冠心病的优化治疗崔连群

冠心病的优化治疗 崔连群 山东省立医院 *1 优化治疗的意义 n为患者提供最合理的治疗 n减少不必要的脏器损害 n寻找最好的效/价比 Date2 慢性稳定性心绞痛的慢性稳定性心绞痛的 优化治疗策略优化治疗策略 Date3 循证医学证据 n减少AP患者死亡率和IM的临床研究均来自 他汀、B受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物治疗 RITA 、CABRI、 BARI、ARTS、 ERACI-II SOS, nPCI,CABG未降低死亡和MI Date4 稳定性心绞痛 n保守治疗？ nPCI？ nCABG? Date5 PCI对斑块的影响 n稳定斑块 不稳定 n斑块变形、脱落、撕裂、斑块内出血 n组织激活物暴露,激活凝血系统 n炎症因子和局部因子释放 n支架贴壁不良、中止在弯曲处、未完全覆盖夹层 Date6 n首先进行危险分层 n系统的药物治疗 方案应个体化和最优化 n高危患者、保守失败时考虑PCI或CABG n工作和体能需求 PCI或CABG n不愿忍受心绞痛者PCI或CABG n易损斑块 首选 PCI或CABG 稳定型心绞痛的处理建议 20072007年年ESC/AHAESC/AHA慢性心绞痛的治疗指南慢性心绞痛的治疗指南 Date7 AACS的问题 Date8 GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术 Fox et al. Eur Heart J 2006 Date9 GRACE研究：低危患者行 PCI 反而更多 即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行 PCI 治疗 造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行 PCI 治疗 Fox et al. Eur Heart J 2006 Date10 CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究) 967 PCI 81 CABG 1775 药物治疗 63%34% 3% 2823 ACS患者 1731 ACS患者 764 PCI 68 CABG 899 药物治疗 52%44% 4% 3级医院 1092 ACS患者 203 PCI 13 CABG 876 药物治疗 80% 19% 1% 2级医院 Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750 2004-2005年，18个省51个中心 STEMI 43% NSTEMI 57% Date11 CPACS显示：约2/3 ACS 中、高危 患者未行血运重建治疗 高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS GRACE危险评分 n=968n=995n=1010 更应积极重视对他们的治疗！ 接受介入治疗的比例： STEMI为52.7% NSTEACS为39% CABG为3-5% 治疗药物中： 阿司匹林超过95% 氯吡格雷在三级医院为 63%，在二级医院为36.5% 。 Date12 CPACS n最终接受介入治疗的比例 nNSTEACS为39% nSTEMI为52.7% nCABG仅为3-5% n治疗药物中 n阿司匹林使用率超过95% n氯吡格雷在三级医院63% n在二级医院为36.5%。 Date13 LM病变的优化治疗 Date14 2007年ESC的PCI指南 n缺乏其他血运重建方法的情况下 nBMS时代，LM病变PCI为IIb（证据等级C） nDES时代，LM病变PCI为IIa类（证据等级C） n存在多支血管弥漫性病变不适合CABG，仍可 行PCI治疗 Date15 2007年ACC/AHA指南 n将适合CABG的LM病变为PCI的类适应症 （证据等级C） n将不适合CABG的LM病变PCI为a类适应 症（证据等级B） Date16 LM 病变成功率 n尽管PCR术成功率96 n一旦失败往往意味着死亡 n而CABG 是建立两套血供系统 Date17 不同病变部位PCI比较 Date18 LM分布 n 开口 体部 前三叉 nLee 42 20 60 nValg 25 26 70 nPrice - - 94 nChieffo - - 80 nPark 55 34 206 nCLQ 128 106 384 n总% 14.5 13 72.5 Date19 BMSDES 例数 开口 73 体部 72 前三叉 295 开口 51 体部 37 前三叉 215 成功率1001009510010096 死 亡003003 亚急性血栓013005 12月存活率1001009510010097 12月RVas 例/ 5/74/569/230/00/037/17 Date20 LM优化治疗 n n 开口、体部可首选用开口、体部可首选用PCIPCI n n LMLM远端远端 前三叉病变首选前三叉病变首选CABGCABG n n CABGCABG禁忌症者仍可考虑禁忌症者仍可考虑PCIPCI Date21 LM 开口病变 n69岁， M， hp23年， DM12年 n心原性性休克ACS nBp 66/42mmHg nHR136bpm Date22 Date23 Date24 Date25 高危患者 n88岁 F nDM 25Y nHP 40Y nAP 12y nUAP 1M nCh LDL, TG 均高 Date26 Date27 Date28 David J. Cohen, Tara A. Lavelle, Patrick W. Serruys, Friedrich W. Mohr, Haiyan Li, Yang Lei, Kaijun Wang, Kate Robertus, Elizabeth M. Mahoney, Yueping Zhu, Keith D. Dawkins, A. Pieter Kappetein on behalf of the SYNTAX Investigators Saint Lukes Mid America Heart Institute University of Missouri-Kansas City Kansas City, Missouri Health Related Quality of Life and U.S. Economic Outcomes of PCI with Drug-Eluting Stents vs. Bypass Surgery: 1-Year Results from the SYNTAX Trial Date29 Summary: Cost-Effectiveness (2) SYNTAX Score Net Cost of PCI 1-Yr Cost- Effectiveness Low (0-22) 20%PCI dominant Med (23- 32) 8%PCI dominant High (33)Neutral CABG economically attractive Date30 术后管理优化原则 Date31 高危PCI成功后的围手术期管理 n氯吡咯雷150mg qd 30天 n低分子肝素：1 周 nSP0.3/d nIIB/IIIA 36小时 n控制危险因素 Date32 中低危患者 n氯吡咯雷75mg qd 30天 nASP0.1/d 控制危险因素 Date33 药物支架时代 nDES/BMS存在差异 n缺乏为DES的抗PL治疗方案的研究 n既往研究中缺少亚洲和中国人样本 Date34 试验设计试验设计流程流程 PCI后患者 Clpd 75mg 30d 后 泰嘉 50mg (IM) 氯吡咯雷 75mg (IM) 氯吡咯雷 75mg (NM) R* 随访 12月 Date35 结果结果360360天生存分析天生存分析 第一终点 无事件存活 1.00 .98 .96 .94 .92 0 306090120150180 术后天 75IM50IM 210240270300330360 .90 75NM 96.7% 94.3% 92.3% Date36 结果结果360360天终点天终点 第二终点 1.00 .97 .94 .91 .88 0 306090120150180 无事件存活 手术后天 75IM50IM 210240270300330360 .85 75NM .82 87.5% 92.3% 83.5% Date37 费用/效果分析 n单项支出大幅减少 62.6%！ Date38 对比剂的优化应用 *39 1414151510-2010-202626 泛影葡胺泛影葡胺碘克沙酸碘克沙酸 碘海醇碘海醇 碘帕醇碘帕醇 碘佛醇碘佛醇 碘普罗胺碘普罗胺 碘克沙醇碘克沙醇 单体单体二聚体二聚体单体单体二聚体二聚体 对比剂分类 离子性离子性 # # 苯环苯环 粘滞性粘滞性 37 37 0 0 C (cps)C (cps) 渗透压渗透压 ( (mOsmmOsm/kg)/kg) 名称名称 离子型离子型非离子型非离子型离子型离子型非离子型非离子型 高渗高渗 (1500)(1500) 等渗等渗 (280)(280) 低渗低渗 (600)(600) 低渗低渗 (600-1000)(600-1000) Date40 CIN发生率p-值 典比乐-370 (n=204) 威视派克- 320 (n=210) SCr 值升高 0.5 mg/dL 9 (4.4%)14 (6.7%) 0.39 SCr 值升高 25% 20 (9.8%)26 (12.4%) 0.44 eGFR 下降 25% 12 (5.9%)21 (10.0%) 0.15 SCr 平均变化 0.070.220.120.23 0.032 中重度CKD 病人CIN 的发生率 , CARE 研究 Solomon et al, Circulation, online June 2007 Date41 亚组分析：糖尿病 碘克沙醇更优 碘美普尔更优 血清肌酐 Date42 Date43 CIN 的预防措施 识别危险病人-CIN风险评分 保证病人充分水化 药物的预防作用 不同对比剂CIN发生率 Date44 Trivedi HS, et al. Nephron Clin Pract 2003;93:c29-c34. 水化 非限制性口服补液不及静脉水化治疗有效 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 对比剂诱发肾病 发病率 % 盐水静脉水化 口服补液水化 Date45 水化：0.9%盐水优于0.45%盐水 Mueller C, et al. Arch Intern Med 2002;162:329-336.Mueller C, et al. Arch Intern Med 2002;162:329-336. 女性、糖尿病 及对比剂用量 250 mL的患者 使用等渗液水化 治疗获益最大 Date46 对比剂选择的结论 威视派克的肾毒性低于欧乃派 克（NEPHRIC研究） 威视派克的肾毒性低于海赛显 （RECOVER研究） 使用典比乐后CIN的发生率不高 于威视派克（CARE研究） 等渗对比剂优于所有低渗对比 剂的结论值得商榷，未来需要 更多的头对头的临床研究证实 Date47 弥漫病变的治疗 n药物保守 n体外球囊反波 n准分子激光心肌血管化 n冲击波疗法 n药物曲美他嗪万爽利 Date48 治疗床 震波探头 超声探测器 心电图监测器 控制面板 超声系统 CardiospecCardiospec系系统组统组统组统组 成成： Date49 短期效果 局部血管扩张 长期效果 血管再生 Date50 SPECT 结果(治疗前 ) Date51 SPECT 结果(3个月治疗后) Date52 激光心肌血运重建术 *53 TMR / PTMR Date54 作用机理 n经通道直接供血 n通道周围新生血管供血 n通道与冠脉直接交通 n打通了心肌内窦状隙的交通 n打断了缺血区的神经和安慰作用 Date55 心肌血管成形术反应图 Date56 原理 血管形成血流增加 隧道关闭 后血流仍维持 Date57 电镜下结果 形成的隧道腔 血细胞