大埔县人民医院2011年医疗质量万里行活动方案

大埔县人民医院 2011 年医疗质量万里行活动方案 自 2009 年开始开展的“医疗质量万里行”活动，对进一步促进医院规范医 疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。按照 各级卫生行政部门的部署和要求，今年我院继续开展“医疗质量万里行”活动， 在总结 2010 年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据 2011 年全国卫生 工作会议有关要求和卫生部指定的2011 年“医疗质量万里行”活动方案， 制定本方案。 一、指导思想 深入贯彻落实国务院办公厅医药卫生体制五项重点改革 2011 年度主要 工作安排和2011 年公立医院改革试点工作安排有关部署，按照 2011 年 全国卫生工作会议精神和2011 年卫生工作要点有关要求，紧密结合“三好 一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标， 着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范 服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群 众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 二、活动主题 活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。 三、活动内容和重点要求 （一）努力开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医 疗安全意识。 继续开展面向全院医务人员的医疗质量、医疗安全教育活动和相关培训， 举办医疗文书书写培训班和医疗安全教育专题讲座，提高医务人员医疗风险、 医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水 平。围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。 （二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服 务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。 1、继续贯彻落实中央文明委关于深入开展志愿服务活动的意见和中 央文明办的任务分工方案，积极推动 志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿 者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。 2、认真贯彻落实卫生部部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作 的通知精神，继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创 新点和突破点，落实便民、利民措施，通过实行预约挂号、合理安排门急诊服 务、简化门急诊和入、出院服务流程、对医保病人推行“先诊疗，后结算”模 式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点 2 地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断 促进医疗服务水平的提高。 （三）继续贯彻落实医疗质量控制中心管理办法（试行），加强医疗 质量管理与控制。 1、在各专业质量控制中心的指导下，积极开展内部医疗质量管理与控制工 作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查， 并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。 2、积极开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗 技术和血液净化技术病例信息登记工作。 3、认真学习三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）和 三级医院评审标准（2011 年版），加强医疗质量和医疗安全的管理与评估， 促进医疗质量和医疗安全持续改进。 （四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推 进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求： 1、严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救报告制度、新技术准 入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班、交 接班制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、转院转科 制度等十六项核心制度，将核心制度打印成册，做到全体医务人员人手一册， 并能落实到日常诊疗工作中，保障医疗质量和医疗安全。 2、继续大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，坚持合理检查、合理诊疗， 促进医疗质量科学管理；执行同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工 作，减轻群众看病就医负担。 3、认真学习、贯彻落实新版病历书写基本规范，在定期进行常规病历 点评的基础上，组织一次全院范围内的病历展评活动，进一步规范病历书写行 为，加强病历内涵建设，提高病历质量。 4、认真学习电子病历基本规范和电子病历系统功能规范（试行）， 在部分临床科室试行机打病历。 5、按照有关规范的要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科等重点 科室和重点部门的建设和管理，着重加强新生儿病房的建设，做到人员、设备、 设施配备与功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。 6、按照医疗机构血液透析室基本标准，做到血液透析室规章制度、设 备、人员等符合基本标准。 （五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质 量。 1. 进一步贯彻落实护士条例。进一步完善护理工作规章制度、疾病护 理常规和护理服务规范、标准，完善护士岗位责任制，规范护士的执业行为。 2. 认真贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发 20107 号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。 （1）组织专科师资讲课比赛，加强专科护士培训，提高专科护理质量。 （2）进行护士礼仪培训，组织礼仪比赛，提高基础服务能力。 3 （3）进一步学习分级护理服务项目，引深护理服务内涵，提高服务质量 （4） 修订完善基础护理工作服务规范如留置尿管的护理、协 助患者更衣等，做好培训。 （5）合同制护士与编制护士同工同酬。 3. 严格按照优质护理服务工作标准（试行），扎实开展优质护理服 务。 （1）深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，召开 “优质护理服务示范工程”协调会，改进排班方式，落实 “责任包干” 制 （2）依据各病区护理工作量和患者病情配置护士，力争年底每名责任护士 平均负责患者数量不超过 8 个。做到不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。 （3）实施护士岗位管理，建立有效的护士绩效考核制度，考核结果与护理 服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。 （4）提高护士待遇，营造良好执业氛围。 （5）召开“示范病区”亮点总结会将问题集中反映，争取院领导支持。 （6）对后勤、器械科物品实行下收下送，减少护士外出。 （7）修订适合各科专科特点的表格病历。 （8）修订、完善住院患者满意度调查表内容，向住院患者、出院患者发放 满意度调查表，整理统计，进而改进护理质量。 （六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施医疗技术临床应 用管理办法、心血管介入诊疗技术管理规范、妇科内镜诊疗技术管理 规范等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医 疗技术临床合理应用。 1、进一步建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术 管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理。同时做好第二 类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开 展相关医疗技术的临床应用。 2、建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手 术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授 予相应的手术权限，并实施动态管理。 3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组 织实施。 4 （七）贯彻实施中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品 管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临 床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知、中国国家 处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫 办医政发200938 号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合 理用药。 1、按照新的医疗机构药事管理规定建立健全药事管理组织，完善相关 工作与管理制度并认真落实。 2、贯彻落实中国国家处方集，制定本院处方集，并认真组织培训、实 施和评估工作，促进临床合理用药。 3、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用 药及时予以干预。 4、按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级 管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药 物合理应用工作。 5、以严格控制 I 类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药 物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监 测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。 6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、 准确做好数据的收集和上报工作。 7、严格贯彻执行毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并加强监督检 查力度。 8、进一步加强临床药师工作，制定明确的临床药师岗位职责和相应的临床 药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。 （八）贯彻落实患者安全目标，进一步加强医疗服务重点环节的安全 管理，保障医疗安全。 1、继续推进与落实病人安全目标。 2、贯彻实施手术安全核查制 度，认真做好手术安全核查工作。 3、贯彻落实医院工作制度、医疗 机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和医院手术部 （室）管理规范（试行）等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用 药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。 4、落实医疗美容服务管理 办法，保证医学美容安全。 （九）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范和指南，加强重点 科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。 1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备 专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。 2、积极开展医院感 染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最 大限度地降低医院感染对患者造成的危害。 3、贯彻落实医院手术部（室） 管理规范（试行）等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护 室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、 消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。 4、贯彻落实医疗机构血 液透析室管理规范，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控 5 制及医院感染防控措施符合规范要求。 5、贯彻落实外科手术部位感染预防 和控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） 以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行），加强外科手术 部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预 防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。 6、贯彻落实多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南，加强多重耐药菌 医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、 抗菌药物合理使用等 各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控 制工作。 7、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医 务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控 水平。 （十）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致 病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、医疗机构临床 实验室管理办法、医疗机构临床基因扩增管理办法等有关规定，对医疗 机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、 硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。 （十一）贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理 办法（试行）、临床输血技术规范和卫生部办公厅关于进一步加强血 液管理工作的通知，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血， 保障临床用血安全。 1、严格遵守中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法 等相关规定，严格禁止非法采集血液，确保临床用血来源合法，确保临床用血 技术符合规范。 2、充分发挥临床输血管理委员会的作用，做好临床用血的规 范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。 3、临床科室应当根据医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技 术规范和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人 员用血情况进行评估。 4、各临床科室和输血科应当建立科学有效的输血不良 反应和紧急用血应对预案，并认真落实。 （十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理 体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生 产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度 和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机 制。确保安全生产资金落实到位。 1、建立安全生产管理机构，配足安全生产 人员，规范安全生产管理程序和操作程序。 2、加强安全生产重要设施、装备、 设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全 使用。 3、确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消 防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程 的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工 程依法安全有序完成。 4、加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、 电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教 育培训，加强应急处置和逃生演练。 5、加强安全保卫工作，配齐治安监控设 施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方 的合法权益。 6 （十三）贯彻落实放射诊疗管理规定、相关标准和技术规范，进一步 做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理 工作。 1、进一步建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等， 明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实； 2、对全院医务人员加 强放射防护知识教育；3、做好放射诊疗设备定期检测工作； 4、做好放射工作 人员个人剂量监测以及职业健康监护工作； 5、合理使用放射防护用品、自主 检测设备。 四、活动步骤 （一）动员部署（2011 年 4 月）。 对本年度“医疗质量万里行”活动进 行安排部署，积极宣传发动，提高认识、统一思想。 （二）组织实施（2011 年 5 月10 月）。 1、按照统一部署，全面开展 2011 年“医疗质量万里行”活动，继续加强管理，进一步完善质量、安全管理 体系。 2、开展医院自查，要在 2011 年