全国临床执业医师模拟试卷 (4)

第 3 题 试题答案：E 考点： 考点 3：渗出的概念、炎症细胞的种类和主要功能； 1渗出的概念 炎症局部组织血管内的液体和细胞成分，通过血管壁进入组织间质、体腔，粘膜表面和体表的过程称 为渗出。所渗出的液体和细胞总称为渗出物或渗出液。 2炎症细胞的种类和主要功能 炎症反应的最重要功能是将炎症细胞输送到炎症局部，白细胞的渗出是炎症反应最重要的特征。 白细胞渗出具有吞噬作用、免疫作用和组织损伤作用。 中性粒细胞和单核细胞渗出可吞噬和降解细菌、免疫复合物和坏死组织碎片，构成炎症反应的主要防 御环节。常见于炎症早期、急性炎症和化脓性炎症；巨噬细胞（来源于血液的单核细胞）吞噬能力强，能 吞噬非化脓性细菌、病毒、原虫、异物和组织碎片等，并参与特异性免疫反应。常见于炎症后期、慢性炎 症及非化脓性炎症和由病毒、原虫及真菌引起的炎症；淋巴细胞和浆细胞具有特异性免疫功能，常见于慢 性炎症及病毒感染；嗜酸性粒细胞有一定的吞噬能力，主要见于寄生虫感染和过敏性炎；嗜碱性粒细胞和 肥大细胞通过脱颗粒释放炎性介质而发挥作用。白细胞释放的溶酶体酶、自由基、前列腺素和白细胞三烯 可有组织损伤作用。 第 4 题 试题答案：A 考点： 考点 11：慢性肾盂肾炎； 病变特点是肾盂和肾间质的慢性化脓性炎症，肾组织瘢痕形成和肾盂、肾盏纤维化和变形。肉眼见一 侧肾脏有病变或双侧肾脏病变不对称，出现分布不均匀和不规则的灶状或片状瘢痕病灶，病变处肾包膜与 周围组织粘连，肾外形改变。切面肾盂扩张、变形，肾盂粘膜增厚粗糙。镜下见病灶内肾小球周围纤维化， 进一步发展可导致肾小球纤维化、玻变。肾小管萎缩，部分腔内可见胶样蛋白管型形似甲状腺滤泡。肾间 质内出现大量淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润，并有不等量的中性粒细胞。 第 5 题 试题答案：C 考点： 考点 2：苯二氮类的作用机制； 研究证明，脑内存在着可与地西泮特异性结合的苯二氮 受体。其分布密度以皮质为最高，其次为边 缘系统和中脑，再次为脑干和脊髓。这一分布状态与脑内抑制性递质 -氨基丁酸（GABA ）的 GABAA 受体的分布基本一致。苯二氮 类能增强 GABA 能神经传递功能和突触抑制效应，并能促进 GABA 与 GABAA 受体结合。已知 GABAA 受体是氯离子通道的门控受体，由二个 和二个 亚基（22）构 成 Cl-通道，其中 亚单位上有 GABA 受点，GABA 与此受点结合时，Cl-通道开放，CI- 内流增加，使神 经细胞超极化，产生抑制效应。在 亚单位上则有苯二氮 受体，当该受体激动时，可促进 GABA 与 GABAA 受体结合而使 Cl-通道开放频率增加，Cl-内流增加。此即为目前关于 GABAA 受体- 苯二氮 受体- Cl-通道大分子复合体的概念。 第 6 题 试题答案：E 考点： 考点 5：麻风分枝杆菌； 1形态与染色 麻风杆菌的形态相似于结核杆菌，菌体细长略弯，常呈束状排列，治疗后常出现短杆状、颗粒状等多 形性。无芽胞，无荚膜，无鞭毛，革兰染色和抗酸染色均为阳性。 2致病性 麻风分枝杆菌主要通过呼吸道、破损的皮肤粘膜和密切接触等方式传播，以家庭内传播多见。病菌主 要侵犯皮肤、粘膜，严重时累及神经、眼及内脏。潜伏期长，长者可达数十年。 根据临床表现、机体的免疫状态和病理变化可将大部分病人分为瘤型和结核样型。其中瘤型麻风传染 性强且病情严重；结核样型麻风主要侵犯皮肤与外周神经、很少侵犯内脏。人对麻风分枝杆菌有较强的抵 抗力，以细胞免疫为主。 第 7 题 试题答案：A 试题解析： 各类免疫球蛋白根据重链恒定区的氨基酸组成和排列顺序的不同，因而其抗原性也不同。C1 只与 IgM 的 CH3 区或某些 IgG 亚类(IgGl、IgG2 、I9G3) 的 CH，区结合才能活化。TgM 分子结构没有分泌片。始的轻 链有 和 两种，可被木瓜蛋白酶水解成两个完全相同的 Fab 段和一个 Fc 段。 考点： 考点 2：免疫球蛋白的结构； 1免疫球队蛋白的基本结构 Ig 单体由两条相同的重链和两条相同的轻链借链间二硫键连接组成。重链（H）近氨基端 1/4 或 1/5 区域内的氨基酸、轻链（L）近氨基端 1/2 区域内的氨基酸多变，称为可变区（V 区） ，该区内某些区段的 氨基酸具有更大的变异性，称为超变区（HV 区） 。重链和轻链剩余部分的氨基酸组成和排列顺序相对稳 定，称为恒定区（C 区） 。 2免疫球蛋白的功能区 Ig 多肽链分子通过反复折叠可行成若干球形结构，这些球形结构具有不同的生物学作用，称为 Ig 的 功能区。轻链有 VL 和 CL 两个功能区； IgA、IgG、IgD 重链有 VH、CH1CH2 和 CH3 四个功能区； IgM 和 IgE 重链恒定区有四个功能区，即多一个 CH4 功能区。各区主要功能如下：VH 和 VL 是与抗原决 定簇特异性结合的部位；CH1-3 和 CL 为 Ig 同种异型的遗传标志所在处；IgG 的 CH2 和 IgM 的 CH3 是补 体（C1 q）的结合部位，参与补体激活； IgG 的 CH2/CH3 和 IgE 的 CH4 有亲细胞活性，能与具有 Fc 受体 的组织细胞结合，产生调理作用、ADCC 作用或引发型超敏反应。 3免疫球蛋白的酶解片段 用木瓜蛋白酶水解 IgG 分子，可将其裂解为三个片段，即两个完全相同的抗原结合片段（Fab）和一 个可结晶片段（Fc） 。用胃蛋白酶水解 IgG 分子，可将其裂解为一个大分子 F（ab）2 片段和若干无活性 小分子多肽片段，称 pFc。 4免疫球蛋白的其他成分 Ig 除轻链和重链外某些类型的 Ig 还含有其他辅助成分分别是 J 链和分泌片（SP） 。J 链是一富含半胱 氨酸的多肽链由浆细胞合成主要功能是连接单体 Ig 分子使其成为多聚体 IgA 的二聚体和 IgM 的五聚体均 含 J 链；IgG、IgD 和 IgE 常为单体，不含 J 链。SP 又称分泌成分（SC） ，为一含糖肽链，由粘膜上皮细 胞合成和分泌，以非共价形成结合于 IgA 二聚体上，使其成分分泌型 IgA(SIGA)。SP 的作用是使 IgA 分 泌到粘膜表面，行使粘膜免疫作用，同时 SP 还可保护 SIGA 的绞链区，使其免受蛋白水解酶的降解。 考点 1：免疫球蛋白的基本概念； 1免疫球蛋白（Ig） 免疫球蛋白是指具有抗体活性或化学结构与抗体相似的球蛋白，主要存在于血液和体液中，是 B 细 胞受抗原刺激后产生的，具有抗体的各种功能。膜型 Ig（mIg）是 B 细胞膜上的抗原识别受体。 2抗体（Ab） 抗体是由浆细胞合成分泌的能与相应抗原结合，即具有免疫功能的球蛋白。抗体是重要的免疫分子， 存在于血液和体液中，因此将抗体介导的免疫称为体液免疫。 第 8 题 试题答案：C 考点： 考点 1：中枢免疫器官； 1概念 中枢免疫器官是免疫细胞发生、发育、分化和成熟的场所。 2组成 中枢免疫器官包括骨髓、胸腺和禽类特有的法氏囊。骨髓可生成多能造血干细胞，是各种血细胞的发 源地，也是人和哺乳动物 B 细胞及其他血细胞如单核 -吞噬细胞、粒细胞、血小板和红细胞等发育、分化、 成熟的场所。骨髓功能障碍，将严重损害机体的造血功能和免疫功能。胸腺是 T 细胞分化成熟的中枢免疫 器官，来自骨髓始祖 T 细胞（胸腺细胞）可在其内发育分化成熟为具有免疫活性的 T 细胞。新生期摘除 胸腺的动物细胞免疫功能缺失，体液免疫功能受损。法氏囊又称腔上囊，是禽类特有的中枢免疫器官，来 自骨髓的始祖 B 细胞可在其内发育分化成熟为具有免疫活性的 B 细胞。人和哺乳动物无法氏囊，其骨髓 是与禽类法氏囊相当的中枢免疫器官。新生期去除法氏囊，禽类表现为体液免疫功能缺陷，而细胞免疫功 能正常。 3主要功能 免疫细胞发生、发育、分化和成熟。 考点 2：外周免疫器官； 1组成 外周免疫器官包括淋巴结、脾脏和粘膜相关的淋巴组织。 2主要结构 （1）淋巴结 淋巴结由淋巴管密布相连，形成淋巴循环系统。主要参与免疫细胞的运输和组织液的回收与过滤，是 T、B 细胞聚集的部位。 浅皮质区（B 细胞区）内含淋巴小结，主要由 B 细胞聚集而成，另有少量树突状细胞。抗原刺激后 B 细胞增殖分化形成生发中心，内含 B 细胞和浆细胞。 深皮质区（T 细胞区）主要由 T 细胞组成，有少量巨噬细胞和并指状细胞。 髓索和髓窦 髓索主要含 B 细胞、浆细胞和巨噬细胞。髓窦为淋巴液通道，与输出淋巴管相通，内含大量巨噬细 胞，能吞噬清除淋巴液中的细菌等异物。 （2）脾脏 脾脏是人体最大的免疫器官，除具有与淋巴结相似的功能外，还有造血、储血和清除自身衰老损伤细 胞及免疫复合物的作用。脾脏分为被膜和实质，实质由白髓和红髓两部分组成。白髓是淋巴细胞聚集的部 位。位于白髓内弥散淋巴组织中的淋巴小结（又称脾小结）是 B 细胞聚集的场所，经抗原刺激后可出现 生发中心，为非胸腺依赖区。红髓包括脾索和脾窦，脾索为条索状结构，含大量 B 细胞、浆细胞、巨噬 细胞和树突状细胞等。脾窦由脾索围绕而成内部充满血液。 （3）粘膜相关的淋巴组织 主要包括扁桃体、肠集合淋巴结、阑尾及呼吸道、消化道和泌尿生殖道等粘膜下层的淋巴组织。 3主要功能 成熟 T、B 细胞移居和接受抗原则刺激后发生免疫应答的场所。 第 9 题 试题答案：D 考点： 考点 4：支气管扩张的治疗； 1引流排痰 （1）祛痰剂：应用祛痰剂稀释脓痰，以利咳出，常用药物有溴己新、羧甲司坦、氨溴索等。2%4% 碳 酸氢钠雾化吸入有较强的稀释粘痰作用。 （2）体位引流：可起到清除痰液，以减少继发感染的作用，是治疗本病的重要环节。体位引流是使 病变的肺处于高位，其引流支气管开口向下，可促使痰液顺体位引流至气管而咳出应根据病变部位采取不 同体位进行引流，每日 24 次，每次 1530 分钟。体位引流时，间歇作深呼吸后用力咳痰，同时用暂行 轻拍患部，可提高引流效果。在引流痰量较多的病例时，应注意将痰液逐渐咳出，以防痰量过多涌出面是 发生窒息。 2控制感染 支气管扩张急性感染时常选用可莫西林 0.5g，每日 4 次口服；环丙沙量 0.5g，每日 2 次口服；左氧氟 沙星 0.2g，每日 2 次口服；或选用一、二代头孢菌素口服。严重感染时可用二、三代头孢菌素（头孢呋辛、 头孢曲松等）静脉滴注。若并发绿脓杆菌感染，因对多种抗生素耐药而治疗较为困难，此时可选用头孢他 定日 4g，分 2 次静脉滴注，或用派拉西林/他唑巴坦每日 812g，分 23 次静脉滴注，并可与阿米卡星 联合应用。亦可经纤支镜吸出脓性分泌物，局部用生理盐水灌洗后注入头孢他定，可取得较好疗效。 3手术治疗 反复呼吸道急性感染或大咯血患者，若其病变范围比较局限，在一叶或一侧肺组织，且肺功能损害不 重者可考虑手术治疗，可根据病变范围作肺段或肺叶切除术。若病变较广泛累及两侧肺，又伴肺功能严重 损害的患者，则不宜手术治疗。 4咯血的处理 （1）小量咯血：安静休息，消除紧张情绪，可用小量镇静、止咳剂，忌用强镇静、止咳药，以免抑 制呼吸中枢与咳嗽反射。 （2）中等量以上的咯血：取患侧卧位（以防向健侧播散） ，轻轻将气管内积血咯出。可给垂体后叶素 10 单位稀释后缓慢静推，亦可将 1040 单位别加入 500ml 液体静滴维持。止血机制：收缩小动脉与毛细 血管，减少肺血流量，但因该药还能使子宫、肠平滑肌收缩，故高血压、冠心病、妊娠、腹泻者禁忌。 （3）大咯血：除前述处理，可根据情况少量输血；咯血不止，可经纤支镜用肾上腺素或凝血酶海绵、 气囊压迫、填塞止血，有条件者于支气管动脉造影发现出血部位后，经支气管动脉栓塞止血。经上述处理 后仍反复大喀血，在明确出血部位，双肺无活动性病变且肺功能较好者，可行肺切除术。 在抢救大咯血，时要保持气道通畅，及时发现窒息征象（呼吸困难、烦躁、瞠目、大汗、发绀） ，采 取有效措施（倒置叩背、迅速除去口鼻咽中血块，必要时气管切开） 。 第 10 题 试题答案：D 考点： 考点 4：肺结核的实验室和其他检查； 1结核菌检查：结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。 （1）方法：痰涂片（薄涂、厚涂）法、集菌法、培养、聚合酶链反应（PCR）法。 （2）意义：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要方法，说明病灶开放排菌，有传染性，痰菌转阴为 判断肺结核疗效的主要、甚至是惟一（“空洞开放愈合” ）根据。 2X 线检查 胸部 X 线检查是早期发现肺结核的主要方法，诊断肺结核临床类型的主要根据，判断肺结核活动性 与疗效的重要依据。各型肺结核的 X 线表现见前述各节。病情好转时，病变与空洞吸收缩小，密度增高 且边缘变清楚；恶化时，病变扩大，出现空洞或增大，边缘变模糊，出现新病灶或播散病灶。无论好转或 恶化，或有浸润、干酪样变与空洞形成，均属活动性病变；条索状、结节状病灶经一定时间观察稳定不变， 或纤维硬结、痰菌阴性者，属非活动性病灶。胸部 CT 检查对发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围，尤 其是对病变性质鉴别有重要帮助。 3结核菌素（结素）试验 （1）试剂：旧结素（OT） ，是自结核菌培养提炼之结核菌代谢产物，主要成分结核蛋白，特异性差。 结素纯蛋白衍化物（PPD）为纯洁素，特异性强，不产生非特异性反应。 （2）剂量、方法和结果判定：1/2000 0.1ml（5 结素单位）左前臂屈侧皮内注射，经 4872 小时测量 局部皮肤肿结，直径5mm 为阴性，59mm 为弱阳性，1019mm 为阳性，20mm 或局部有水泡、坏 死为强阳性。 （3）意义：阳性示结核菌感染，不一定患病。3 岁以下强阳性反应示有新近感染的活动性结核病， 必须治疗。成人如用 1/10000 0.1ml（1 结素单位）皮试呈强阳性，方示体内有活动性结核病灶；阴性提示 未受结核菌感染，或感染 48 周内机体变态反应尚未充分建立；如无反应，可在一周后再用 5 结素单位 皮试（产生结素增强效应） ，若仍为阴性，则大多数可除外结核菌感染。淋巴细胞系统免疫缺陷（淋巴瘤、 白血病、结节病、艾滋病等） 、营养不良、麻疹、百日咳、各种危重病人及应用糖皮质激素、抗肿瘤药者 和老年人，常为阴性；严重结核病亦可阴性。待病情好转，则会阳转。 第 11 题 试题答案：A 第 12 题 试题答案：E 试题解析： 无论上尿路感染还是下尿路感染，其共同的特点是：尿白细胞阳性、尿细菌学检查阳性。因此用尿白细胞 及尿细菌培养来区别上、下尿路感染，或进行尿路感染定位毫无意义。 第 13 题 试题答案：C 第 14 题 试题答案：D 考点： 考点 2：血吸虫病的临床表现； 血吸虫的临床表现复杂多样。根据病期早晚、感染轻重、虫卵沉积部位及人体免疫反应不同，临床分 为急性、慢性、与晚期血吸虫病和异位损害。 1侵袭期 自尾蚴侵入体内至其成熟产卵的一段时期，平均 1 个月左右。症状主要由幼虫机械性损害及其代谢产 物所引起。 2急性期 本期一般见于初次大量感染 1 个月以后，相当于虫体成熟并大量产卵时期。临床上常有如下特点：发 热：为本期主要的症状，发热的高低，期限和热型视感染轻重而异。胃肠道症状：虫卵在肠道，特别是降 结肠，乙状结肠和直肠大量沉积，造成急性炎症，患者出现腹痛和腹泻。肝脾肿大：绝大多数急性期患者 有肝脏肿大，系由于大量虫卵结节形成，引起周围组织充血、水肿，造成肝脏急剧肿大，其质软，且有压 叩痛。左右二叶均见肿大，以右叶更为明显，可能与肠系膜下静脉血流主要回人肝右叶有关。脾脏受虫卵 毒素刺激而充血肿大，可明显触及。肺部症状：咳嗽相当多见，可有胸痛，血痰等症状。肺部体征不明显， 但 X 线摄片可见肺纹理增重，片状阴影，粟粒样改变等。 3慢性期 多因急性期未曾发现，未治疗或治疗不彻底，或多次少量重复感染等原因，逐渐发展成慢性。 4晚期 病人极度消瘦，出现营养不良性水肿，此时肝硬化多发展至后期，因门静脉栓塞形成，侧支循环障碍， 出现腹水、巨脾，腹壁静脉怒张等晚期严重症状。患者可随时因门静脉高压而引起食管静脉破裂，造成致 命性上消化道出血，或因此诱发肝功能衰竭。此外，性机能往往减退，乃因严重肝损害引起全身营养不良 和对激素灭能作用减弱，垂体机能受到抑制，性腺及其它内分泌腺亦产生了不同程度的萎缩所致。患者面 容苍老而消瘦，常有面部褐色素沉着、贫血、营养不良性水肿等。晚期时肝脏缩小，表面不平，质地坚硬， 脾脏渐呈充血性肿大医学教育网搜集整理。 5异位损害 系指在偶然的情况下成虫或虫卵可超出其正常寄生的门静脉系统，而在异常部位造成病变，临床上以 肺及脑部病变较为常见。脑损害时可有脑炎表现或以局限性癫痫反复发作为主，肺部损害轻者可无呼吸道 症状，重者类似粟粒性肺结核或支气管炎，咳嗽最为常见，大都干咳少痰，胸部检查偶可闻及干性或湿性 啰音。胸部 X 线片检查大多数有明显的肺实质病变，早期见两侧肺纹增加，继而肺出现散在性点状浸润， 边缘模糊，以中下部为多。病变一般在 36 个月后逐渐消失。偶见虫卵沉积胃幽门部或胃底部粘膜下层， 可见组织增生，胃壁增厚、肉芽肿、息肉等改变，形成溃疡时，常有呕血及幽门梗阻等引起的临床表现， 常可误诊为溃疡病或胃癌。此外，偶见虫卵沉积皮肤、输卵管、子宫颈、心包、胰腺、肾上腺、睾丸、附 睾等部位，引起局部病变。 第 15 题 试题答案：A 考点： 考点 8：思维形式障碍； 包括思维过程障碍和思维逻辑结构障碍。前者可表现为联想的速度、结构和连贯性等方面的障碍，后 者是指概念的运用和判断推理等方面的逻辑紊乱。主要症状有医学教育网搜集整理： 1思维奔逸：表现为联想速度明显加快，概念大量涌现，甚至来不及表达，患者的言语增多，口若 悬河，滔滔不绝，诙谐风趣，引人发笑。由于注意力易随境转移而致话题随之改变，缺乏重点。联想奔逸 时的前后概念之间均存在有内在的联系，出现音连或意连，见于躁狂状态。 2思维迟缓：与思维奔逸相反，思维受到抑制，概念形成缓慢，思维速度受阻，应答反应迟钝，思 考困难，言语缓慢。见于抑郁症、痴呆等。 3思维贫乏：此症状在外表上虽与上述症状相似，但本质则不相同。其主要特点是思维内容空虚， 概念和词汇贫乏，对一般询问往往无明确应答性反应，或仅简单的答以“不知道” ， “没有什么” ，平时也 不主动说话，病人对此漠然处之。思维贫乏往往与情感淡漠，意志缺乏相伴随出现，构成精神分裂症的三 项基本阴性症状。思维贫乏也可见于痴呆状态。 4思维散漫：是思维的目的性、连贯性和逻辑性的障碍，表现为联想松弛、内容混乱，对很简单的 问题也很难说清楚，交谈困难。一般情况下谈话的语句尚完整，但语句之间的结构缺乏紧密联系，使人难 以理解其主题和意义。见于精神分裂症。 5思维破裂：思维结构的松弛较思维散漫时更为严重，甚至不能表达一个完整的句子，言语支离破 碎，或为词汇的杂乱堆积，称“词的杂拌” 。见于精神分裂症。思维不连贯：在意识障碍情况下出现类思 维破裂，其言语内容可能更加杂乱、语句片断，毫无主题可言。常见于感染或中毒、颅脑外伤引起的意识 障碍、癫 性精神障