恶性肿瘤专家共识课件

恶性肿瘤骨转移诊疗 专家共识之解读 欧阳学农 南京军区福州总院肿瘤科 背 景 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见 骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量 减少骨相关事件，改善QoL，合理利用有限医疗资源,需要规范化综 合治疗 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC） 中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会（CSCO） 全国多学科组成骨转移诊疗专家组 骨转移诊疗专家共识 编写 共识证据级别 共识证据级别 A级：Ia, Ib类证据 B级：IIa, IIb, III类证据 C级：IV类证据 GPP(Good Practice Points):推荐诊疗规范 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病 临床诊疗专家共识 乳腺癌骨转移及骨相关疾病 肺癌骨转移 多发性骨髓瘤骨病 前列腺癌骨转移 肾癌骨转移 各论: 总论: 概述 诊断 治疗 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊 疗专家共识 总 论 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识 总论 恶性肿瘤骨转移 概述 诊断 治疗 抗癌治疗 止痛药物 放射治疗 双膦酸盐 手术治疗 高钙血症 一、恶性肿瘤骨转移 概 述 概述：骨转移发病情况 肿肿瘤类类型骨转转移发发生率中位生存时间时间 (月) 多发发性骨髓瘤70%95%654 肾肾癌20%25%6 黑色素瘤14%45%6 甲状腺癌60%48 肺癌30%40%6 乳腺癌65%75%19-25 前列腺癌65%75%12-53 概述：骨转移的影响 恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量 骨疼痛 骨损伤 骨相关事件 骨相关事件 skeletal-related events (SRE) 严重影响生活质量 骨痛的重新出现或加剧 50%90% 病理性骨折椎体压缩、变形 10%40% 脊髓压迫 (SCC) 2h60 / 90 mg iv 2h4 mg iv 15min Bisphosphonates: Indications Indication 高血 钙 镇痛SREs 预防 骨转移 预防 复发转 移 CLOD 固令 ？ ？ PAM ZOL IBAN 骨转移治疗：双膦酸盐 氯膦酸盐 1600 mg/d，口服；或 氯膦酸盐注射液 1500mg/d，iv 4h，改口服 帕米膦酸盐 90 mg iv 2h 34周； 唑来膦酸 4 mg iv 15min，3-4周 伊班膦酸 6mg iv，3-4周 Diel ASCO 1999;Untch SABCS 2001 身体状况评分的变化 口服=静脉？ 固令静脉口服与帕米膦酸盐的随机对照研究 口服双膦酸盐和静脉双膦酸盐等效，且更适合长期使用 骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐的用药时间 开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用 持续用药时间：建议持续用药6个月以上 停药指针：出现不能耐受的不良反应 骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应 流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛） 胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病） 低磷血症（无明显临床症状） 肾功能不良（监测肾功能） 下颌骨坏死（保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗） 恶性肿瘤骨转移治疗 双膦酸盐类药物治疗的演变 保持骨密度预防骨转移 双膦酸盐研究进展 双膦酸盐副反应 双膦酸盐 不含氮 固令 含氮 第二、三代双膦酸盐 OralOralIV 食道炎10+0 腹泻2+00 急性毒性0+ 葡萄膜炎/虹膜炎3,40+ 肾功能损害500+ 颌骨坏死6,70+ 1. DeGroen et al, 1996.2. Powles et al 20013. Fraunfelter and Fraunfelder, 2003. 4. Scrip report. April, 2004.5. Markowitz et al, 2003. 6. Ruggiero et al, 2004. 7. Durie et al ASH 2004 毒性 与沙利度胺（反应停）合用造成肾功能影响 双膦酸 盐 肾功能受损 比例 参考文献 唑来膦 酸盐 12.5% British Journal of Haematology 119: 572580 双膦酸盐唯一不可逆副反应 颌骨坏死的防治策略 双瞵酸盐 骨吸收 活性骨重建单位 细胞活性和血供 细胞坏死和凋亡 颌骨坏死 双膦酸盐 感染和外伤 双膦酸盐 化疗 拔牙 外伤 感染 牙周疾病 无法自我愈合 干预性治疗？ 放射治疗 主要发生颌骨坏死双膦酸盐类型 报道病例 静脉制剂 帕米磷酸盐 唑来磷酸盐 口服制剂 阿伦磷酸盐 高风险！ 发生颌骨坏死疾病类型 报道病例 肿瘤 多发性骨髓瘤 乳腺癌 肺癌 前列腺癌 骨质疏松症 骨质丢失 高风险！ 1203 patients (904 MM, 299 BC) in survey. Incidence of ONJ (6.2%) and suspected ONJ (6.4%) 双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生率 Durie et al, 2004. 手术治疗 骨转移治疗：手术治疗 外科手术治疗 骨损伤固定术、置换术和神经松解术 手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存 时间3月的骨转移患者 预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径 2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏50%，预期 生存3月的骨转移患者 骨转移治疗：手术治疗适应证 负重长管状骨内固定的适应证 即将发生骨折 已发生骨折 病变直径 2.5 cm 病变 50% 皮质 完全溶骨 负重下疼痛 放疗后疼痛 骨转移治疗：手术治疗适应证 脊柱转移癌 神经功能受损 脊柱不稳定 即将发生骨折 疼痛 骨转移治疗：手术治疗 骨转移外科治疗必须与其他治疗相结合 骨转移癌外科治疗综合评估有利于正确决策 高钙血症治疗 高钙血症 高钙血症是威胁患者生命的严重并发症 发病率低：国内调查其患病率0. 92 % 中、重度高血钙需立即治疗 参考文献 王涛，宋三泰，江泽飞等，伊班膦酸治疗恶性肿瘤性高钙血症的临床研究，中华肿瘤杂志 Chin J Oncol , December 2004 , Vol 26 , No. 12:739-741 Body JJ . Current and future directions in medical therapy : hypercalcemia. Cancer , 2000 ,88 (12 Suppl ) :3054-3058. 高钙血症治疗 治疗前评估： 高钙血症 血总钙值 轻度 2.75-3mmol/L； 中度 3-3.5mmol/L； 重度 3.5mmol/L， 高钙危象 3.75mmol/L 治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙 高钙血症治疗 高血钙治疗方法 1、扩容、促尿钙排泄 2、利尿 3、双膦酸盐：有效方法，推荐确诊后尽早用药， 2-4日起效， 4-7日达最好疗效，60-70