医药卫生弱视矫治_课件

2011-4-191 弱视的矫治 牛牛 燕燕 温州医学院附属苏州眼视光医院温州医学院附属苏州眼视光医院 视光诊疗中心主任视光诊疗中心主任 2011-4-192 弱视的定义 眼部无明显器质性病变，经睫状肌麻痹检 影后，最佳矫正视力低于0.9者 2011-4-193 弱视 lIs more than just acuity loss:不仅仅是视力丧失 l严重影响儿童视功能的建立和发育 2011-4-194 l弱视: is a developmental anomaly of spatial vision that is always associated with strabismus, anisometropia, and episode of image deprivation, or a combination of the 3 early in life：空间视觉发 育异常，与斜视、屈光参差、成像的剥夺等有关 lThis is not congenital：非先天的 lIt is an acquired problem：获得性 2011-4-195 Ciuffredas 对弱视的定义 l弱视是单侧性的，或经常是双侧性发病，其最佳矫正 视力低于1.0，但是缺少任何可见的眼部结构异常或 病理性异常（排除），同时在7岁以前伴有一种或多 种下列情况者，应考虑为弱视： l屈光参差 l单侧性内斜或外斜 l双侧性高度屈光不正 l单侧或双侧散光 l视网膜成像质量下降/形觉剥夺 inclusion 2011-4-196 发 病 机 制 l中心凹视觉剥夺 l异常双眼相互作用 l脑皮层主动抑制 2011-4-197 视觉形成过程 2011-4-198 2011-4-199 弱视的分级 l轻度：视力0.80.6 l中度：视力0.50.2 l重度：视力0.1 2011-4-1910 弱视的分类 l屈光参差性弱视 l屈光不正性弱视 l形觉剥夺性弱视 l斜视性弱视 l先天性弱视 2011-4-1911 屈光参差性弱视 l屈光参差性弱视 l未矫正的, 高度数的, 单侧性屈光不正 l发生较早 2011-4-1912 屈光参差为什么会导致弱视? lForm deprivation：形觉剥夺 lDissimilarity of retinal image：视网膜图像 的差异 lClarity and contrast：清晰度和对比度 lFrom deprivationbinocular interaction lMore diffuse弥散 2011-4-1913 远视 vs 近视 l远视 近视 l近视: 对空间不同距离每眼都能获得一个清晰点 l远视 lEg. 1.00D(OD), 3.00D(OS)(OS has 2.0blur) l屈光参差的量 l远视 (屈光参差 1.00D 可能导致弱视) l屈光参差越大弱视程度越重 2011-4-1914 远视 vs 近视 l研究表明: 对于近视 l100% (6.5D 屈光参差) develop amblyopia; l50% (5.0D 屈光参差) develop amblyopia l研究表明: 对于远视 l100% (3.5D 屈光参差) develop amblyopia; l50% (2.0D 屈光参差) develop amblyopia 2011-4-1915 2011-4-1916 屈光不正性弱视 l高度屈光不正未矫正者，多为双侧 l远视3.0D，近视6.0D，散光2.0D 2011-4-1917 屈光不正性弱视 l临床特点: l高度双眼屈光不正 l视力: 0.6 - 0.3 l形觉剥夺 l通常没有异常的双眼相互作用 l远视 5.00D l近视通常不会发生弱视 2011-4-1918 散光和弱视 l高度散光： -5.00 PL blurry Eg. Pt: pl/-5.00Dx180 2011-4-1919 散光和弱视 l高度散光 l因散光类型的不同，导致弱视的散光量也不同： l对于相同度数的散光： oblique AR WR l远视性散光更容易引起弱视 2011-4-1920 散光和弱视 l散光vs 弱视 l研究表明: l正常儿童出生的时候都伴有高度散光。 l在2-3岁时，发生很大的变化，到了7-8岁散光消失 2011-4-1921 屈光不正导致的弱视 l屈光不正性弱视： l散光 2.00D l远视 3.00D l近视 6.00D l屈光参差性弱视： l散光 1.50D l远视 1.00D l近视 3.00D 2011-4-1922 斜视性弱视 l斜视性弱视: lConstant：固定性 lUnilateral：单侧 lOccur both at distance and near：远近均有 lOnset before 7yr.：7岁前发生 l20/40-20/80 or worse：0.5 - 0.25 或 更 差 2011-4-1923 斜视性弱视 lHow does amblyopia develop? l如何发生 2011-4-1924 2011-4-1925 F F Nasal 2011-4-1926 F F Nasal fovea Brain suppresses the central area(fovea) 2011-4-1927 F F Nasal fovea Facultative suppression 2011-4-1928 F F Nasal fovea Obligatory suppression 2011-4-1929 斜 视 性 弱 视 视轴偏斜 复视 、视觉紊乱 抑制 弱视 2011-4-1930 2011-4-1931 斜视性弱视的临床特点 lThe earlier the onset the more likely l斜视发生越早，就有可能 l好发于6-8岁以前 l间歇性斜视 vs 恒定性斜视 l恒定性斜视 l单侧性斜视 vs 交替性斜视 l单侧性斜视 l外斜 vs 内斜 l内斜更多见 2011-4-1932 斜视的幅度 l斜视的程度和弱视的深度之间没有联系 2011-4-1933 形觉剥夺性弱视 各种原因 进入眼内的光线 剥夺黄斑的光刺激 视觉发育障碍 弱视 2011-4-1934 形觉剥夺性弱视 l形觉剥夺性弱视： l阻止外界光线在视网膜上清晰成像 l先天性白内障，上睑下垂，角膜疤痕 l7岁以前发病 l单侧或双侧发病 2011-4-1935 2011-4-1936 先天性弱视 发生在婴幼儿出生时预后差 眼球震颤性弱视 2011-4-1937 弱视训练的目标 l初级：提高弱视眼远视力 l高级：建立正常双眼视功能 2011-4-1938 弱视的检查 2011-4-1939 病史 l什么时候发生弱视？ l有无斜视？哪一种类型的斜视？ l眼别：单眼还是双眼？ l何时进行弱视治疗？ l弱视治疗的具体内容？依从性如何？ l是否有家族史？ l外伤史 l是否有复视？ 2011-4-1940 检查 l视力检查 l整张视力表检查 l单个/单行视力 l近视力 l针孔视力 l对比敏感度视力 2011-4-1941 注视性质的评估 l眼底检查和单眼注视状态： 眼底镜 l注视模式 中心位置 方向 稳定程度 2011-4-1942 Visuoscope grid OD 2011-4-1943 Visuoscope grid OD 2011-4-1944 Visuoscope grid 2011-4-1945 海丁格刷试验 l内视现象 l能感知内视现象，说明预后良好 l没有感知到海丁格刷并不意味着存在黄斑功能障碍 或黄斑病变。 l如果看不到海丁格刷 l让病人先用非弱视眼感知海丁格刷 l房间背景灯光调暗的，遮盖非弱视眼 l钴蓝光滤光片前放一高度正透镜 2011-4-1946 屈光检查 l散瞳验光和小瞳验光 2011-4-1947 验光及屈光矫正： l最重要 l最艰难的一步 获得最清晰的视网膜像 改变斜视角 2011-4-1948 验光和处方 l全矫? l部分矫正? 2011-4-1949 验光和处方 l屈光参差性弱视 (例 1): l验光度数： OD +5.00D; OS +2.00D lOS (好眼), sc=1.0; +2.00D=0.3; +1.00D=0.6 OD: +4.00D OS: +1.00D 记住: 不要人为地削减屈光参差度数 2011-4-1950 为什么不要人为地削减屈光参差度数？ ODOS +3.00 blur +4.00D +1.00D +1+1 2011-4-1951 l斜视性弱视 (例 2) l散瞳验光： OD +6.00D; OS +4.00D l小瞳验光: +3.00D; OS +0.50D lVA sc OD 0.2 VA ; OS 1.0 l看远和看近表现出18内斜 OD +4; OS +3 OD +3; OS+2 OD+2; +1 视力逐渐改善 斜视更明显 2011-4-1952 预后： l病因 l发生的时间 l治疗的措施 2011-4-1953 治疗的效果主要取决于弱视发生的 年龄和治疗的 年龄。治疗的年龄越小，疗效越高，成年人治疗 效果极差。 2011-4-1954 弱视训练的方法 l屈光矫正 l遮盖疗法 l压抑疗法 l视觉训练 l红光闪烁刺激疗法 l视觉刺激疗法（CAM） lHaidinger刷训练 l精细目力训练 l后像训练 l氦-氖激光法 l红色滤光片疗法 l三棱镜疗法 l双眼视觉功能训练 l同视机训练 l障碍阅读训练 l手掌生圈实验 l实体镜训练 2011-4-1955 2011-4-1956 遮盖疗法 l最主要、最经济、沿用时间最久 l原理：减弱或消除优势眼对弱视眼的抑制作用 ，增加弱视眼的使用机会，从而提高弱视眼的 视力 l适用：斜视性、屈光参差性、双眼相差两行以 上的弱视患者 2011-4-1957 2011-4-1958 遮盖疗法分类 l全天遮盖 l间歇遮盖 l完全遮盖 l交替遮盖 l平衡遮盖 l微量遮盖 l传统遮盖(遮盖主导眼) l反传统遮盖(遮盖弱视眼) 2011-4-1959 遮盖治疗 完全遮盖不完全遮盖 直接遮盖间接遮盖 或称 反转遮盖 部分遮盖雾视法 遮盖疗法 2011-4-1960 遮盖片的类型 l眼帖 l海盗式 l夹持式 l半透明 l接触镜 2011-4-1961 遮盖疗法 遮盖疗法的时间选择 每天遮盖时间 总遮盖时间 终止遮盖时间 遮盖疗法的程度选择 遮盖程序的制定需参考 双眼视力 患者年龄 患者对治疗的敏感性 2011-4-1962 遮盖治疗的注意事项 l依从性 l遮盖性弱视 2011-4-1963 遮盖治疗的依从性 l依从性的好坏是遮盖治疗能否获得效果的关键 l低龄儿童的处理 l重度弱视的处理 2011-4-1964 遮盖问题（遮盖的依从性） l关注已久，依旧关注 l更换遮盖模式 l眼贴 l短小遮盖 l弱视治疗成败的关键 2011-4-1965 遮盖问题（遮盖性弱视） l在遮盖期间应加强复诊（2W） l复诊时查健眼视力及注视性质 l年龄越小，复诊间歇时间越短 l一般是可逆的 l婴幼儿期无限制地遮盖引起不可逆 2011-4-1966 遮盖问题（遮盖引起的斜视） l正位（仅有周边融合功能）恒定性内斜视 l调节性内斜视 外斜视 2011-4-1967 遮盖问题（遮盖出现的复视） l双眼复视 l去除遮盖后，原受抑制的视网膜脱去抑制造成的 l单眼复视 l发生于偏心注视，新旧注视点竞争的结果 2011-4-1968 l散光和低中度屈光不正性弱视治愈最容易 l屈光参差性弱视如没有EF，遮盖和抗抑制训练视 力提高较快 l斜视性弱视治疗较困难 l斜视和屈光参差共存性的弱视，预后较差 l早期形觉剥夺性弱视预后最差 遮盖和弱视治疗 2011-4-1969 压抑疗法 l药物压抑 l光学压抑 l光学药物压抑 l半透明塑料膜压抑 2011-4-1970 压抑疗法 l原理：用药物或光学方法使主导眼视物模糊而 使用弱视眼注视 l少数医生喜欢用压抑法，多数医生只在遮盖法 失败后才用 l存在眼球震颤，间歇性斜视或眼贴过敏时压抑 疗法有更多优势 2011-4-1971 压抑疗法 l不戴眼镜的压抑疗法 l视近压抑 l完全压抑 l视远压抑 l光学压抑 2011-4-1972 不戴眼镜的压抑疗法 l非弱视眼： l药物：阿托品 l散瞳使患者不能聚焦近物 l弱视眼： l药物：胆碱酯酶药（如1%匹罗卡品。每天两次） l增加景深，像小孔镜 l医生要严密监测药物的副作用 l仅用于传统遮盖或配戴眼镜完全不合作 2011-4-1973 视近压抑 l非弱视眼： l药物：阿托品 l戴矫正眼镜以获得好的远视力 l预防遮盖性弱视 l弱视眼： l屈光不正矫正的基础上加上+3.00D的单光镜 l弱视眼在看近时更清晰 l看远时足够模糊而使得在看远时优势眼注视 l防止遮盖性弱视，其目标是获得交替注视 2011-4-1974 完全压抑 l非弱视眼： l阿托品 l平光眼镜 l弱视眼： l光学矫正 l可看远和看近的视标 l多用于斜视性弱视的高度远视病人 l用于6岁或更大的儿童，防止遮盖性弱视 2011-4-1975 视远压抑 l非弱视眼： l阿托品 l附加+3.00D l看远模糊 l弱视眼： l矫正屈光不正 l能看所有距离的视标 l积极的抗抑制训练技术 l屈光参差或间歇性斜视，弱视为轻到中度 2011-4-1976 光学压抑 l弱视眼： l主要用于看远 l非弱视眼 l+3.00D的单光框架眼镜或隐形眼镜 l让其看近 l促进交替注视的单眼视方法 2011-4-1977 精细目力训练 l也称为视近训练 l原理：用进废退 l训练方法多种多样，如：刺绣、描图、绘画、 书法、串珠、穿针、插板等 l可选择性强 l该方法为儿童弱视治疗成功的重要环节 2011-4-1978 精细目力训练 2011-4-1979 红光闪烁刺激疗法 l根据视网膜的解剖生理特点设计的 l原理：视网膜视细胞中杆状细胞对光谱中的红 色光（波长620-700nm）极不敏感，但锥状细 胞很敏感，而黄斑中心凹仅有锥状细胞，因此 用一带红光源的电子闪烁仪来刺激黄斑区，从 而激发提高黄斑中心凹的视觉功能 2011-4-1980 红光闪烁刺激疗法 l定量红色光谱和频率会使患眼黄斑中心凹的视 锥细胞兴奋 l中心注视性弱视及偏心注视性弱视均适用 2011-4-1981 红色滤光片疗法 lBrinker于1963年首先报道使用红 了滤光片疗法治疗旁中心性弱视 l根据视网膜的解剖生理设计 l黄斑中心仅含视锥细胞， 由中心向周边移行， 视锥细胞急骤减少， 视杆细胞逐渐增多 2011-4-1982 偏心注视 2011-4-1983 红色滤光片疗法 l遮盖健眼，在弱视眼矫正镜片上加 红胶片 l杆状细胞对红光不敏感，锥体细胞 敏感 l红胶片能促使旁中心注视眼自发地 转变为中心注视 2011-4-1984 红色滤光片疗法 l用途： l游走性注视 l距离黄斑较远处的旁中心注视 l深度弱视需谨慎 l用法： l造成美容问题，需高度合作 l非弱视眼完全遮盖，弱视眼戴红色滤光片 2011-4-1985 CAM刺激疗法 2011-4-1986 CAM刺激疗法 l英国剑桥大学的学者们设计 l原理：视刺激仪是根据大脑皮层视细胞对不同 空间频率和一定方向的图形有很好的反应的原 理而制作的 l利用对比度强、空间频率不同的条栅作为刺激 源，条栅越细，空间频率越高，刺激越强，并 且为了让各个方位的视细胞都能接受到这种刺 激，刺激仪可以缓慢转动 2011-4-1987 海丁格（Haidinger）光刷治疗 l瞬时海丁格式刷效应：受检者通过一块旋转的 蓝色偏光玻璃板注视强光时，可以持续看到刷 状效应 l这种光刷效应只出现在视网膜黄斑中央凹上 2011-4-1988 海丁格光刷疗法 l由于极化光线作用于呈黄斑部呈放射状排列 的Honle纤维而引起的 l原理：利用旋转的“光刷”刺激黄斑的抑制， 达到治疗弱视及纠正偏心固视的目的 l适于中心注视性弱视，尤其屈光不正性弱视 ，有眼球震颤者不宜使用 2011-4-1989 后像疗法 l原理：后像镜是在直接检眼镜基础上创制的。从直接检眼镜 发出的强光斑范围内装有不同大小的黑圆点。当用后像镜照射 眼底时，黑圆点的影像保护黄斑中心窝，周围光斑照射的视网 膜包括偏心注视点受到强光刺激之后功能皆一时降低，处于抑 制状态，并产生后像，中心窝则由黑圆点保护未受强光刺激， 反而相对提高了功能。后像分为两种，照射后先出现正后像， 即中心部黑暗，周围明亮，很快出现负后像，即中心明亮，周 围黑暗，健康者后像可持续30秒以上，一般不超过3分钟。后像 持续时间的长短与弱视程度有关，重度弱视很难产生后像，即 使出现后像也很快消失，为延长后像持续时间，可用光源点灭 方法 l适应症：偏心注视性弱视 2011-4-1990 后像疗法 l用后像镜上的黑色圆盘保护黄斑中心凹，用 强光炫耀包括旁中心注视区在内的视网膜， 使之产生抑制。然后在室内闪烁灯下训练提 高弱视眼黄斑功能 l具体操作步骤： l先用后像镜照耀2030秒 l然后敲击墙板上的十字中心红点67分钟 （在交替点灭的灯光照明下） 2011-4-1991 2011-4-1992 2011-4-1993 2011-4-1994 氦-氖激光法 l原理：小功率激光照射黄斑区，可促进黄斑区 的血液循环，提高黄斑区视锥细胞功能 2011-4-1995 氦-氖激光法 l氦-氖激光参数：输出功率1.5mW，导光纤维发 出的光源距眼球13mm，每天1次，每次3分钟， 12次为一个疗程，间隔1周可重复1-2个疗程 l注意激光能量和治疗时间，定期检查眼底 2011-4-1996 眼-手协调训练 l利用反馈机制进行眼、手、大脑空间知觉的联 合训练，从而提高弱视眼尤其偏心注视性弱视 眼视力 l可以先在视力好的眼上单眼训练几分钟，然后 遮盖优势眼，再用弱视眼训练 2011-4-1997 多巴胺治疗 l中枢作用药物可提高弱视者的视功能 l用法：口服每日3次，服用1周至2个月 l作用：在停止使用药物后仍持续几个月 l副作用：很少 l大剂量：不能产生更好效果 l用于：传统遮盖和视觉训练进展不明显 2011-4-1998 弱视的双眼视训练 l异常视网膜对应 l弱视治疗中的脱抑制训练 l快速交替闪烁光 l带有垂直棱镜的红镜片法 l同视机闪烁、融像视标等 l其他：Whentstone镜面立体镜、Brewster立体镜、 红绿立体图、Brock线和珠子、偏振片和红-绿或偏 振电脑训练仪 2011-4-1999 同视机训练 2011-4-19100 同视知觉画片 2011-4-19101 同视知觉画片 2011-4-19102 融合画片 2011-4-19103 立体视画片 2011-4-19104 双眼视机能训练 2011-4-19105 实体镜 2011-4-19106 红绿立体图 2011-4-19107 单/双孔滑板训练仪 2011-4-19108 弱视治疗的最后一步 防止复发！ 2011-4-19109 弱视治疗的理想目标 获得立体视！ 2011-4-19110 弱视治疗中的常见问题 2011-4-19111 何时治疗弱视？ l至今没有准确答案 lVon nordeen等报道人类视觉发育的关键期为 出生后24个月,而敏感期一直维持至912岁 l弱视程度越轻、治疗开始时间越早、疗效越好 l12岁以上的弱视患者积极治疗也能收到一定疗 效 “三早”： 早期发现， 早期诊断， 早期治疗！ 2011-4-19112 患儿家长的合作问题 l良好沟通：初诊时应将弱视的危害性,它的可 逆性、治疗方法及可能发生的情况告知家长， 则能事半功倍 l遵守医嘱、按时就诊，督促患儿很好地完成家 庭作业以及发现问题及时反映等均为促进治疗 成