2：大连四区23所社区卫生服务现状调查(14400)

大连市四个城区 23 所社区卫生服务现状调查 大连市人文医学学会社区卫生服务调研课题组 我国发展社区卫生服务政策规定， “社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政 府领导下、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干， 合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导 向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满 足基本卫生服务需求为目的，融预防，医疗，康复，健康教育、计划生育技术指导等为一 体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。为此，在对大连市西岗区社区卫 生服务现状调查的基础上，扩大化调查范围，对大连市四个区 23 所社区卫生服务机构进行 服务现状进行调研究，以进一步了解我市社区卫生的现状，对照国务院关于发展城市社区 卫生服务指导意见和配套文件要求，通过对比、分析讨论我市社区卫生服务发展中的问题， 进行简要分析讨论并提出对策。 一资料与方法 本资料是通过对大连城市内四个区 23 所社区卫生服务中心、站，包括两个中心区 13 所、一个城郊区 6 所、一个远郊区 4 所。采取现场询问、填写问卷，查看有关档案方式收 集资料，经过简单统计学分析，以掌握社区卫生服务的基本情况。 二基本情况 1社区机构所有制情况 大连市属社区卫生服务机构，在数年前发展中，出现许多有私经营社区卫生服务中心 或站。见表 1。 表 1 社区卫生服务机构所有制情况 2社区机构人力资源情况 城市社区卫生服务机构管理办法（试行） 规定，社区卫生服务机构应当配备全科医 学、公共卫生、中医等专业医师和护士，药剂、检验等有关卫生技术人员应配齐的要求， 23 个社区卫生机构基本符合要求。 （1）年龄构成 社调查社区卫生人员中，平均年龄 46.7 岁，大多处于中青年年龄段。 （2）人员职称构成 从总体看，被调查社区卫生服务机构，以主治医生、医生为主，占全部医生总数的% 。 高年资历医生少，有的社区更无高年资历主任医生及副主任医生。而护士大多是外聘离退 休护士。而年轻护士明显缺乏。从调查情况分析，私营机构人员结构不稳定，大多为临时 聘用人员，特别是中医人员更是外部人员来应诊，且不固定。总体看医生 270 人，护士 172 人，医护比为 0.63。全科医生 87 人，只占医生总数的 32.2%，见表 2。 公有 私营 合计 西岗区 4 7 11 沙河口区 1 1 2 甘井子区 1 5 6 瓦房店 1 3 4 总计 7 16 23 2 表 2 社区医务人员构成情况 （3）人员编制配备不足 按城市社区卫生服务机构编制要求，几乎所有机构均有不同的缺欠。国家要求每万人 口配备 23 名全科医生，目前省市自己发证的全科医生也是达不到此标准。要求每个中心 都有要配备中医类人员等，有半数机构都有缺少中医药人员。国家要求医护比应当达到 1：1，23 所机构医护比仅为 1：0.6。尤其是私营机构，其护士更少。值得管理机构认真研 究解决。 （4）社区卫生人员继续教育 社区卫生人员及管理人员，都有提高自己业务素质的强烈要求，希望获得有关发展社 区卫生服务的信息。他们除参加本地医学会组织的医学继续教育内容外，却很少有机会参 加社区卫生服务方面的继续教育培训和相关社区卫生服务发展咨讯。全国、省、市有关部 门组织的培训、研讨会或相关社区方面的教育，由于信息不灵及培训费用问题参加的机会 很少。结果造成社区卫生机构管理者、社区医务人员，服务观念转变慢。影响服务质量和 服务水平的提高。 3社区科室及用房情况 （1）科室设置 根据城市社区卫生服务机构管理办法（试行） 通知要求，社区卫生服务中心登记科 目应有尽有为：预防保健科、全科医疗科、中医科、康复医学科、医学检验科、医学景像 章科等。但调查中发现，很少机构能够按国家配备齐全。 调研中发现，许多社区卫生服务机构，科室设置简单，甚至不挂牌，或只有 1、2 个诊 室及输液房间。但大多数机构均设有处置室、换药室、消毒室。有些机构主要因专业人员 缺乏，虽然有心电图机、B 超等设备，仍不能开展心电和 B 超检查。 国家要求设置中医医药人员，但设置中医诊室的机构，其中医药人员大多是外部中医 走穴人员，工作有灵活性，人员变化也较大。 调查中的康复治疗，多为中医按摩治疗，少有残疾人的康复服务。90%以上的机构无 健康教育设备及专门房间。设儿童保健、妇女保健服务室的机构不多，且缺少常用儿童保 健设备。见表 3。 表 3 社区卫生服务机构国家要求科室设置情况 临床科室 设置 全科诊室 中医诊室 康复治疗室 抢救室 预检分诊室（台） 人数 主任医生 16 副主任医生 40 主治医生 105 医生 109 全科医生 87 护士 172 中医 26 行政管理人员 50 外聘人员 158 3 21 16 9 21 19 预防接种室 儿童保健室 健康教育室 妇女保健与计 划生育指导室 健康管理室 预防保健 科室设置 5 6 8 7 19 检验室 B 超室 心电室 治疗室 处置室 消毒室医技及其 他科室 22 19 21 20 23 22 日间观察床 康复床 消毒间床位设置 17 2 20 （2）社区卫生服务机构用房 社区机构用房基本达标 23 所社区卫生服务中心、站用房全部达到国家规定标准。中心 1000 平方米，站 150 平方米的要求标准。调查发现大多社区卫生服务中心、站，其面积达标，但少数社区机构 因面积问题，影响其开展残疾人康复服务或健康教育。如果除去许多社区机构不设立（另 人专门机构）儿童保健、妇女保健、计划生育指导室等，则面积大多超标。有关日间观察 床除少数几所机构有专门房间设床铺外，大多机构是以输液沙发代替床位。 社区租用房负担重 23 所社区机构，除公立 7 所机构外，基本都有是租用房，租金成为机构一大经济负担， 也是机构经营亏损的主要原因之一。同时大多机构在用水、电等方面，还不能享受减免待 遇。 （3）社区机构“六位一体”服务项目不全 根据国务院发展社区卫生服务的指导意见要求，社区卫生服务，要以家庭和居民为服 务为对象，以妇女、儿童老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以主动服 务、上门服务为主。开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导服务和一般常 见病、多发病诊疗的“六位一体”综合服务。调查显示，由于我市特殊情况，预防免疫、 妇幼保健另有专门带来单位承担，因而社区卫生服务机构主要的承担基本医疗任务，距国 家发展社区卫生服务指导意见要求，开展社区卫生“六位一体”服务项目仍有差距，需调 整改变。 4社区基本医疗服务 社区基本医疗服务部分，大多数社区均能体现并基本满足居民卫生服务需求。但从总 体卫生人员素质上讲，主任医师、副主任医师上岗不足，全科医生缺乏，且素质不高。许 多机构只有主治医生在接诊，使居民感到社区卫生服务水平不高，居民信任度不高，影响 其服务发展。值得有关部门在卫生人力资源方面，适应调配、补充高素质卫生人才和全科 医生。 （1）完善科室设置 调查发现，许多社区机构按国家对社区卫生服务机构服务设置要求，还有一些差距， 主要体现在缺乏预防保健科、全科医疗科、中医科、康复医学科、医学检验科、医学景像 科室的设置方面。其原因一是社区机构规模小，二是专业人员或设备缺乏，尚需今后加强 建设。 （2）辅助检查设备 依社区卫生服务机构基本标准要求，基本达到标准。但认真核对仍有一些差距需要改 进。23 所社区机构辅助检查设备，除外所私营机构缺少 B 超、心电或化验人员外，基本配 备齐全，但大多是陈旧设备，如心电图机、B 超机等。但这些设备基本能开展社区卫生服 务规范要求的辅助检查项目。而不能开展上述检查工作的机构，主要并不是缺少设备，而 是缺少专业人员使用这些设备。 4 （3）双向转诊 社区卫生服务有强烈的转诊愿望，有的社区还有政府协助下，与大医院建立了双向转 诊协议。但执行难度很大。造成社区只能上转，不能下转。结果导致社区门庭冷落，大医 院不勘重负，这种情况需要行政部门积极干预，通过政策规范。 （4）家庭病床 调查发现，有 90%以上社区机构均建立了家庭病房，有 50%的社区机构有较规范的家 庭医生服务团队。建立家庭病床的机构，均能需要每天或隔数日到家中访视服务。 在家庭为病人输液，是社区一项主要的服务内容，虽然各社区认识到这种服务有一定 风险，但考虑种种因素，对上级医院转来，或家属要求或其他原因，还是到病人家中服务。 （5）公立医院支援情况 依社区卫生配套文件要求，公立医院应当支援社区卫生服务机构工作。但从 23 所机构 调查看，距文件要求甚远。除在人才培养上提供方便外，在管理、双向转诊、专家下基层、 组织离退人员到基层服务等方面，很少有行动措施和规定。 （6）社区服务人口与服务半径 调查发现社构机构服务人口基本符合国家要求，最多不超过 3.5 万，最少只有 0.92 万。 服务半径均不超过 15 分钟路程。有的城市为社区机构配发救护车，对居民到社区就诊提供 了方便。 5公共卫生服务 （1）健康档案 国家基本公共卫生服务规范要求，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。 这一工作各社区基本在继续进行中，所有社区居民健康档案建档率基本达到 60%90%不等。 但所建档案基本为纸质死档，只直到应付检查，不能真正用到居民历次卫生服务中。社区 机构普遍有建立电子档案要求，应当积极解决。使健康档真正服务于居民终生，体现出居 民健康发展变化情况。 （2）健康教育 向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，是社区卫生服务机构和社区 卫生人员的重要工作之一。这方面的工作普遍受到各社区卫生机构的重视。但限于用房条 件、多媒体设备、教育课件和人员素质等因素，各社区总体看健康教育开展参差不齐。 （3）疾病筛查 社区内疾病筛查，是社区卫生服务一项重要工作。只有通过开展疾病筛查，建立健康 档案等工作，才能真正掌握社区居民的健康状况。只有对居民的健康进行终生的、动态、 连续的规范管理，才可能实现对健康人群、危险人群、高危人群进行科学管理。调查中发 现，社区卫生机构，能够开展疾病筛查的只占调查机构的 30%50%，这是今后应当重视和 加强的。 （4）慢病管理 在重点人群的公共卫生服务和健康管理方面需要加强。特别是对高血压、糖尿病等慢 性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期随访。对重性精 神疾病患者进行登记管理等方面，更需要加强。 如果对照要求一一比较，应当加强社区卫生服务机构这方面的服务工作。同时据我省 市特点，有专门的不属于社区卫生服务机构的，公有制的各级妇幼保健机构、疾病预防控 制中心等机构，负责这方面有工作。建议在组织、机构、体制方面进行调整与合并，真正 体现出社区卫生机构“六位一体”的服务功能。 （5）传染病管理 5 调查中发现，所有社区机构均能按有关规定要求，正确申报，规范处理。 6基本药物采购 国家实行基本药物集中采购，零差价销售，本是对居民有利的好政策。但调查中发现 社区基层和居民反应不同。 （1）社区收入下降 社区卫生服务机构对政府实行的药品统一招标采购，零差价销售，均表示不尽满意。 这是因为药品销售差价的 15%，没有得到完全补偿，同时实行统一采购的药品价格，大多 较自己以前采购的药品价格高，有的高几倍或十几倍。本来占总收入的 70%一项没有了， 从药品销售中失去了大部分收入。 （2）药品目录 采购药品目录范围小，不能满足社区卫生服务需要。造成品种缺乏，零差价销售后反比 药店价格还要高，大大影响了社区卫生机构的门诊量及药品销售量。同时由于药店价格低于 社区机构，造成诊疗人数下降，更进一步影响了社区卫生服务供给。 7社区机构经济运行 调查中发现，最难了解和掌握各社区卫生机构的经济运行情况。但通过对调查还是发 现经济运行有以下特点： （1）政府补偿要到位 大连市通过政府大连市基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度补偿细则大财 社（2010）433 号文件通知，规范了对社区卫生服务的各项补助政策措施。但基层仍认 为规定不细，检查标准社区基层不十分满意，需要补充修改。对公共卫生服务经费补助， 应当及时到位。 据调查发现，各社区机构政府专门配置救护车一辆，使用效率不高。而全市救护车配 置不足，值得有关部门考虑调整配置，以发挥效用。 （2）保障卫生投入比例逐年增长 政府应当确定，区财政向社区卫生机构投入，要随区内经济增长，保证比例增长。这 一点也是难从政府处获得。 （3）亏损与盈利问题 调查中最难了解和掌握社区卫生服务机构的经济运营情况，看不到账，查不到收支明 细。管理部门讲，不盈利他们能继续干吗！但调查中还是发现公立机构大多表示亏损，而 私营机构有一半以上表示有盈余，最多年盈余 205 万元左右。调查中发现表示亏损的私 营机构，其负责人认为法人能承受亏损，相信以后会有盈余。而对亏损的解释是，房租一 年几十万是最大的压力。如果公共卫生服务经费 1520 元/人能及时到位，经济情况会有 很大好转。 三、讨论与建议 1保证政府投入到位并逐年增长 政府财政投入是保障发展社区卫生服务工作的基础，近年国家和各级政府都有加大了卫 生经费投入，并提出具体比例，令人鼓舞。 本调研虽然经多方多次了解，2009 年区财政总收入，全区支付卫生经费总额，卫生经费 占区年收入的百分比等资料始终未能获得。为财政不公开透明深表遗憾。 根据大连市基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度补偿细则大财社（2010） 433 号文件通知，表明政府对社区卫生服务发展的重视与关注，希望能认真落实。在基本 药物平价销售补偿、公共卫生服务 25 元/人经费等能及时到位。能够出台细化、可行、长远 的具体措施，通过购买卫生服务，推动社区卫生服务的发展。如鸡西市对健康档案、传染疾 病登记与报告、艾滋病防治、高血压管理、计划生育、妇幼保健等 21 个项目，共同确定人 6 均成本：16.9 元。政府出资购买；湖北省规定建成 1 份居民健康档案补助 10 元，每季更换 一次健康教育宣传栏，补助 100 元/次，儿童预防接种 3 元/次，传染病报告每单位补助 5000 元，结核病人管理每人 80 元/年，艾滋病人管理每人补 120 元/年，可供借鉴。 在社区机构用房方面能尽快出台政策措施，以减轻社区机构租房负担。在认真调研的 基础上，可考虑调整社区卫生服务价格，如减少缝合费、增加注射费等。政府出面积极协 调解决私营社区机构的用水、电费用问题。 早日实现社区、区、市卫生部门的计算机联网，充分利用卫生资源，提高全市卫生服 务质量和服务水平。 我们希望财政向卫生投入应当透明、公开。应当与政府财政收入保持一定比例，并逐年 有所增加。在制定区“十二五”卫生规划时，卫生投入要达到区财政总收入的 4%。 制定政策解决社区卫生服务机构用房 我市社区卫生服务机构用房基本达标，但用房租金成为机构的一大重负。政府应认真 分析研究加以解决。如果不改变我市社区卫生机构与妇儿保健、计划避免疫机构的二重设 置（要求社区设置，全市、区还另有独立同样机构） ，则大多社区机构可减少用房负担。认 为应当按国家标准配置用房，则应当采取适当补偿办法。如可参照南昌市解决办法，由政 府补助租房经费。具体是：社区卫生服务中心用房；要求 1000 米，月补助 20 元/，月补 助 20000 元。社区卫生服务站，要求 150 米，月补助最高 3000 元。我们认为这种解决办法， 可供参。 落实基本药物采购销售制度 实行基本药物采购制度，药品价格不降反升的事实，政府要采取具体措施，认真解决。 实行基本药物制度前，社区药物销售收入占总收入的 7080%，成为维持社区卫生机构运行 的基础。实行零差价后，社区总收入减少造成社区经营困难。其一是药品销售差价的 15%， 没有得到完全补偿，其二是统一采购的药品价格，大多较自己以前采购的药品价格高，有的 高几倍或十几倍。其三是采购药品目录，不能满足社区卫生服务需要。造成品种缺乏，零差 价销售后反比药店价格还要高，大大影响了社区卫生机构的门诊量及药品销售量。 如八一路社区卫生中心，生理盐水 250 亳升，集中采购前每项瓶 1.55 元，而集中采购 后，每瓶 2.71 元；辛伐他汀招标前进价 5.6 元，而集中采购后为 23 元；民运社区卫生服务 中心，非基本药物采购前，阿奇霉素（美罗产）9.00 元，统一采购后上升到 11.88 元，甲硝 唑（袋 21 片）0.8 元，上升到 1.3 元；莲花社区中心，华佗再造丸由 28.3 元上升到 37.56 元等。这样患者只有到药店购买更便宜药，影响患者来诊。而有些当地群众习惯用药，因药 品采购目录中没有而不能满足患者需要，使社区门诊量大大减少。如调研中发现某社区由药 品集中采购招标前年 35000 人/年的门诊量，下降到 25000 人/年的门诊量，收入大减。 慢病定点在药房，慢病患者直接面对药房而不是直接面对医疗部门，实在找不出好的说 法和理由。而药房内的米、面、油及日常消耗品摆上柜台，药监部门缺乏执政力度。不知道 与医保费用快速增加有否直接关系。主管部门应当考虑决策。 降低基本药物采购方式、方法，以降低基本医疗用药价格。对国家规定的药品销售补 偿问题，要考虑社区卫生服务中心、站及居民投保情况，公有私营社区卫生服务机构的差 别，如何实现同一政策措施，平等对待。 解决全科医生缺乏，医务人员不足 全市社区卫生人才问题十分突出，社区机构全科医生严重缺乏，且质量不高。外聘人员 较多，高级医务人员、护士严重不足，中医药人员少，青年医生缺乏。表现在人员编制、结 构、学历及服务理念等多方面，需要管理部门高度重视。按国家对社区卫生服务机构的要求， 每个中心至少配备 6 名执业资格的全科医生，临床中西医执业医生中要有 1 名副高及中医、 公卫医师各 1 人，医护比应是 1：1，但全市社区机构现状距此相差甚远。 7 社区不是缺少解决疑难医学问题的专家，而是缺乏能解决居民小伤小病，健康教育宣传、 预防保健、康复的指导和帮助的全科医生。现在的全科医生的培养，主要靠大医院专家讲疾 病的诊治，而不是社区卫生服务与全科医学、不是积极的一级二级预防。缺乏慢病管理和家 庭服务理念。大医院的坐等患者，与社区深入居民家庭两种服务观念，没有通过培训教育， 在社区医务人员思想上扎根。为此建议： （1）依国家发展社区卫生服务文件要求，核定全市社区卫生服务机构人员编制。制定 全市发展社区卫生服务人员规划，逐步引进和储备新毕业的医学人才，加速落实培训规划。 形成社区卫生服务人才梯队。 （2）应加社区医务人员培训教育力度。可利用我市高校、学会资源，有计划举办全科 医生的培训教育，以满足全科医生素质与数量的缺乏。在培训教育中要考虑社区卫生服务 的实际需要，注意教师的选择，科学制定培训计划，合理配置课程。避免走过场、重复医 学临床课程的现象发生。认真解决目前社区卫生机构缺乏公卫、康复、妇幼、计划生育技 术指导、中医药专门人才需求。 要从全科医学与社区卫生服务需要出发，以新医学模式为基础，以家庭为单位，以社 区为基础，认真培养适合国情的全科医生和社区卫生人才队伍。 （3）发展社区卫生服务，社区卫生机构管理人才是主导。要进一步树立全科医学和社 区卫生服务理念，提高科学管理培训和国家发展社区卫生服务文件政策水平，切实为社区 人民健康服务。 坚持社区卫生“六位一体”服务项目 根据国家文件要求，社区卫生机构要开展“六位一体”项目的综合服务。即社区要开展： 健康教育、预防、保健、康复、计划生育和基本医疗服务。从目前结构及服务内容看，我市 社区卫生服务机构主要承担任务是基本医疗和相应的健康教育服务，不是国家规定的社区 “六位一体”综合服务。 我市特有独立的预防接种、妇女儿童保健机构，而社区卫生服务机构没有这些服务机构， 这同国家发展社区卫生“六位一体”服务项目有明显差别。对此政府要认真考虑，全面调研， 是保有自己特色，还是按国家要求改革。我们调研认为，从体制上讲，如果合并调整到社区 卫生机构，可节省人、财、物资源，社区卫生服务机构也是有此合并愿望。 建立社区与医院的联动关系 为解决大医院与社区卫生机构分工协作，建议按“上下联动”等机制，建立公立医院与 社区卫生服务机构长期稳定的分工协作机制，逐步形成“社区首诊、分级医疗、双向转诊的 医疗服务模式”。 落实大医院支缓社区长远规划。全国各地经验较多，大医院与社区联动机制，如牵手、 收回、联合，一体化、私营社区股份制改造等措施，各地都有经验。实现一个大医院，负责 几个社区，形成医疗技术业务长远负责机制网络，真正实现管理体制创新，人员交流机制保 障，发挥大医院离退休专家到社区的作用，提高社区医疗服务水平。 完善双向转诊制度。实行社区首诊，疑难病转诊，必须依靠政府牵头，政策推动，协调 社区与医院的关系，才能真正做到大医院、社区医院、患者三赢，为社区卫生服务发展进一 步注入活力。 大医院专家下社区。专家下社区，建立首席专家制度，有利于社区卫生服务水平的提高。 如果所有社区卫生服务机构，都归属大医院统一体制管理之下（可考虑多种机制体制），对 实现双向转诊、首席专家在社区，管理一体化等，将会使我市社区卫生服务有新的飞跃。但 这将需要克服诸多困难，主要的认识上的问题。 开拓社区卫生服务空间 8 在保证完成社区卫生“六位一体”综合服务的情况下，从方便群众出发，发展群众需要 的卫生服务项目，提供更多老百姓需要的服务内容，是发展社区卫生服务的方向。有条件的 社区卫生服务机构，可根据社区诊断和居民的需求意愿，开展更多的公共卫生和医疗卫生服 务。如对社区精神疾病患者、残疾患者，老年群体等特色服务。可根据居民意愿，老百姓健 康需求提高居民的心理卫生素质，健康管理水平。 试行家庭医生制度为建立中国式的家庭医生制度开创新方向。试行社区家庭医生制度或 片医制。通过家庭医生与住户签约，并与收入挂钩，能极大提高社区医生的工作积极性，能 进一步密切医患关系，更能体现社区卫生综合服务特点。 考虑到老龄化社会对老年服务需求的增加，开展多种形式的老年服务，是社区卫生服务 拓展服务的新领域。举办老年关怀服务机构，家庭病床、临终关怀机构、各种养老机构等。 这方面的服务各地经验彼多，需要引进开展。 社区卫生服务机构承担全市部分急救任务，解决全市救护