医患关系在医疗活动中由技术性关系和非技术性关系两大部分组成

医患关系在医疗活动中由技术性关系和非技术性关系两大部分组成。非技术性关系是指求 医过程中医务人员与病员的社会、心理等方面的关系，在医疗过程中对医疗效果有着无形 的作用。技术性医患关系有三种基本模式。 1 主 动 与 被 动 型 ：医师完全主动，病 员完全被动；医师的权威性不受任何怀疑，病员不会提出任何异议。 2 引 导 与 合 作 型 ： 医师和病员都具有主动性。医师的意见受到尊重，但病员可有疑问和寻求解释。 3 共 同 参 与 型 ： 医师与病员的主动性等同，共同参与医疗的决定与实施。医师此时的意 见常常涉及病员的生活习惯、方式及人际关系调整，病员的配合和自行完成治疗显得尤为 重要。近年来，医疗卫生管理部门和医疗机构为构建和谐医患关系进行了积极的探索。许 多医院实行开放式管理，建立医患沟通监督机制，保证医疗信息畅通，在这方面取得一定 成效。但是，医患关系紧张，彼此缺乏信任，医疗纠纷增加，是当前一个十分突出的问题。 我们必须充分认识构建和谐医患关系的重要性和紧迫性。 一、医患关系现状及在问题 的主要原因 医患关系从总体上看，是基本和谐之中存在着局部的不和谐，和谐是主流， 不和谐是支流。医患关系成因复杂，有医疗资源不足，群众“看病难”、 “看病贵”，患者有意 见；有医疗质量不高、服务态度不好，群众不满意；也有更复杂的社会因素，既有体制、 机制上的问题，也有思想观念方面的问题，还有管理监督不力等原因，主要原因有以下几 个方面：一是医患之间缺乏信任，是造成医患矛盾的一个重要原因。医患之间缺乏信任、 理解，不能换位思考。部分医务人员不能设身处地替患者着想，而是较多地考虑医疗机构 和自身的利益。而有些患者对医务人员也缺乏理解，不了解医学的复杂性。二是医患沟通 不够、医疗纠纷增加，是医患关系不和谐的重要因素。有统计表明：在已经发生的医疗纠 纷中，由于医患沟通不够，医患关系不和谐导致的纠纷约占总量的三分之二。三是在医疗 过程中缺少人文关怀，加剧了医患关系不和谐的情况。治病、救人原是一体的，但有些医 生却只重视“病” 不重视人；在有些医疗机构，医疗活动中只强调依靠仪器设备，忽视了医 生与患者交流。四是患者申诉和维护权益渠道不畅通是影响医患关系的直接原因。我国虽 已于几年前就施行新的医疗事故处理条例 ，但发生医疗事故之后，光是事故鉴定费用就 高达几千元，患者维护权益成本太高，要想通过正常渠道维护权益，实际上仍是件很难的 事情。五是我国现行的医疗保障体系及相关的法律、法规没有及时跟上市场经济的步伐， 全民医疗保险体制不健全，是医患矛盾尖锐的根本原因，据资料表明：许多国家由于有健 全的全民医疗保险体制，全民参加医疗保险，绝大部分的医疗费用都由保险公司来承担， 不会由个人支付高额的医疗费，很少有医患间的冲突。 二、构建和谐医患关系的建议 一是以人性化服务为中心，寻找服务创新点。随着我国加入 WTO 和多元化发展医疗服务 事业，医疗服务体制正面临着一次革命性的变革。在更加激烈的医疗市场竞争中，患者在 就医的时候不仅仅关注医院的医疗水平，而且更加关注医院的人性化服务。医院除了拼技 术、拼设备等硬实力外，不能忽视管理模式和服务水平等软实力的竞争。如何将人性化理 念融入医疗服务与医院管理的全过程，改变以往“病人来医院是看病，医院对病人只管治病” 的陈旧观念，树立医疗对象是“人”，其次才是“ 病”的现代医学模式，将是现代化医院建设 和管理的重要课题，医院应就如何尊重、理解、关怀病人等方面采取措施，寻求服务创新 点，通过人性化服务不断提高群众对医院的满意度。 二是坚持社会效益准则，打造诚 信医院。各级医疗机构要坚持以社会效益为最高准则，坚持合理检查、合理用药、合理收 费，严禁各种“开单费” ；努力降低患者的医药费用，建立医疗费用阳光制度，认真做好收 费咨询工作，让患者和家属随时查询花费情况，让患者放心；采取有效措施，消除患者就 诊过程中挂号时间长、交费时间长、取药时间长、看病时间短的“三长一短”现象；严格执 行药品集中招标制度，杜绝药商在医院带钱促销药品的现象；实行医患协议制度，严禁医 务人员收受“红包” 和接受“ 吃请 ”；聘请社会监督员，监督医院的医德医风。 三是建立 和完善医患沟通制度，促进医患沟通。为加强医患沟通，医疗机构要对医患沟通从形式、 渠道、内容、要求、技巧、效果、考核等方面进行规范管理，医务人员要有诚信，对病人 或家属要尊重，具有同情心和耐心；多听病人的询问，多向病人介绍病情、治疗效果、用 药和检查目的，关心病人在就医过程中的生活或不便；及时掌握病人的病情发展变化、医 疗费用情况和病人的社会心理；留意沟通对象的情绪、受教育程度和对沟通的感受、沟通 对象对疾病的认知度和对沟通的期望值；避免强求病人即时接受、避免使用刺激语言或词 语、避免使用病人不懂的医学专业词汇、避免强求改变病人的观点和避免压抑病人情绪； 预防为主的针对性沟通、互换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调同意沟通和实物对照 形象比喻沟通。通过全方位、多层次、多视角的主体沟通，有效提高服务质量，及时化解 医患矛盾和纠纷，增强病人对医院的信任度和医务人员的理解。医院要通过建立和完善医 患沟通制度、投诉处理制度，及时受理和处理病人投诉，定期收集病人对医院服务中的意 见，及时改进。医务人员要充分尊重和维护患者的知情权、选择权，要体恤患者的痛苦， 同情患者的困难，尊重患者的想法，打消患者的顾虑，努力让患者获得身心的健康。 四是提供精湛、优质的技术服务，让患者放心。医生对病人要有强烈的责任感，真正为病 人着想，诚心实意地为病人服务，把为病人解除痛苦视为终生最高追求。 五是严格医 院质量管理，确保医疗安全。医学是一个尚未完全被人类认知的科学，还有一些需要人类 不断探索的领域，有一些疾病目前尚不能完全治愈，或者没有百分之百的把握，而疾病对 于患者来说，却是危及生命的头等大事。因此，在为患者提供高新精湛技术服务的同时， 还必须努力保证医疗服务的安全性，尽量减少差错和事故，提供安全放心的医疗服务。 六是建立医疗告之制度，增进医患之间相互了解和信任。要开展医疗服务信息公示，坚持 住院病人费用清单制。大力推行“以病人为中心”医疗服务新模式。做到让患者对诊疗收费 标准、药品价格、自己的病情、做何种检查项目、自己的主治医生“五个明白”；对诊疗程 序、诊治专家、手术应履行的手续、诊治项目和价格、服务承诺“五个知道”；进而对检查、 诊疗、用药、收费、服务“五个放心”。 随着我国法制建设的完善，人们的权利意识不断提高，医疗纠纷成为医患关系紧张的一个 重要原因。目前解决医患关系、医疗纠纷的从业者，大部分懂医不懂法，或是懂法不懂医。 案情简介 1998年4月20日患者段某无诱因出现腹疼，到某市中医院打针后缓解。 4月21日早晨患者再次出现腹疼，伴恶心、呕吐、发热，于当日由其亲属陪同到被告某市人 民医院就诊，经值班大夫检查后，诊断为急性阑尾炎？并告知患者家属“可能是阑尾炎，已 经有腹膜炎，可能会穿孔，需马上手术。 ”4月21日上午被告某市人民医院对患者段某实施手 术。第二日，患者体温降至正常，腹痛减轻；第三日及其后腹痛逐渐减轻。至5月1日，患者 出院，其出院时体温正常，无任何不适，复查血象正常，痊愈出院。在患者出院前，被告某 市人民医院所做病理报告认为“阑尾乳头状胰腺癌待排除”，并建议其到上级医院会诊。 出院后，患者家属将病理切片及组织蜡块到上级某军队医院（本案第二被告）会诊，某军队 医院对该切片的报告为“阑尾高分化乳头胰癌并急性炎症”，患者姨夫孙某某（本案第四被告， 某军队医院肿瘤科副主任医师）将此结果向其同事某军队医院普外科主任医师王某某（本案 第三被告）进行了通报，结论认为应就近治疗。 同年5月7日，经孙某某联系，邀请某 军医院外科主任医师王某某主刀，在被告某市人民医院内行硬膜外麻醉下“右半结肠切除术”。 术中见“盲肠及阑尾无异常” ，阑尾呈盆位，长约8CM，直径0.5CM，右输卵管缺如，其残端 贴子宫角表面有一结扎线， （右）卵巢及韧带无异常。左输卵管正常， （左）卵巢有一直径约 4CM 大小囊肿。因原切除组织病理报告为“高分化乳头状腺癌”，但术中发现阑尾完整存在， 术者经与在手术室内观看手术的孙某某商量，决定修改术前制定的手术方案，将切除“右半 结肠”改为切除“ 包括右子宫角少部分（浆肌层）连同输卵管残端，卵巢及部分韧带组织”，并 行左侧卵巢囊肿开窗术及阑尾切除术。术后病理检验报告为“（右侧卵巢）卵巢白体形成， 可见卵泡；（右侧宫角）子宫内膜呈增殖期改变，周围平滑肌组织未见特殊，间质可见炎细 胞浸润，合并出血；（阑尾）阑尾组织未见特殊”。 后经多方检验，患者第一次入某 市人民医院手术后的病理切片诊断报告为“急性化脓性输卵管炎”；其第二次手术后的病理切 片诊断报告为“卵巢组织；血管、脂肪、平滑肌组织；慢性阑尾炎”。 原告诉请 原告 向法院起诉后，请求法院判令被告赔偿包括两次住院、医疗费、误工费、护理费、伙食补助 费、营养费、交通费、住宿费、通讯费、复印费、残疾生活补助费、间接受害人抚养费、精 神损失费、律师代理费、继续治疗费、三次鉴定费、诉讼费共计739050.41元人民币。 被 告辩称 患者与我院分别建立了两次不同的合同关系第一次为急诊手术，此次手术 治疗，解除了患者痛苦，达到了治疗目的，我院对患者不构成侵权；第二次手术中，无论是 依院外的诊断要求其到我院就近治疗，并自请外院大夫手术，还是手术操作都不是我院进行 的，因此，我院不应承担责任。 鉴定结论 本案经过三次医疗事故鉴定，分别是县 级市的医疗事故鉴定、市级医疗事故鉴定、省级医疗事故鉴定。鉴定结论分别为： 县 级市医疗事故鉴定结论认为：此例不构成医疗事故。 市级医疗事故鉴定结论认为：第 一，第一次手术把急性化脓性输卵管炎误认为急性化脓性阑尾炎切除，是术者对病变组织的 辩认错误。但化脓性输卵管炎有手术适应症，治疗符合原则，达到了治疗目的，而第二次手 术切除切下的阑尾病理证实无明显急性炎症；第二，第二次按照“癌症”实施手术是错误的病 理诊断造成，给患者造成了一定的痛苦，但卵巢系双侧器官，切除一侧，保留另一侧卵巢不 会导致功能障碍。因此，本例不构成医疗事故。 省级医疗事故鉴定结论认为：第一， 根据患者病史、症状、体征、辅助检查及术后病理报告结果，诊断：急性化脓性输卵管炎并 发腹膜炎。应予手术治疗。患者右下腹部疼痛、恶心、呕吐，全腹压痛、反跳痛，血常规检 查白细胞升高，诊断“急性化脓性阑尾炎”是可以的，具有手术治疗指征。手术切除了已化脓 的右侧输卵管，达到了治疗目的；第二，某市人民医院在对患者第一次手术时，术者违反操 作规程，没有按操作常规探查病变器官与周围组织器官的关系，将病变的右侧输卵管误认为 阑尾切除。术者和送检人员坚持认为手术切除的是“阑尾”，对错误的病理诊断起到了误导作 用；第三，阑尾和输卵管的组织形态在显微镜下是容易区分的，某市人民医院和某军队医院 对第一次的病理切片分别作出的“阑尾乳头状腺癌待排除”和“阑尾高分化乳头状腺癌伴急性炎 症”的病理诊断是错误的；第四，第二次手术方案是依据错误的病理诊断制定的，错误的诊 断导致了不正确的治疗方案，是患者病情所不需要的。当术中所见与术前诊断不符合并涉及 妇产科专业领域时，术者未请妇产科医生会诊，而与从事肿瘤内科工作的孙某某医师商量治 疗方案，错误的切除了患者正常的组织器官右侧子宫角和右侧卵巢及部分韧带组织。因此， 本例医疗纠纷属于三级乙等医疗事故。 法院判决 一审法院经查明后认为：原告在 一九九八年四月二十一日入住某市人民医院，即与该院建立了医疗服务合同，原告因患有 “急性化脓性输卵管炎并发腹膜炎”而右下腹疼痛、恶心、呕吐等，被某市人民医院当时诊断 为“急性化脓性阑尾炎” 是可以的，具有手术治疗指征，手术切除了原告已化脓的右侧输卵管， 达到了治疗目的，所以原告第一次手术切除部分输卵管而构成九级伤残要求的伤残者生活补 助费、间接受害人的抚养费的请求本院不予支持，但被告某市人民医院在对患者第一次手术 时，违反手术操作规程，没有按操作常规探查病变器官与周围组织器官的关系，将病变的右 侧输卵管误认为阑尾切除，被告某市人民医院存在过错，应适当赔偿原告第一手术支出的医 疗费、误工费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费。一九九八年五月一日，原告再次到 某市人民医院就诊，即与某市人民医院第二次建立了医疗服务合同，被告王某某、被告孙某 某到某市人民医院为原告实施二次手术是经某市人民医院的许可，其二人行为应视为某市人 民医院的行为，由于某市人民医院在对原告进行第一次手术后，术者和送检人员坚持认为手 术切除的是“阑尾” ，对错误的病理诊断起到了误导作用；某市人民医院和某军队医院对第一 次切片所作出的病理诊断是错误的；第二次手术方案是依据错误的病理诊断制定的，是原告 病情不需要的，并且在实施手术的过程中，因涉及妇产科专业领域时，术者未请妇产科医生 会诊，而与从事肿瘤工作的孙某某商量治疗方案，错误地切除了原告的组织器官，所以被告 某市人民医院对二次手术给原告造成的损失承担主要责任，被告某军队医院由于所做的病理 诊断是错误的，其行为和原告所受损害的后果有关联，所以应承担第二次手术给原告所造成 的损失的次要责任，被告孙某某医患关系究竟是一种什么关系？有 人说是消费关系，也有人说是契约关系，还有人说是亲 人关系。其实，医患关系的本质是一种信托关系。信任 在先，托付在后。病人看病求医，本身就隐含着对医生 的信任，相信医生会把病人的利益放在优先地位。在此 前提下，病人才敢放心地把生命托付给医生。 近年来，我国医患纠纷日渐增多，医患关系紧张不 能简单地归罪于哪一方，它是由多方面原因引起的。有 体制上的原因，有医院的原因，也有患者本人的原因。 从体制上来看，药贵医贱、以药养医本身就是一个备受 非议的话题，但这么多年来一直都是这样操作的，单靠 医院根本没法改变它。患者确实是上帝，也是医院的衣 食父母，但医院已经把自己目前所能做的都尽力去做 了，希望患者能够体谅一下医院和医生，毕竟，医疗这 项辛苦又充满风险的工作也是越来越难做了。病人来 治病时，往往抱着一种很美好的愿望，到了医院就想治 好，但并不是所有毛病都能够治得好，也不是人人都能 治得好的。毕竟，医学是门实践的科学，今天的医疗事 业，仍然是个不断探索的过程，还有许多未知领域。发 展到现在，还没达到任何疾病都能治愈的程度。还有呢， 医学是有风险性的，因为人体千差万别，即便同样的疾 病、同样的治疗方法，结果也未必一样，只有双方密切 配合，才能最大限度化解危险因素，所以病人一定要理 解医疗行业的特殊性。医疗费高速增长，引起了患者极 大的不满，也是医患关系紧张的原因之一。但如果真正 追究起医疗费高涨的原因，根源并不一定是医院。因为 药品的价格是由厂家定出，由省物价管理局批准的，医 院根本没有权力乱涨一分钱。但老百姓是不明白这个 道理的，这进一步加剧了医患关系的紧张。 回想视频中的典型事件和嘉宾们的唇枪舌战、网友 们的责问、医务人员的无奈，其中有些事件的发生确实 存在个别医务人员执行规章制度不严，有的责任心不 强，有的沟通解释不到位，极个别甚至道德败坏。上海 的一位身心疲惫的外科医生说：“当今医生不可能真正 全心全意为病人服务，一是要面对就诊病人治疗，安慰 病人家属，还要面对上级主管部门的检查和安排的各 种任务，更要面对媒体的不良宣传报道，并且时刻得做 好医疗文书等资料的收集整理，以便于为今后的举证 倒置做准备，这样看病实在太累太累，医生也是人，也 有可能会有疏漏和服务不周到的时候啊。 ”面对太多的 压力，虽然有的人放弃了自己的原则，背离了人民的利 益，但是更多的医护人员，他们兢兢业业，默默无闻， 把自己的一腔热血都抛洒在祖国的医疗事业上，他们 虽然平凡却不平庸，虽然辛苦却不叫累。一位外科医生 在做完每例手术后则违心地向手术患者承诺“保证其在 20年内不再复发”，这一善意的谎言即是他保 证在退休 前的时间内尽力做好自己能做的事情，其实他自己也 知道按照这一推论每年做的手术患者最后加在一起自 己是不可能对所有患者负责。他认为随访术后病人就 如同