医学我的腹外疝课件

HY.TsaiHY.Tsai HY.TsaiHY.Tsai 任何脏器或组织离开了原来的部位 ，通过人体正常或不正常的薄弱点 或缺损、孔隙进入另一部位。 腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄 弱点和缺损向体表突出。 腹内脏器或组织不正常地进入原有 的或因病变或手术而形成的腹内孔 隙 疝疝 腹外疝腹外疝 腹内疝腹内疝 HY.TsaiHY.Tsai HY.TsaiHY.Tsai HY.TsaiHY.Tsai 精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管、 股AV穿过股管、脐血管穿过脐环 、手术切口愈合不良、年老、肥胖 等 慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠 、举重、腹水、婴儿啼哭等因素 腹内压力增高腹内压力增高 腹壁强度降低腹壁强度降低 HY.TsaiHY.Tsai 是疝突向体表的门户 壁层腹膜经疝门向外突出形成 的囊袋 进入疝囊的腹内脏器或组织 疝囊以外的各层组织 疝疝 环环 疝疝 囊囊 疝内容物疝内容物 疝外被盖疝外被盖 HY.TsaiHY.Tsai 腹外疝类型： 1.根据病因、部位、疝内容物等 腹外疝的临床分类 分类依据 类型 病因 先天性疝 复发性疝 后天性疝 外伤性疝 发生部位 腹股沟疝 直疝 斜疝 股疝 腹壁 疝 切口疝 白线疝 半月线疝 腰疝 疝内容物成分 小肠疝 结肠疝 大肠疝 膀胱疝 疝内容物状态 可复性疝 难复性疝 嵌顿性疝 绞窄性 疝 炎症性疝 特殊类型 滑动性疝 肠管壁疝 W形疝 HY.TsaiHY.Tsai 易复性易复性 难复性难复性 嵌顿性嵌顿性 绞窄性绞窄性 能自由进出 粘连、巨大疝、滑动性疝 疝内容物被卡住，不能还纳 嵌顿性的进一步发展，出现动脉 血运障碍 HY.TsaiHY.Tsai 难复性斜疝难复性斜疝 巨大疝巨大疝 HY.TsaiHY.Tsai 绞窄性疝绞窄性疝 绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠， 肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜 血管博动消失，肠管已发生血供障碍。 HY.TsaiHY.Tsai 属难复性疝的一种 即腹腔脏 器，组织构成一部份疝囊 嵌顿是部分小肠侧壁 嵌顿是小肠憩室，最多是 Meckel憩室 小肠呈W型嵌顿 逆行性嵌顿逆行性嵌顿 LittreLittre疝疝 滑动疝滑动疝 RichterRichter疝疝 HY.TsaiHY.Tsai 滑动性疝盲滑动性疝盲 肠成为疝囊肠成为疝囊 的一部分的一部分 HY.TsaiHY.Tsai 特殊类型特殊类型 HY.TsaiHY.Tsai 腹股沟疝 腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域， 其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧 缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一 条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为 腹股沟疝。 分先天或后天腹股沟疝，男性多于女性（ 15:1）右侧多于左侧其中以腹股沟斜疝为 最常见，约占腹外疝75%90%，占腹股 沟疝的85%95% HY.TsaiHY.Tsai 腹腹 外外 斜斜 肌肌 皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤、皮下组织和浅筋膜 腹内腹内斜肌和腹横肌斜肌和腹横肌 腹腹 横横 筋筋 膜膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜 好复好复 杂哦杂哦 ！ HY.TsaiHY.Tsai 即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙 即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外 1/3的腹内斜肌 腹横筋膜和腹膜 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带 内内 口口 外外 口口 前前 壁壁 后后 壁壁 上上 壁壁 下下 壁壁 HY.TsaiHY.Tsai 皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤、皮下组织和浅筋膜 皮肤皮下组织皮肤皮下组织 腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌 和腹横肌和腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 HY.TsaiHY.Tsai 腹腹 外外 斜斜 肌肌 腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 外环外环 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌 和腹横肌和腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 腹股沟韧带腹股沟韧带 腔隙韧带腔隙韧带 耻骨耻骨 梳韧带梳韧带 腹外斜肌腹外斜肌 HY.TsaiHY.Tsai 腹内腹内斜肌和腹横肌斜肌和腹横肌 髂腹下神经髂腹下神经 髂腹股沟神经髂腹股沟神经 腹内斜肌腹内斜肌 提睾肌提睾肌 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌 和腹横肌和腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 HY.TsaiHY.Tsai 腹股沟韧带腹股沟韧带 精索精索 弓状下缘弓状下缘 腹内腹内斜肌和腹横肌斜肌和腹横肌 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌 和腹横肌和腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 腹内斜肌腹内斜肌 HY.TsaiHY.Tsai 腹横肌腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹内腹内斜肌和腹横肌斜肌和腹横肌 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌 和腹横肌和腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 HY.TsaiHY.Tsai 腹腹 横横 筋筋 膜膜 腹横筋膜腹横筋膜 腹壁下腹壁下A A、V V 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌 和腹横肌和腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 HY.TsaiHY.Tsai 腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹膜腹膜 腹壁下腹壁下A A、V V 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌 和腹横肌和腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 HY.TsaiHY.Tsai 上壁腹内斜肌、腹 横肌的弓状下缘 下壁腹股沟韧 带和腔隙韧带 后壁腹横筋 膜和腹膜 腹股沟管解剖腹股沟管解剖 外口 内口 HY.TsaiHY.Tsai 1.1.括约肌机制括约肌机制 腹压腹压 ，腹横筋膜、腹横肌收缩，凹间韧带牵向外上，腹横筋膜、腹横肌收缩，凹间韧带牵向外上 方，在腹内斜肌深面关闭内环方，在腹内斜肌深面关闭内环 2.2.闸门机制闸门机制 腹压腹压 ，腹内斜肌收缩，弓状下缘拉直向腹股沟韧带靠，腹内斜肌收缩，弓状下缘拉直向腹股沟韧带靠 拢，加强前壁拢，加强前壁 生理保护机制生理保护机制 HY.TsaiHY.Tsai 解剖学研究表明，腹股沟区 的深层薄弱是人类进化过程 中的缺陷，也是腹股沟区各 型疝发生的根本原因，这个 深层薄弱区被法国的 Fruchard医生描述为“耻骨肌 孔 MPO”，耻骨肌孔是一个位 于下腹前壁与骨盆相连水平 的卵圆形裂孔。 HY.TsaiHY.Tsai 它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌 的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧 为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的 腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个 区域，上区有内环（精索或圆韧带穿过）和 直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和 直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的 缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。 因此，腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔 （腹横筋膜的缺损或薄弱），对耻骨肌孔（ 腹横筋膜的真正修补才是真正意义的腹股沟 区疝修补。 HY.TsaiHY.Tsai 由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环 突出，向内、向下、向前斜行经过 腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可 进入阴囊。 由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（ Hesselbach三角）直接由后向前突 出，不经过内环、也不进入阴囊。 斜斜 疝疝 直直 疝疝 HY.TsaiHY.Tsai 直疝三角 直疝三角（Hesselbach 三角， 海氏三角）是由腹壁下动脉、 腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三 者之间形成的一个三角区。 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖 ，且腹横筋膜比周围薄，故易 发生疝。 由该处发生的疝称为腹股沟直 疝。 HY.TsaiHY.Tsai 斜斜 疝疝 直直 疝疝 HY.TsaiHY.Tsai 斜疝斜疝直疝直疝 HY.TsaiHY.Tsai 睾丸下降后，未闭锁的鞘 状突成为先天性斜疝的疝 囊 与腹股沟区解剖缺损、腹 内斜肌和腹横肌发育不全 弓状下缘位置偏高有关 先天性斜疝先天性斜疝 后天性斜疝及直疝后天性斜疝及直疝 HY.TsaiHY.Tsai 典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳 嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环 ，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。 难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用 手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。 绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及 肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。 HY.TsaiHY.Tsai 分分 型型 I 型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋 膜有张力，腹股沟管后壁完整。 II 型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹 横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。 III 型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋 膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。 IV 型：复发疝。 HY.TsaiHY.Tsai 斜 疝直 疝 多见于儿童及青壮年多见于老年 经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽 疝块不再突出疝块仍可突出 精索在疝囊后方精索在疝囊前外方 疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧 较 多极 少 发发 病病 年年 龄龄 嵌嵌 顿顿 性性 疝疝 嵌嵌 顿顿 性性 疝疝 嵌嵌 顿顿 性性 疝疝 嵌嵌 顿顿 性性 疝疝 囊颈与腹壁下囊颈与腹壁下A A的关系的关系 嵌嵌 顿顿 机机 会会 HY.TsaiHY.Tsai 患侧阴囊睾丸缺如 体检时注意细致检查腹股沟 区 睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液精索鞘膜积液 交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液 隐隐 睾睾 急性肠梗阻急性肠梗阻 HY.TsaiHY.Tsai 睾丸下降与鞘膜的形成睾丸下降与鞘膜的形成 HY.TsaiHY.Tsai 先天与后天性腹股沟斜疝先天与后天性腹股沟斜疝 HY.TsaiHY.Tsai 鞘膜积液示意图鞘膜积液示意图 睾丸鞘睾丸鞘 墨积液墨积液 精索鞘精索鞘 膜积液膜积液 交通性交通性 鞘膜积液鞘膜积液 透光试验透光试验 HY.TsaiHY.Tsai v1岁以下的婴儿 v年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者 v部分嵌顿性疝病人估计肠袢尚未绞窄坏死者 W嵌顿在一h内，局部压痛不明显,无腹膜刺激 征 W年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者 非手术疗法非手术疗法 HY.TsaiHY.Tsai v疝囊高位结扎 v疝修补术 前壁修补Ferguson法 后壁修补Bassini法，Halsted法、McVay法 v疝成型术 手术治疗手术治疗 HY.TsaiHY.Tsai 高位结扎 对于幼儿的疝气手术， 只需高位结扎即可，因 为幼儿的腹肌可在成长 发育中逐渐强壮，但对 于成人，仅此治疗是不 彻底的，只见于较窄性 疝有肠坏死造成局部严 重感染的，需择期行修 补手术。 HY.TsaiHY.Tsai 加强或修补腹股沟管壁，常用的方法有以下几种： Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联 合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜 肌腱膜之间。临床应用最广泛。 Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联 合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索 后方缝合。 McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻 骨梳韧带上。 Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直 至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶 缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上， 以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。 HY.TsaiHY.Tsai FergusonFerguson法法 腹内斜肌腹内斜肌腹股沟韧带腹股沟韧带 精索精索 HY.TsaiHY.Tsai BassiniBassini法法 腹股沟韧带腹股沟韧带腹内斜肌腹内斜肌 精索精索 HY.TsaiHY.Tsai McVayMcVay法法 耻骨梳韧带耻骨梳韧带 腹内斜肌腹内斜肌 精索精索 HY.TsaiHY.Tsai 人工编织物人工编织物 修补后壁修补后壁 疝成型术疝成型术 腹直肌前鞘腹直肌前鞘 翻转修补后翻转修补后 壁壁 HY.TsaiHY.Tsai 无张力修补术的优点无张力修补术的优点 传统术传统术 式无张张力修补术补术 创伤创伤大小 复发发率1015低于1 疼痛感较较剧剧烈小（大部分不必用 止痛药药） 疼痛时间时间3月1年半当天即可下床 术术后局部牵牵拉感明显显影响正常生活无 恢复正常工作3周休息，3个月轻轻 体力劳动劳动 1周后基本恢复正常 工作 手术术前后禁忌证证较较多很少 应应用趋势趋势已逐渐渐淘汰已在发发达国家及我 国多个城市广泛应应 用 HY.TsaiHY.Tsai 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 用一片平网片修补腹股沟管后壁，取代了将不同层次的 自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较 弱，主要用于初发的腹股沟斜疝和直疝及缺损小于 3.5cm的复发性腹股沟斜疝和直疝 。 HY.TsaiHY.Tsai 疝环填充式无张力修补术 将疝内容物回纳后，用伞形补片填塞入腹股沟管，其上 方覆盖的平片还有助于加强后壁。但不适合很大的疝囊 ，如果伞形补片发生移位会导致疝复发，此外有部分病 人反映异物感明显。 HY.TsaiHY.Tsai PHS疝修补术 下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到 填充疝环的作用，上片类似于Lichtenstein手术，加强后 壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟 区的正常层次分布。 HY.TsaiHY.Tsai HY.TsaiHY.Tsai HY.TsaiHY.Tsai HY.TsaiHY.Tsai HY.TsaiHY.Tsai 经腹腔镜疝修补术 1. 经腹膜前法（TAPA) 2. 完全经腹膜外法（TEA） 3. 经腹腔内法（IPOM） 4. 单纯疝环缝合法 HY.TsaiHY.Tsai 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1. 手法复位 (1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压 痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者 。 HY.TsaiHY.Tsai v原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术 v如肠管尚具生命力，可回纳至腹腔；还纳后 可按一般疝处理。如肠管已坏死，则应切除 该肠段并行一期吻合，如病人情况不允许时 ，则可暂作肠外置，7-14天后再行肠切除吻 合。 v凡已行肠切除的病人，高位结扎疝囊后，一 般不做修补。 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则 HY.TsaiHY.Tsai 股管有两口： 上口为股环; 下口为卵圆窝 。 股管有四缘： 前缘为腹股沟韧带 ; 后缘为耻骨梳韧带 ; 内缘为腔隙韧 带; 外缘为股静脉 。 股管解剖概要股管解剖概要 HY.TsaiHY.Tsai v腹股沟韧带下方，卵园 窝处可复性肿块 v容易嵌顿，嵌顿物为肠 管时引起肠梗阻。 临床表现临床表现 HY.TsaiHY.Tsai 常在腹股沟韧带下方卵 圆窝处出现一半圆形隆 起，疝块往往不大。 股疝容易嵌顿，一旦嵌 顿可迅速发展为绞窄性 。 HY.TsaiHY.Tsai 腹股沟斜疝腹股沟斜疝 脂脂 肪肪 瘤瘤 肿大淋巴结肿大淋巴结 大隐大隐V V曲张结节样膨大曲张结节样膨大 髂髂腰部结核性脓肿腰部结核性脓肿 HY.TsaiHY.Tsai vMcVay修补法 v直接缝合 手术治疗手术治疗 将腹股沟韧带将腹股沟韧带 与腔隙韧带和与腔隙韧带和 耻骨肌筋膜缝耻骨肌筋膜缝 合在一起，关合在一起，关 闭股环闭股环 HY.TsaiHY.Tsai v切口疝 W病因：各种原因所至的腹壁切口愈合不良， 最常见于下腹正中切口 W临床表现：腹壁切口处膨隆，有肿块出现， 有时伴有消化不良，不全肠梗阻表现。检查 可扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘。 W治疗：以手术为主，细致缝合各层，疝大者 可用移植物修补。 HY.TsaiHY.Tsai 概 念 切口疝 （incisional hernia）是发生 于腹壁手术切口处的疝。临床上比 较常见，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技 术、缝合材料、腹内压增高和全身 性因素。 最常发生于腹直肌切口，并以下腹 部切口多见；其次为正中切口和旁 正中切口。 HY.TsaiHY.Tsa