内科口诀 与 心电图 循环系统

内科口诀 与 心电图 循环系统 1、急性心衰治疗原则 端坐位 腿下垂 强心利尿打吗啡 血管扩张氨茶碱 激素结 扎来放血激素，镇静，吸氧 2、心原性水肿和肾原性水肿的鉴别 心足肾眼颜， 肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。 蛋白.血.管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。 第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性 质，后四句是伴随症状。“肾高“的“高“指高血压,“心肝大“ 指心大和肝大。 3、冠心病的临床表现 平时无体征， 发作有表情， 焦虑出汗皮肤冷， 心律加快 血压升， 交替脉，偶可见， 奔马律，杂音清， 逆*， 第二音。 4、心力衰竭的诱因： 感染紊乱心失常 过劳剧变负担重 贫血甲亢肺栓塞 治疗不 当也心衰 5、右心衰的体征： 三水两大及其他 三水：水肿、胸水、腹水 两大：肝肿大和压痛、颈静脉充 盈或怒张 其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀 6、洋地黄类药物的禁忌症： 肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 预激病 窦不应该 7、阵发性室上性心动过速的治疗： 刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常 （注：“刺迷”为刺激 迷走神经） 8、继发性高血压的病因： 两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高 （注：“两肾”肾实质性高血压、肾血管性高血压； “原醛”原发性醛固酮增多症；“嗜铬瘤”嗜铬 细胞瘤；“皮质”皮质醇增多症；“动脉”主动 脉缩窄；“妊高”妊娠高血压） 9、心肌梗塞的症状： 疼痛发热过速心 恶心呕吐失常心 低压休克衰竭心 10、心梗的并发症： 心梗并发五种症 动脉栓塞心室膨 乳头断裂心脏破 梗塞后 期综合症 11、心梗与其他疾病的鉴别 痛哭流涕、肺腑之言 痛心绞痛；流主动脉瘤夹层分离；腑急腹症； 肺急性肺动脉栓塞；言急性心包炎。 12、主动脉瓣狭窄的表现： 难、痛、晕 13、二尖瓣狭窄 症状：吸血咳嘶（呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。 ）体征： 可参考诊断学相关内容。并发症：房颤有血栓，水肿 右室衰，内膜感染少，肺部感染多。 14、主动脉瓣狭窄 症状：难、痛、晕。 （呼吸困难，心绞痛，晕厥或晕厥先兆。 ）体征：可参考诊断学相关内容。并发症：失常猝死 心衰竭、内膜血栓胃出血 15、左心衰：端坐位，腿下垂，吸氧打吗啡，快强心，速 利尿，茶碱扩管药 16、抗高血压药利尿杯阻,阻钙抑酶加阻 利尿剂,肾上腺能 B 受体阻滞剂,钙离子通道阻滞剂及血管 紧张素转化酶抑制剂. 17、抗高血压药注意 (1)酶尿不用孕. (2)杯阻不能肺. (3)尿 杯不用糖尿病. (4).心衰不用钙杯 利尿剂因减少血容量,不应用于孕妇;ACE 抑制剂影响胎儿也 勿用. B 受体阻滞剂不能用于哮踹 j 及 COPD,因可以引起支气管狭 窄. 噻嗪类利尿剂及 B 受体阻滞剂不用于糖尿病,前者干扰糖耐 量,后者可掩盖低血糖症状. 钙离子及 B 受体阻滞剂不能用于心衰. 18、洋地黄类强心剂 洋地黄：中重心衰房颤忙 适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳 以下情况不能用,：预加房颤阻滞张.急性心梗 1 天内, 预激综合征;二度以上房室传导阻滞,舒张性心力衰竭如肥 厚性心肌病不能应用. 急性心梗 24 小时不应用; 中毒反应 GI 视心脏.:如消化道症状,视力改变,黄视或绿视 及心脏毒性(各类心率失常)不能用. 19、急性肺水肿治疗口诀： 坐起来打三针（吗啡、速尿、氨茶碱） 一、概述 （一）本文 1、本文较笔者一年前的所写的看了它就能看懂心电 图室大部分心电图严谨、复杂和难很多，为方便理解， 偶不严谨，但基本正确；临床部分多为个人体会以及书籍、 文献所见，若与教材不同，以教材为准。 2、本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内 科临床医生，若完全不懂心电图，请先阅读敝作看了它 就能看懂心电图室大部分心电图 （非专科-初级篇-不严谨） 。 （http:/422465602./；访问密码 132465） 3、看懂本文后临床医生可达到的水平：能迅速诊断心 内科绝大部分心电图的主要问题，并做出相应处理；能看 一眼心电监护机上的图形就大概判断 ECG 危重程度。 （二）阅读前须懂的几个基本问题： 1、各波形的意义 （1）P 波：代表心房除极过程：故 P 波的异常常是代 表心房的问题，例如一个 COPD 患者 II 导联 P 波振幅 0.25mv，诊断右房肥大。 （2）PR 间期：不等于 PR 段，而=P 波+PR 段。代表心 房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传 导阻滞。 （3）QRS 波群：心室除极全过程。正常的 QRS 波群大 家有目共赌，若出现宽大畸形的 QRS 波群，常代表心室出 问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形 QRS 波，而作为 房早，只要不伴室内差传，QRS 形态是正常的。心脏泵血靠 的就是心室，而 QRS 波就是心室活动的表现，心房出问题 不会马上出人命，但心室会，一份 ECG 若连异常的 QRS 波 都找不到，说明心跳已经停止了。 （4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的 问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。 （5）QT 间期：整个心室活动过程。主要看 QTc 间期， 即校正后的 QT 间期，因心率慢 QT 间期必长，为使各种心 率下的 QT 间期具有可比性，故产生 QTc 间期=QT 间期 /（根号 R-R），其中 R-R 单位为 S，一般只能由看电脑打 出或查表获得，或靠感觉） ，QTc 间期才是有意义的值。 2、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研 究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。临床医生只要 能看懂这是一个什么图，危不危重，就够了。 3、心电图诊断的二个注意点： （1）一份 ECG 有几个诊断时，顺序是有一定讲究的， 未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性 心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标 准不详。 （2）ECG 诊断内容分为三类： A 类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、 心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须 依赖临床资料。例如对一个异常 Q 波+ST 段弓背型抬高+T 波改变的典型心梗 ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不 能诊断心梗的，心电图报告完全可以卑鄙地写：异常 Q 波、 ST-T 改变，请结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？ 若负责任一点，可以写考虑急性心梗可能，请结合临床； 单靠 ECG 一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断） 。 再例如对于一份左室高电压的 ECG，若有高血压或其他可致 左室大的病史，可直接诊断“左室肥大” （解剖诊断） ，但 若无，只能诊断“左室高电压” （无临床意义） 。如此等等。 B 类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心 律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻 滞，只看图便可，不须任何病史。 除上述二者外的其他情形，例如 ST-T 改变，如心脏 顺钟向转位，如电轴左偏。 4、看图的方法： 对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问 题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到 尾，从 P 波到 T 波一个个看，看时间、振幅、形态有无异 常，从 I 导联到 V6 导联一个不漏地看。故必须牢背常用的 正常值才能谈看图。 其实须牢背的最主要其实就几个：P 波时间应200，注意是否各类房室传导阻滞，若 200ms 常用 以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有 QTc 间期， 正常是500ms，要看是否 QT 间期 延长综合征、电解质紊乱等。 二、危重心电图 临床医生懂看危重 ECG 是当务之急！不是每个科都自 己做心电图，但每个科都可以有心电监护机，特别是外科 医生一定要注意了！当没文化的医生面对一个危重病人的 心电监护上的持续性室速而不懂，还假装表情凝重地分析 着心电监护的内容，请你马上脱下白狼衣，弃医从演，以 免危害人间！但你看懂本文后，就可以继续做医生了。 临床所见，笔者认为，危重 ECG 主要以下五大类： A：急性心梗 对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、 高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/ 上腹痛/甚至左肩背痛均应查 ECG 以鉴别急性心梗。 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状 持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG 有心梗表现且动态 变化（3）心肌坏死标志物升高。 废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌 红查一个￥300 左右） ，特异性极高，只要高，基本确定有 心肌坏死（但并非 100%是心梗所致坏死，可以是其他原因 所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可 微量升高，正常 3 倍心梗意义较确定） ，肌红、CKMB 也很 有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如 CK、LDH 特 异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2 小时以 上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。 上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗 了。临床医生要知道，实际上 ECG 诊断心梗的价值是毕竟 有限的，因为一些仅有（1）+（3）的表现而 ECG 无很明显 改变的病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至 某支完全闭塞，心梗很严重的。故，不要以 ECG 轻易诊断 或排除急性心梗。 临床还将心梗分为 ST 段抬高型心梗（STEMI）和非 ST 段抬高型心梗（NSTEMI） ，因临床最常见的，致心源性休克、 急性肺水肿、死亡的心梗主要是 ECG 很典型的 STEMI，这里 只讲它。 典型急性心梗 ECG：（1）病理性 Q 波（2）ST 段明显 抬高特别是弓背型（3）T 波改变（倒置或与 ST 融合成单向 曲线） 。若出现如此典型 ECG，且是相邻二个以上导联出现， 心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。 而若仅有 ST 段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早 期病理 Q 未出现，须动态查 ECG。但若只有相邻二个以上的 病理 Q 而 ST-T 无改变，一般认为是陈旧心梗。 废话一下：病理性 Q 波（异常 Q 波） ，不是很多人都懂 的：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导 1/4R 波。除了 aVR 和 III 导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众 大声说：它是病理 Q！须注意的是：（1）III、aVR 和 V1 正常亦可如此，而且实际上的 aVR 常常就是 QS。 （2）临床 常见一些 rS 图与 QS 波有点难分辨，特别是干扰较大时， 一般前面只有有一点点尖尖的 r 波，我们就说它是有小 r 的，暂不认为它是病理 Q，难以分辨时，主要看 ST 段，若 无抬高，不属危重 ECG，最多陈旧心梗。 （3）另有标准（并 非诊断学）认为：时间=0.03S、振幅=1mm、Q 波上有切迹， 符合之一即为病理 Q。 心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的 心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只 写“急性心肌梗死” ，这样显得很没水平，正确的应该是 “急性广泛前壁心梗”等。 但是莘莘学子看了什么“前间壁” 、什么“高侧壁”可 能很反感，实际上解剖学也没有这些概念。没有关系， 现在就能懂了。 若看内科学的表就死定了，要看的是下面这二张 图。 实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降 支供血） （2）下壁（右冠或回旋支供血） （3）前壁（前降 支供血） （4）前间壁（前降支供血） 。其他 XX 壁就先不管 了。 左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画， 只要看了就行了。图示：II、III、aVF 最靠下面，因此当 上述三导有表现时，为下壁心梗。 左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体 表的位置就可判断了。如图：V1-V5 都出现在胸廓的前面， 故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有 V3-V5 就是前壁； 相应的，若 V7-V9（做心电图时部位在背后） ，则是正后壁 心梗；V1 若再靠右一些，就是 18 导联里的右室了，因此 V1、V2、V3 是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前 间壁心梗。我们将 18 导联里的 V7-V9 称为后壁，将 V3R- V6R 称为右室，故若 V3R-V6R 有表现（右室正常可有 Q 波， 主要看 ST 段有无明显抬高）时，就是右室心梗。 临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心 梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源 性休克（急性心衰最严重类型） 。 此外，只要有心梗均应常规查 18 导。与血管解剖有关， 单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的 同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁 梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明确的，外科医生自然请心内急会诊； 而内科医生除请会诊还应该懂得，无论要急诊 PCI 还是溶 栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵 300mg+波立维 300mg 口服。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶 性心律失常而死。 上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧 性下壁心梗。 B：严重快速型心律失常 有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常， 只要平静状态心室率很快（160 啊 170 啊、180 啊或以上） 的，都应考虑为危重的 ECG，若有心悸（明显快速心率一般 都有） 、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制 心室率。可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具 有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安 全。 （一）室性心动过速 看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室 速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连 续出现三个或三个以上的宽大畸形的 QRS 波群。 室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别 是持续性室速（持续超过 30S） 。 上图上宽大畸形 QRS 前无 P 波，故诊断短阵室速，若有 P 波（或与前的 T 波融合令其增高） ，应考虑房速伴室内差传。 室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重） 鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。 无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙 0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。 持续性室速若无症状，可以可达龙 300mg+5%GS50ml 微 泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该 100J 同步电复 律。无脉室速同室颤，直接 360J 电除颤。 （二）室上性心动过速 ECG 说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗 一样。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速 或交界速之一。 若心室率绝对整齐，心室率160 均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性 P 波，基本 可以诊断；若还找到房性 P 波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达 180 甚至 200 以上，患者多会有心悸表现。 其跟 2：1 传导（？）的房扑常常难以鉴别，但没有关系，紧急处理就是用可达龙微泵控 制心室率，其他的病因治疗啊，导管消融啊是后话。有时还要跟窦速鉴别，但窦速很心率 少达 160 以上。 （三）房颤伴快速心室率 房颤的诊断太简单，不用做心电图，按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了。具体诊 断标准及典型房颤初级篇已述。有形态各异的 f 波的房颤是人就会看。 但临床常见无明显 f 波的，基线基本是平的房颤，嫩鸟未必懂看。 （下图） 教一个简单的办法，实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各 RR 间期差别较大的， 基本上 80%以可认为是房颤了，若找不到窦性 P 波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓 的形态各异的 f 波。 另，一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤。 （但例 如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则） 房颤常常伴快速心室率，若150，应该视为危重，其危害在于：（1）房室收缩不同步， 排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致动脉栓塞。 若有心衰又无禁忌，西地兰 0.3mg+NS20ml 慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵， 满意心室率是 80 以下。防血栓方面无禁忌首选用华法林，但早一天迟一天用没影响，不属 紧急处理范围。 C：可迅速死亡的恶性心电图 （一）室颤和室扑 本来不想说，但当问了一临床实习医生竟不懂时，觉得有必要提一下最严重最容易看的 心律失常。 室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。 在心电监护机看到这种情况，直接就给予 300J 电除颤；若无条件或不懂，立即心脏按压、 抢救。 我觉得，除了那种一般情况尚好，突发室颤的可能救得回（以心内科病人多，心内科时 有救回的） ，其他病人一般是救不回的了。 （二）尖端扭转型室速 注意一定要有 QTc 间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速。 其极易变为室颤。 硫酸镁 2g+5%GS40ml 慢 iv 再 8mg/min ivdrip。 （三）预激综合征合并房颤伴快速心室率 预激综合征对嫩鸟听起来很遥不可及，但临床并非少见，主要是说一下就懂了。 （1）PR 期间0.20S 诊断窦缓；如果2.5MV 或伴有 ST-T 改变，V5 大于 5 格,也是上下 纵的 5 格+左偏 3，右心室肥大:只要看 V1 大于 2 格,是上下纵的 2 格+右偏 4，心房颤动,所有的 P-P,Q-Q,R-R,S-S,T-T 都没规律,也就是乱七八糟, 看 V1，R 波是不是不匀称，绝对不等，无 P 波，QRS 波正常。 心室颤动：室颤就不用说了很典型，谁也能认识，但需要注意的是，有时候有 些考官比较缺德给你出一个里面即有室速也有室扑还有室颤，遇到这样的，你 一定要答室颤。（要答严重的） 5，窦性心动过缓:每个心动周期都大