内科常见疾病治疗原则

慢性呼衰治疗原则 治疗原发病，保持气道通畅，恰当的氧疗。1 氧疗：低浓度 2 机械通气 3 抗感染 4 呼吸兴奋剂 5 纠正 酸碱失衡 重症哮喘治疗原则尽快解决气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防恶化和再次发作，防止并发症 CAP 诊断标准 1 新近出现咳嗽，咳痰或原有呼吸道症状加重，脓性痰，伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变征，湿罗音 4 WBC10x10*9/L,或小于 4，核左移 5 X 线：片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，胸腔积液 1-4 任一，除外其他诊断 支气管哮喘本质？最有效药物，舒张药的种类和机制 气道炎症，-2 受体激动剂 1-2受体激动剂：激动 -2受体，激活腺苷酸环化酶，cAMP 增多游离钙离子减少-松弛支气管平滑 肌 沙丁胺醇 2 抗胆碱药：M2 受体拮抗剂降低迷走兴奋性舒张支气管减少痰液分泌 3 茶碱类：抑制磷酸二酯酶，cAMP 增多拮抗腺苷受体刺激分泌肾上腺素增强纤毛清除及抗炎作 用 PPD 临床意义 阳性性：感染过，有部分处于结核活动期 阴性：儿童未受感染；成人营养不良，HIV，麻疹，水痘，肿瘤等免疫力下降疾病 吸入性肺脓肿，抗生素治疗疗程及停药指征 8-12 周，直至 X 线脓腔和炎症消失或仅存少量残留纤维化 慢性肺心病正性肌力药物用药指征，原则 1 感染已控制，呼吸功能已改善，用利尿药后有反复水肿的心衰患 2 以右心衰为主要表现而无明显感染 3 合并急性左心衰 冠心病二级预防 A 抗血小板聚集，抗心绞痛治疗 B 预防心律失常，减轻心脏负荷，控制好血压 C 控制血脂，戒烟 D 控制饮食，治疗糖尿病 E 普及教育，适当运动锻炼 Af 体征与 ECGT 特点 心率大于 150/分，心绞痛，心衰或无症状，听诊：P1 变化不定，心律极不规则 ECGP 波消失，变为 f 波，心律极不规则心室率极不规则QRS 波群形态正常，差异性传导时变宽 心衰诱因 1 感染 2 心律失常 3 血容量增加 4 过度劳累，情绪波动 5 治疗不当 6 原有心脏病加重或并发其他疾病 AMI 的 ECG 动态变化 1 数小时内无异常或高大，两肢不对称 T 波 2 数小时后 ST 段明显抬高，弓背向上，与直立的 T 波连接单相曲线 3 早期如不干预，ST 段抬高持续数日至 2 周后，渐回到基线，T 波变平坦或倒置 4 数周后 T 波 V 形倒置，两肢对称，波谷尖锐 AMI 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂 2 心脏破裂 3 栓塞 4 心室壁瘤 5 心肌梗死后并发症 AMI 溶栓适应症 1 两个或两个以上相邻导联 ST 段抬高或病史提示 AMI 伴左束支传导阻滞,起病小于 12 小时，年龄小于 75 岁 2ST 段显著抬高的年龄大于 75 岁 3 ST 段太高性 MI，发病 12-24 小时仍有进行性缺血性胸痛，广泛 ST 抬高亦可 溶栓后冠脉再通指征 根据冠脉造影直接判断或： 1 抬高的 ST 段 2 小时内回降大于 50% 2 胸痛 2 小时内基本消失 3 2 小时内出现再灌注心律失常 4 血清 ck-MB 峰提前出现（14 小时内） 洋地黄中毒处理 1 立即停药 2 快速心律失常者，低钾补钾，不低用利多卡因或苯妥英钠 3 电复律一般禁用，易至室颤 4 传 导阻滞或缓慢心律失常用阿托品 0.5-1mg，一般不用临时起搏器 ACEI 禁忌症 禁用：高钾血症，妊娠妇女，双侧肾动脉狭窄 慎用：血肌酐大于 3mg 3 度房室传导阻滞诊断依据，治疗 1 心房与心室活动后各自独立，互不相关 2 心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律 3 心室起搏点位于阻滞部位稍下方 如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，予起搏治疗 HP 三联治疗方案 PPI 或铋剂+克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑中的两种，疗程：7-14 天 肝硬化代偿期的并发症 1 食管胃底静脉曲张破裂出血 2 感染 3 肝性脑病 4 电解质和酸碱平衡紊乱 5 原发性肝癌 6 肝肾综合症 7 肝肺综合症 8 门静脉血栓形成 上消化道出血未停征 1 呕血，黑便，伴肠鸣音亢进 2 周围循环衰竭，充分补液输血未见明显改善 3 WBC，HB,Hct 减少，网织红增多 4 血尿素氮增加（补液，尿量足够情况下） 肝硬化门脉高压指征 1 门体侧支循环开放：食管胃底静脉曲张，腹壁静脉扩张 2 脾大，脾亢：三系减少，出血倾向，贫血 3 腹水：腹胀，移动性浊音阳性 原发性肝癌并发症 1 肝性脑病 2 上消化道出血 3 肝癌结节破裂出血 4 继发感染 上消化道出血病因 消化性溃疡，食管胃底静脉曲张，急性糜烂性出血性胃炎，胃癌 大量腹腔积液体征 视：腹膨隆，蛙状腹-触：液波震颤阳性，肝大，质地硬，脾大 叩：移动性浊音阳性-听：肠鸣音亢进 肝掌，蜘蛛痣 消化性溃疡的腹痛特点 1 长期性：长期反复发作。病程平均 67 年，有的可长达一、二十年，甚至更长。 2 周期性：全年都可发作，但以春、秋季多见。 3 节律性：DU- 空腹痛，饥饿痛，午夜痛。GU-不规则，餐后 1 小时内发生，经 12 小时后逐渐缓解， 直至下餐进食后 4.疼痛部位 DU-中上腹部，脐上方.GU-中上腹，稍偏高处，剑突下 5.疼痛性质 多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。 6.影响因素 疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重；可因休 息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓解 HP 根治适应症有 HP 感染的消化性溃疡，无论出发，复发，活动或静止，有无并发症均治疗 消化性溃疡并发症 1 出血 2 穿孔 3 幽门梗阻 4 癌变 肝性脑病诱因，辅助检查，治疗 诱因 1 药物 2 增加氨的产生，吸收，入脑 3 低血容量 4 门体分流 5 血管阻塞 6 原发性肝癌 辅检 1 血氨 2 脑电图 3 诱发电位 4 心理智能测验 5 临界视觉闪烁频率 6 影像学检查 治疗 1 去除诱因 2 减少肠内氨源性毒物的生成和吸收 3 促进体内氨代谢 4 调节神经递质 5 人工肝 6 肝 移植 7 重症监护 Graves 病诊断思路 功能诊断+病因诊断 1 甲亢诊断确立，排除其他疾病 2 甲状腺弥漫性肿大（触诊或 B 超证实），少数无 辅助诊断 1 眼球突出，浸润性眼征 2 胫前粘液性水肿 3 TRAb，TSAb，TPOAb 阳性 Graves 病药物治疗用法及注意事项 ATU:PTU（在外周抑制 T4 转换成 T3）,MMI（抑制甲状腺合成甲状腺激素）,以 PTU 为例，MMI 用量为 十分之一 1 初始期：300-450mg/d，3 次口服，6-8 周，4 周复查甲状腺激素 1 次 2 减量期：每 2-4 周减量 1 次，每次减 50-100 mg/d，3-4 月至维持量 3 维持期：50-100 mg/d，1-1.5 年 不良反应：1 粒细胞减少 2 皮疹 3 中毒性肝病 停药：ATD 18-24 月可停，1 甲状腺明显缩小 2 TSAb 转阴 适应症:1 病情轻，中度 2 甲状腺轻中度肿大 3 年龄小于 20 岁 4 孕妇，高龄或不适合手术者 4 术前， 131 I 治疗前准备 5 手术复发且不适合服碘的 胰岛素使用适应症 1 T1MD 2 DKA，高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖 3 各种严重的糖尿病急性慢性并发症 4 手术，妊娠，分娩 5 T2MD B 细胞功能明显减退者 6 某些特殊类型糖尿病 肾综特点及首选药物 1 尿蛋白大于 3.5g/l 2 血浆白蛋白小于 30g/l 3 水肿 4 血脂升高糖皮质激素 尿毒症的替代治疗 1 血液透析 2 腹膜透析 3 肾移植 肾纵激素治疗原则 1 起始足量：泼尼松 1mg/kg*d,8-12 周 2 缓慢减量：2-3 周减原用量 10%，20mg/d 的时候易反复 3 长期维持：最小有效剂量 10mg/d 维持半年左右 慢性肾功能不全代酸的原因 肾小管分泌氢离子障碍或肾小管 HCO3-的重吸收能力下降，发生正常离子间隙的高氯血症性代酸 原发型肾小球疾病分型 临床分型 1 急性肾小球肾炎 2 急进性 3 慢性 4 无症状性血尿和或蛋白尿 5 肾病综合征 病理分型 1 轻微性肾小球病变 2 局灶性节段性病变 3 弥漫性肾小球病变 -膜性肾病，增生性肾炎，硬化性 肾小球肾炎 4 未分类肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎与高血压肾病鉴别 有较长期的高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤，如尿浓缩功能减退，夜尿增多。多较 肾小球功能损伤早，尿改变轻微，微量至轻度蛋白尿，镜下血尿及管型，常有高血压的其他靶器官并发症 CRF 高钾血症治疗 1 积极纠正酸中毒，口服 NaHCO3 2 给予袢利尿剂，呋塞米 3 葡萄糖-胰岛素溶液输入 4 口服降钾树脂 5 严重且伴少尿，利尿欠佳者及时血透 引起三系下降疾病 再障（AA），阵发性睡眠性血红蛋白尿（ PNH），急性白血病，骨髓增生异常性综合症（MDS），自身 抗体介导的全血细胞减少-Evans 综合征，急性造血功能停滞，间变性大细胞淋巴瘤，恶性组织细胞病 白血病分类 病程：1 急性 AL 2 慢性 ML 受累：AL 1 急性淋巴细胞白血病 2 急性髓细胞白血病 CL 1 慢性髓细胞白血病 2 慢性淋巴细胞白血病 3 少见型白血病 AA 诊断标准 1 全血细胞减少