血液供应同源，也就是说左束支的血供主 要来自 左冠状动脉前降支和右冠状动脉 -双重血液 供应 。所以急性心肌梗死时并发完全性左束支传 导阻滞 远较 并发完全性右束支传导阻滞及其分支 阻滞 少 ，据资料显示，急性心肌梗死并发完全性 左束支传导阻滞的 发生率仅为 0 9， 在急性心 肌梗死并发束支传导阻滞中，完全性左束支传导 阻滞的发生率仅为 9 5。 （三）完全性左束支传导阻滞（三）完全性左束支传导阻滞（ CLBBB） （ 2）在急性心肌梗死病人中，完全性左束支 传导阻滞主要发生于前壁。 （ 3）完全性左束支传导阻滞发展成 度 A-VB 的 危险性 较 CRBBB少，通常认为 其对近期预后影响 较 CRBBB小。 （ 4）心电图诊断：目前心电图诊断 CLBBB较为 困难，但近来有资料显示有以下表现者提示诊断 AMI并完全性左束支传导阻滞： ST段抬高 1mm且 同 QRS波群一致； V1， V2或 V3的 ST段压低 1mm； ST段抬高 5mm且同 QRS波群不一致； (5)治疗原则：对急性心肌梗死并发完全性左 束支传导阻滞的患者应尽早溶栓和 PCI治疗。 目前认为： 左束支传导阻滞或前壁心肌梗死 病人溶栓受益最大； 下壁心肌梗死 溶栓受益较差 ； 非 ST段抬高心肌梗死 病人不能溶栓。 （四）左前分支传导阻滞（ LAH） （ 1）解剖学特点： 左前分支较细长； 位 于室间隔的浅部； 主要血供为左冠状动脉前降 支的第一间隔支， 其位置于左心室流出道，易 发生缺血性损伤，这是急性心肌梗死最常并发的 单分支传导阻滞。 （ 2）好发部位及发病率： LAH多发生于前壁或 前间壁心肌梗死。有资料显示，在 前壁心肌梗死 时 LAH的发生率为 24.2； 下壁心肌梗死 时发生率 为 16.5。在前壁心肌梗死并发束支传导阻滞的 患者中 LAH占 19。 （ 3）临床意义： AMI并发 LAH患者的临床过 程平稳， 度 A-VB的发生率并不比无 LAH者多 ，对近期预后无重要影响； AMI并发 LAH的患者 ， 一旦合并 CRBBB，此时， 死亡率有所增加 ； 文献报道，并发 LAH的 AMI患者其住院病死率约 为 7 -29。 （五）左后分支传导阻滞（ LPH） （ 1）解剖学特点 左后分支较短粗； 位于 室间隔深部； 有双重血液供应（左冠状动脉回 旋支和右冠状动脉）； 位于左心室流入道，故 不易受损；所以 AMI并发 LPH 的发生率仅为 1， 且极少单独出现。 （ 2）临床意义：一旦发生 LPH提示心肌梗死面 积大， 需多支血管闭塞 致 前壁合并下壁及右室梗 死 ，或 前降支病变致室间隔广泛缺血坏死 时才可 能出现，这样的病人死亡率明显增高 ，故应严密 观察病情变化，并注意泵功能、血压及心律失常 等，以便及时处理，防止病情恶化。 （六）双侧束支传导 阻滞 最常见的双侧束支传导阻滞有以下二 种形式： 1、右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞（ CRBBB+LAH） 2、右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞（ CRBBB+LPH） 1、右束支传导 阻滞伴左前 分支传导 阻滞 （ 1） 心电图特点 ：心前区导联呈右束支传导 阻滞图形，而肢体导联 QRS波电轴左偏呈左前分支 传导阻图形。 （ 2）临床意义： 大多数病人仅于 大面积前 壁心肌梗死 时才并发。 资料显示 :前壁心肌梗死 并发束支传导阻滞中， CRBBB+LAH为 23.8，这类 患者约 13 -46发生 度 A-VB，且多合并 严重的 泵功能衰竭 ，住院病死率高达 33 -70。 2、右束支传导 阻滞伴左后 分支传导 阻滞 （ 1） 心电图特点 ：心前区导联呈右束支传导 阻滞图形，而肢体导联 QRS波电轴右偏呈左后分 支传导阻图形。 （ 2）临床意义： 急性心肌梗死并发 CRBBB+LPH远较 并发 CRBBB+LAH为 少 ，在前壁心肌 梗死并发束支传导阻滞中， CRBBB+LPH只占 2.4 ； 病变广泛，病情较重，这类患者 发生 度 A- VB的发病率各家报道不一，其住院病死率高，约 为 33 -86。 （七） 三分支传导阻滞： （ 1） 心电图特点 ：有双束支 传导 阻滞图形伴 P-R间期延长 。 （ 2）临床意义； AMI并发双侧束支传导阻滞 伴 P-R间期延长的患者， 发生 度 A-VB的危险性很 大 ，据文献报道其发生率可高 达 58 -73， 提示 预后不良，极易发生心室停搏或心室颤动，病死 率极高，对此类病人应 即刻给予安装临时起搏器 。 室内传导阻滞在 AMI中的治疗原则 对急性心肌梗死合并室内传导阻滞者，采取 保守治疗，或预防性临时起搏器，意见尚不统一 ，目前倾向于下列措施 : 临床观察 单纯 CRBBB或 CLBBB或 LAH或 LPH者应严密观 察，一般不需要安装临时心脏起搏器。 急性下壁心肌梗死并发 CRBBB，或在下壁 心肌梗死前已有 CRBBB者也可严密观察。 起搏治疗 新出现的 CRBBB+LAH或 CRBBB+LPH，同时并发 度 或 度房室传导阻滞，应立即考虑安装临时心脏 起搏器。 急性前壁心肌梗死并发 CRBBB合并高