雾化疗法在呼吸系统疾病中的应用课件

雾化吸入疗法在 中国慢性呼吸疾病中的应用 01雾化吸入疗法与中国慢性呼吸系统疾病现状 02雾化吸入疗法在常见慢性呼吸疾病中的应用 - 支气管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽变异性哮喘 目录 01雾化吸入疗法与中国慢性呼吸系统疾病现状 02雾化吸入疗法在常见慢性呼吸疾病中的应用 - 支气管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽变异性哮喘 目录 中国慢性呼吸系统疾病流行病学特点：患病率高，死亡率高 1. 中国居民营养与慢性病状况报告2015. 2. 中国卫生统计年鉴2013. 慢性呼吸系统疾病死亡率为68/10万1 2012年中国城市和农村居民主要疾病死亡构成：呼吸系统疾病为第4位2 2012年 城市居民主要疾病 死亡构成 占总死亡数 (%) 农村居民主要疾病 死亡构成 占总死亡数 (%) 1恶性肿瘤26.81恶性肿瘤22.96 2心脏病21.45脑血管病20.61 3脑血管病19.91心脏病18.11 4呼吸系统疾病12.32呼吸系统疾病15.75 5损伤和中毒外部原因5.67损伤和中毒外部原因8.92 6其他疾病3.88其他疾病4.45 7内分泌、营养和代谢疾病2.82消化系统疾病2.54 8消化系统疾病2.48内分泌、营养和代谢疾病1.62 9神经系统疾病1.12泌尿、生殖系统疾病1.00 10泌尿、生殖系统疾病1.03神经系统疾病0.95 雾化吸入疗法起效快、全身副作用小、适用人群广， 为呼吸系统疾病治疗的首选治疗方案 与口服治疗相比，雾化吸入疗法： l药物被直接送到病变部位，作用于局部受体 起效快 全身副作用小 l可同时吸入几种药物 l无需患者主动吸气配合，适用人群更广 李园春.空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理当代护士学术版. 2007;11:38-39 雾化吸入治疗是治疗呼吸系统疾病最常用的给药方法，尤其适合呼吸系统疾病的治疗 要根据雾化装置性能特点选择合适的患者、药物，治疗时间和给药剂量，并指导患者正确使用方法， 才能达到雾化治疗的目的，减少不良反应 药物设备的缺乏和经验缺乏 导致雾化吸入治疗无法在基层医院开展 Zhu Z, Zheng JP,Wu ZP,et al. Clinical Practice of Nebulized Therapy in China:A National Questionnaire Survey.Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery.2014;27(5):386-391. 6% 47.3% 72.1% 在国内超过90%的二三 级医院使用雾化吸入治 疗，而基层医院仅有 47.3% 即使三级医院都有6%医 生使用了地塞米松等不适 合雾化吸入治疗的药物 未使用雾化吸入治疗的原 因中，有72.1%的受访医 生认为是缺乏正确使用雾 化吸入治疗的知识 卫生部连颁新政： 合理配置资源 ，规范药物使用 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知完善了有关管理法规制度、指标和技 术规范，建立了抗菌药物临床应用和细菌耐药的监测体系，并加大监管力度，抗菌药物临床 应用管理规范化水平不断提高，也为分级诊疗制度的推广奠定了基础。 分级诊疗的建立和大规模推广可有效改善当前“就医难”现状，使医疗资源得到更合理配置。 慢性呼吸系统疾病患者在基层或社区医院接受长期规范治疗，可为其长期随访提供更为便 利的条件，并有效提高患者依从性。 基层医生可以更全面地了解患者疾病情况、生活习惯，并给予更适宜的个体化治疗方案。 1.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见/yzygj/s3593g/201509/c30041e1016a427f9477774c9e864eb4.shtml 2.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知/xinwen/2015-08/27/content_2920804.htm 01雾化吸入疗法与中国慢性呼吸系统疾病现状 02雾化吸入疗法在常见慢性呼吸疾病中的应用 - 支气管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽变异性哮喘 目录 Su N, Lin J, Chen P, et al. Evaluation of asthma control and patients perception of asthma: findings and analysis of a nationwidequestionnaire-based survey in China. J Asthma. 2013;50(8):861-870. 调查显示： 我国大城市三级甲等医院哮喘达到完全控制的患者仅28.7% N = 2928 患者（%） 第一项全国性的调查研究，旨在获得我国哮喘控制的基线数据，以及患者的哮喘认知情况，并为进一步研究提供参考 于2007年4月2008年3月共纳入了中国10所城市36家综合医院呼吸门诊中的3069例哮喘患者 哮喘发作给患者的生活和工作带来沉重负担 为期1年调查期间因哮喘急性发作 导致的 为期1年调查期间因疾病 导致的 Su N, Lin J, Chen P, et al. Evaluation of asthma control and patients perception of asthma: findings and analysis of a nationwidequestionnaire-based survey in China. J Asthma. 2013;50(8):861-870. 这是一项多中心，回顾性，跨部门流行病学研究，时间为2007年4月至2008年3月，共纳入全国性的3069名呼吸 疾病门诊患者。对其进行面对面的，现场问卷调查，以获得患者哮喘控制及对哮喘认知的基础信息。 对于肺部病变患者，雾化给药与口服或静脉注射等其他给药方式相比，可达到较高的局 部药物浓度，减少全身不良反应1。临床上常用的哮喘雾化吸入治疗药物主要包括支气管舒 张剂和糖皮质激素。 雾化吸入治疗是哮喘治疗的主要措施 1. 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组. 雾化治疗专家共识(草案). 中华结核和呼吸杂志 2014;37(11):805-808. 2. 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组. 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识. 中国呼吸与危重监护杂志2012;11(2):105-110. 支气管舒张剂 糖皮质激素 吸入性糖皮质激素是当前治疗支气管哮 喘最有效的抗炎药物2。已有大量研究 证实其可有效缓解哮喘症状，提高生活 质量，改善肺功能，控制气道炎症，减 少急性发作次数以及降低死亡率2。 支气管舒张剂是哮喘患者预防或缓 解症状所必需的药物，而吸入治疗 为首选的给药方式。反复给予吸入 速效支气管舒张剂是缓解哮喘急性 发作最主要的治疗措施之一2。 哮喘是一种异质性疾病，通常表 现为慢性气道炎症，根据呼吸 道症状史如喘息、气短、胸闷和 咳嗽来确诊，这些症状可随时间 变化，且强度也有所不同，可同 时伴有呼气性气流受限。 GINA 2015 Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015. GINA 2015：哮喘是一种慢性气道炎症疾病 哮喘的主要特征是气道炎症 粘液高分泌 增生 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 过敏原 Th2 细胞 血管扩张 （新血管形成） 血浆渗出 水肿 嗜中性粒细胞 粘液栓 巨噬细胞/ 树突状细胞 胆碱能反射 上皮脱落 上皮下纤维化 感觉神经激活 神经激活 成纤维细胞 气道平滑肌细胞 气道上皮 支气管收缩 肥大/增生 皮下组织层 哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气 道慢性炎症性疾病，这些细胞包括2： 炎性细胞：嗜酸性粒细胞、肥大细 胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等 气道结构细胞：气道平滑肌细胞和 上皮细胞等 这种慢性炎症导致易感个体气道高反应 性，当接触物理、化学、生物等刺激因 素时，发生广泛多变的可逆性气流受限 ，从而引起反复发作性的喘息、咳嗽、 气促、胸闷等症状，常在夜间和（或） 清晨发作、加剧2。 1. Barnes PJ, et al. Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-844 2. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志2008;46(10):745-753 *以地塞米松的强度为1 目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择 1卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，2004; 56 布地奈德抗炎效应强于二丙酸倍氯米松， 是地塞米松的980倍1 药物 受体结合力 人皮肤变 白作用 水溶性（ g/mL) 大鼠肺组织人肺组织 全身用 地塞米松 111*100 吸入型 二丙酸倍氯米松 2.30.46000.1 吸入型 布地奈德 7.89.498014 雾化布地奈德治疗成人哮喘急性发作： 缓解症状和改善肺功能与口服糖皮质激素等效 Chian CF, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2011;24(2):256-60 一项回顾性研究中，包括28例因轻至重度哮喘急性发作住院患者。这些患者未接受糖皮质激素治疗1年，分别 给予5天疗程的BIS（布地奈德雾化吸入2mg Bid，n=13）或OP（口服泼尼松龙15mg Bid，n=15）。记录每 天PEF、FEV1和哮喘症状评分。 P=0.248 P=0.187 与基线相比，两组患者的PEF、FEV1和症状评分均显著改善（ P0.05），但二者改善值之间的差异无统计学意义 BIS组：自基线平 均提高152L/min OP组：自基线平 均提高130L/min 随访时间（天） PEF均值（L/min） 布地奈德治疗成人哮喘患者，显著改善晨间PEF Miyamoto T, et al. Respirology, 2001;6(1):27-35 一项随机、开放研究中，包括350例成人哮喘患者（平均年龄52.7岁），这些患者均吸入BDP治疗 400g/d至少2个月，随机接受每日吸入BUD 100g或400g Bid治疗，或继续BDP100g Qid治疗， 共6周。主要终点为治疗结束时PEF自基线平均改变值。其他终点指标包括症状评分等。 BDP 400g/d 时间（周） 晨间PEF自基线变化值（均值标准误, L/min） *与基线相比，P0.001 *与基线相比，P=0.004 #与BDP组相比，P0.001 BUD 800g/d BUD 200g/d 33*# 16* 5 研究结束时，BUD组（800g）与 BDP组相比，晨间PEF自基线变化 值显著更高（P0.001）。 研究结束时，2个BUD组晨间PEF均 自基线显著改善（P=0.004, 200g和P0.001, 800g），而 BDP组的变化无统计学意义（ P=0.266）。 01雾化吸入疗法与中国慢性呼吸系统疾病现状 02雾化吸入疗法在常见慢性呼吸疾病中的应用 - 支气管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽变异性哮喘 目录 1. 中国居民营养与慢性病状况报告2015. 2. 陈亚红等, 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753 气流受限严重程度GOLD分级 中国慢阻肺患者的临床特点：气流受限严重，急性加重频繁 GOLD 3,4级患者占63.8%2 过去1年平均急性加重发生次数为2次2 慢阻肺患病率为9.9%1 40岁及以上人群 炎症贯穿慢阻肺全病程：发病-急性加重-死亡 Taylor JD. Pulm Pharmacol Ther. 2010;23(5):376-83. 吸入型糖皮质激素是目前 最有效的抗气道炎症药物 药物类型吸入型糖皮质激素白三烯受体拮抗剂2受体激动剂 控制炎症+ 降低气道高反应性+ # 扩张支气管+ *+ +: 显著； +: 轻微；: 无； * 长期使用；# 气道稳定性效应 三种药物对炎症、气道高反应性和支气管扩张的相对效应1 Currie GP, et al. QJM. 2005; 98(3): 171-182 一项随机对照研究随机分组和给药方案* 研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间 无统计学差异 Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62. 静脉激素治疗组（PS组）泼尼松龙 雾化混悬液安慰剂 40mg静脉用qd 10d 雾化吸入 bid 10d 雾化激素治疗组（NS组）布地奈德混悬液 泼尼松龙安慰剂 4mg 雾化吸入 bid 10d 静脉用qd 10d *该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效 雾化吸入布地奈德8mg/d 与静脉应用泼尼松龙40mg/d疗效相当 与全身用激素相比，雾化吸入激素等效剂量更低 雾化吸入给药适用于不同病程的慢阻肺患者 病程患者 稳定期 雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度 较重、使用干粉吸入剂存在困难的患者可能是更佳选择。 急性加重期 I级：门诊治疗，包括雾化吸入支气管舒张剂、口服或吸入糖皮质 激素、抗菌药物治疗等。 II级/III级：采用氧疗、抗菌药物、祛痰、营养对症支持治疗、机械 通气、雾化吸入支气管舒张剂、口服或静脉或吸入糖皮质激素治疗 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版).国际 呼吸杂志,2014,34(1):1-11. 雾化吸入布地奈德治疗AECOPD 与单用支气管舒张剂相比，显著改善肺功能 BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 泼尼松龙. 三组患者治疗前后的FEV1%预计值变化曲线 * *与单用BD相比，P=0.004 *与单用BD相比，P=0.057 一项随机、平行对照、单盲研究，纳入159例慢阻肺急性加重患者随机分为3组：单用支气管舒张剂、口服泼尼 松龙40 mg/d联合支气管舒张剂、雾化布地奈德1.5 mg qid联合支气管舒张剂。在入院、住院24 h、72 h、7 d 和10 d时，对患者肺功能、动脉血气分析和血生化指标进行评价。 Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007;29(4):660-667. * 在AECOPD治疗中，雾化吸入布地奈德是一种有效、安全、可替代全身 糖皮质激素的治疗方案 雾化吸入布地奈德治疗AECOPD，与全身使用甲强龙相比， 临床疗效相似，不良事件发生率更低 研究结果显示，与治疗前相比，治疗后PaO2水平、FEV1%预计值和FEV1/FVC显著升高 ，PaCO2水平显著降低（P0.05）。布地奈德组与甲强龙组之间差异无统计学意义 Sun X, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2015;31:111-6 PaO2（mmHg） 治疗 前 治疗 后1天 治疗 后4天 治疗 后7天 FEV1%预计值 治疗 前 治疗 后7天 P0.05 不良事件发生率（%） 布地奈德组 甲强龙组 单用吸入糖皮质激素可替代全身激素治疗AECOPD 一项研究中，将30例AECOPD患者随机分为2组各15例，分别接受雾化吸入布地奈德（3mg Bid）和甲强龙（40mg Qd注射3天，随后8mg Bid口服。观察两组患者的症状、肺功能、血气分析和副反应。 雾化吸入布地奈德对患者血糖的影响明显低于静脉用 泼尼松龙 BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙. Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-667 三组患者治疗前后的血糖 时间曲线 * *单用BD和BD+BUD与 BD+PRED相比，P0.05 研究结果显示，无论是单用BD还是BD+BUD雾化吸入，患者平均血糖均呈下降趋势。 在住院第7天和第10天，与 BD+PRED组相比，单用BD组和BD+BUD组的血糖水平更低（ P0.05）。 与全身使用甲强龙相比， 雾化吸入布地奈德总体不良反应发生率更低 87例COPD急性加重期患者随机分入雾化吸入布地奈德组（28例，2mg/次，2次/天）、甲强龙静脉注射 组（31例，40mg/次，2次/天）和空白对照组（不使用任何糖皮质激素）。 结果表明，雾化吸入布地奈德组安全性更好。 钟佰强, 等. 浙江预防医学, 2009, 21(7): 76-77. P0.05 01雾化吸入疗法与中国慢性呼吸系统疾病现状 02雾化吸入疗法在常见慢性呼吸疾病中的应用 - 支气管哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病 - 咳嗽变异性哮喘 目录 Lai K, et al. Chest. 2013;143(3):613-620 UACS：上气道咳嗽综合征；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；AC：过敏性咳嗽；GERC：胃食管反流病 对中国五个地区8大城市9家综合医院763例成人慢性咳嗽患者（以咳嗽为惟一或主要症 状，病程超过8周，胸部X线检查无明显异常）进行的多中心、前瞻性调查。 CVA已成为中国慢性咳嗽患者的首要病因 CVA 32.6% UACS EB AC GERC 4.6% 30%-40%的CVA患者最终进展为典型哮喘 Matsumoto H, et al. J Asthma. 2006;43(2):131-5 日本的一项回顾性分析对42例成人CVA 患者进行长达4年的随访。 单因素和多因素分析显示，早期 使用ICS治疗可预防喘息发生， OR=0.12（95%CI: 0.02-0.87, P=0.037） CVA喘息 早期使用 ICS lCorrano MW, et al. (1979) 33% 随访18个月 lBranman S, et al. (1981) 38% 随访3-5.5年 lFujimura M, et al. (2003) 30% 随访3.9年 lMatsumoto H, et al. (2006) 31% 随访4年 进展为典 型哮喘 早期明确诊断并尽早治疗CVA，对预防这部分患 者最终发展为典型哮喘具有重要临床意义。 ICS在CVA治疗中具有重要作用 Niimi A, et al. Curr Respir Med Rev. 2011;7(1):47-54. 气道高 反应性 气道炎症 CVA ICS lICS在CVA治疗中非常重要。不仅控制CVA的咳嗽症状，而且与预后相关，可 预防疾病进展为喘息、气道重构和慢性气流阻塞。 l正如典型哮喘，嗜酸粒细胞性炎症和气道重构在CVA中同样存在，因此ICS是 CVA的一线治疗，尤其对于那些存在持续咳嗽的患者。 l若ICS单药不足以控制，可添加其他药物如LABA。 Liu M, et al. Mediators Inflamm. 2012;2012:403868 ICS治疗12个月期间诱导痰IL-5水平变化情况 (N=35) (N=26) (N=24) 所有时间点，CVA组与典型哮喘 组相比，P0.05 最重要的Th2 相关性细胞因 子之一，参与 气道炎症过程 ICS治疗12个月期间诱导痰IL-10水平变化情况 (N=35) (N=26) (N=24) 所有时间点，CVA组与典型哮喘组相比， P0.05 抗炎细胞因 子，抑制许 多促炎细胞 因子和趋化 因子的转录 布地奈德治疗后3个月显著改善气道炎症 一项研究2010年11月至2011年5月共纳入35名CVA患者，26名轻度哮喘患者，同时纳入24名健康人员作为 对照。所有研究对象均接受肺功能检测，支气管激发试验和支气管诱导痰液检查。随后，所有研究对象均接 受布地奈德400g/d。对其进行12个月的随访。每三个月进行IL-5 和IL-10水平, EOS 在诱导痰液中的含量 ，以及PD20值测定。 P=0.0224 1. Fujimura M, et al. J Asthma 2005;42:107111 2. Matsumoto H, et al. J Asthma. 2006;43(2):131-5 接受ICS治疗者发展为哮喘的风险显著低于未接受ICS治疗者1 研究显示，单因素和多因素分析显示，早期使用ICS治疗可预防喘 息发生，OR=0.12（95%CI: 0.02