臂丛神经损伤的诊治课件_1

臂丛神经损伤的诊治 Diagnosis and treatment of Brachial Plexus 安徽省红十字铜陵医院骨科 江建平 2007春 一.臂丛N的功能解剖 临床可简单地归纳为三“5”法则,即五个 神经根,有五部分行程,最后分出五大分支。 臂丛由C5C8及T1的前支构成，有时 C4或T2亦参与其构成而称为前置型（ Prefixed)或后置型(Postfixed)。臂丛神经在 锁骨中点后方比较集中。 根干股束 5 6 7 8 1 中 下 外 内 后 肌皮 正中 尺 桡 腋 （C5,6） （C5-T1） （C8,T1） （C5,6） C6 C8 T1 C7 C5 三 5 法 则 上 支 （C5-T1） 胸长N 前锯肌 肩胛上N 冈上冈下 胸前外侧N 胸前内侧N 臂内侧皮N 胸背N 背阔肌C7 前臂内侧皮N 五大神经的功能 MSR 肌皮N 三肱（喙肱、肱二头肌、肱肌 ） 屈肘 前臂桡侧 桡骨膜（C78） 肱二头肌（C56） 正中N 前臂以下屈肌（除尺侧腕屈肌 ）、拇短屈肌的浅头及第1，2 引状肌 屈腕 桡侧 三个半手指 食中指中末节节 尺 N 手的内在肌、拇短屈肌的深头 、环小指的屈指深肌、尺侧腕 屈肌 手背尺侧侧、环环小指 掌侧侧一个半、前臂 内侧（腕上5CM以 下) 桡 N 伸肌群（伸肘、腕、指）前臂后侧、手背的 桡侧 虎口区 肱三头肌（C67) 腋 N 三角肌（肩外展）肩部（三角肌表浅区 ）以下的臂外侧侧 二.臂丛神经损伤的诊断 分四个步骤 判断有无臂丛神经损伤 通常所指臂丛神经损伤是指闭合性损伤,除 外切割伤。 符合以下条件之一者,可以诊断臂丛神经损 伤: A:出现五大神经中任何两支及以上N损伤 。 B:出现五大神经中任何一支合并前臂内侧 皮神经损伤者。（由于该神经起点位置较 高所决定） 确定损伤位于锁骨上or下 肩胛上N是上干的最高分支，支配冈上、冈下肌，是区 分臂丛根和干的标志，如果出现该N损伤，那定位一定 在锁骨上。 前锯肌是由C5-C7发出分支共同组成的胸长N支配的， 所以如果临床检查发现有”翼状肩胛”，则一定是锁骨上 臂丛损伤。 由外侧束发出的胸前外侧N支配胸大肌的锁骨头（C5/6) ，由内侧束发出的胸前内侧N支配胸大肌的肋胸头（ C8/T1）,由后束发出的胸背N支配背阔肌。此三个神经 分支均起点较高，若临床出现背阔肌和胸大肌收缩无力 ，肌萎缩则判断损伤位于锁骨上。 组合定位诊断 要以优势N为基础,确定根干束支的具体位置 肌皮N: 肌皮+正中 外侧束 正中N: 正中+桡N C8根 桡 N: 桡N+腋N 后束 腋 N: 腋N+肌皮 上干 尺 N: 尺N+桡N T1根 根性撕脱伤的鉴别诊断 神经的电生理检查 肌电图（EMG）是将 肌肉、神经兴奋时生物电流 的变化描记成图，来判断N 、M所处的功能状态。有四 种图形。 电静息：正常肌松弛状态没有兴奋， 不产 生电位，描记图形呈一直线 ，称。 单纯相：肌肉轻收缩时，呈单个或多 个运动单位电位，称。 混合相：中度收缩时，有些电位相互 重叠干扰，有些仍可见清晰的单个电 位，称。 干扰相：最大收缩时，运动单位电位 密集、杂乱，互相干扰，称。 神经损伤3W后，EMG呈现失神经支配的纤 颤、正相电位。神经损伤修复后随着神经功 能的逐渐恢复，纤颤和正相电位逐渐减少甚 至消失，并出现新生电位，逐渐转为复合电 位，直到恢复为混合相和干扰相肌电图。 另外EMG还可通过测定N传导速度（单位时 间内传导神经冲动的距离）。正常四肢周围 神经传导速度一般为每秒4070m，而神经 损伤时，N传导速度减慢，甚至在N断裂时 为0。 SEP（体感诱发电位） 刺激周围神经引起的冲动，传播 到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱 发电位，用以观察感觉通路是否处于 正常生理状态。如臂丛N损伤，EMG 测定感觉N传导速度比较困难，可以从 头部记录诱发电位，以提高诊断的准 确性。 根性撕脱伤伤情严重,修复困难 ,预后不佳,其特点如下 有昏迷史 剧痛 可伴有锁骨或其他上肢带骨骨折 出现Horner氏征，提示下干根性撕脱伤 前锯肌、菱形肌麻痹 特殊检查:(a)神经轴突反射（血管扩张反 应）(b)组胺反应 (c)颈髓造影 (d)EMG:体 感诱发电位SEP（）和感觉神经动作电 位SNAP（+）提示有根性撕脱伤。 三.治疗原则 臂丛神经损伤后观察病情最长可 为1.5-2年,若无恢复迹象,要考虑进行 显微外科治疗。 节后损伤 短缩2-5CM可直接吻合 短缩5CM以上需做游离N移植 短缩5-8CM做神经移植可不带血管 短缩8CM以上需用带血管的N移植 节前损伤 需行N移位术 人体可供移位的N有: 膈N 颈丛运动支 副N 肋间N（345） 对侧的C7根 不可逆损伤 进行晚期功能重建 可供移植的神经有： 腓肠N 前臂内侧皮N 颈丛感觉支 尺N 四.分娩性臂丛N损伤（产瘫） 诊断 高龄产妇 有难产史 巨大胎儿（4K