医学icu中的镇痛治疗

ICU中的镇痛治疗 周健 大坪医院ICU 1 2 3 ICU中进行镇痛治疗的必要性 舒芬、瑞芬用于ICU镇痛镇静 临床研究分享 ICU 期间生理不适 睡眠、饮食、身体不适、疲劳、 出汗、口渴、疼痛等以上7项指标中 p 严 重：4项以上 p 较严重：1-3项 p 无不适：0项 ICU患者生理方面的不良经历 97% ICU患者心理方面的不良经历 病人是否发发生心理不良事件 p害怕 p紧张紧张 p情绪绪不良 满满足一项项即可 沟通不良，信息缺失 “生命不能承受之ICU” 应激源 疼痛 恐惧 手术刺激 睡眠障碍 陌生的环境 丧失自理能力 强烈应激反应导致的不良后果 应激反应 焦虑 自行拔管 伤口裂开 血压升高 心律失常 心肌缺血 神经内分泌紊乱 镇痛镇静的目的和意义 p 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度 兴奋。 p 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的 记忆。 p 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎） 、 人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。 p 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，并减轻各器官的代谢负担。 过度镇静是所有ICU医生正逐步认识到的重要问题。长久以来，以镇 静催眠药物为基础的传统镇静治疗一直占据主流，一旦病人出现任 何焦虑不适，医护人员习惯常规给予患者安眠药物（所有镇静药物 都没有镇痛功能），进入睡眠状态，只有病人强烈疼痛时才给与镇 痛药物。然而，镇静药物在减轻病人躁动、焦虑的同时，往往难以 让病人处于恰到好处的清醒安详状态，存在镇静不足或过度镇静。 镇静不足不利于患者治疗，但是镇静过度的危害更大。大量研究证 实，镇静过度会导致患者机械通气时间延长、VAP发生率增多、深静 脉血栓形成、患者的医疗花费及住院病死率增加。 ICU患者镇静中的问题 ICU中镇痛治疗的必要性 单纯镇静治疗以镇痛为基础的镇静 患者经常难于拔管（药物积累，过度镇 静）12，呼吸机相关肺炎的发生 快速、可预测地拔管3 患者难以评估1能进行间歇评估3 存在疼痛4确保病人更舒适4 增加MODS的风险降低MODS的发生2 病人不合作26患者可以跟护理人员合作26 患者沉睡，对周围无意识2患者更清楚地意识到环境和能够与亲属互动2 1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 . 2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 . 3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 . ICU中重症病人镇痛镇静治疗 与手术中麻醉的区别 手术中麻醉： 多为要求生命体征趋于稳定的择期病人，全 麻手术时病人丧失一切感觉意识包括自主呼吸， 因此手术麻醉病人镇痛镇静深度要大大超过ICU 病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了 一切自我保护反射与感觉运动及意识。 ICU中的病人： 一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另 一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生 理防御反射和感觉运动功能，同时由于多器官功能障碍且 往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影 响，因此ICU病人具有镇痛镇静药物累计剂量大，药代/药 效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整 药物种类与剂量等诸多特点 2012美国镇痛镇静指南 2012年2月，美国ICU年会（休斯顿） SCCM介绍了今年将正式出版的镇痛镇静指南，提出对 P.A.D的处理 -Pain（非常强调镇痛） -Agitation（焦虑的处理） -Delirium（谵妄的处理） 国内外的ICU镇痛与镇静管理指南均明确 指出：给予ICU患者充分的镇痛治疗应是所有 镇痛镇静方案中的第一步，即基于镇痛的镇静 。 安友仲，镇静与镇痛ICU中重症病人的基本治疗。2008北京协和急诊医学国际高峰论坛，2008:77-82 患者对疼痛的自我描述被认为是 “金标准”，临床医生应该尝试首 先让患者自己评价他们自己的疼 痛。（B） A patients self-report of pain is considered the “gold standard,” and clinicians should always attempt to have a patient rate his or her own pain first（B). ICU疼痛评估 Pain Assessment in ICU Patients 指南反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察 性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。但指南同时 建议生命体征可以作为患者需要接受进一步评估疼痛的线 索(+2C)。 We do not suggest that vital signs (or observational pain scales that include vital signs) be used alone for pain assessment in adult ICU patients (2C). We suggest that vital signs may be used as a cue to begin further assessment of pain in these patients, however (+2C). ICU疼痛评估 Pain Assessment in ICU Patients 如何对不能自述表达疼 痛的患者进行疼痛的评 估？ 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常，且表情行为可以被观察的ICU 患者（不包括颅脑外伤），行为疼痛评分表（BPS）和重症疼痛观察工 具（CPOT）是监测这类ICU患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B） The Behavioral Pain Scale (BPS) and the Critical- Care Pain Observation Tool (CPOT) are the most valid and reliable behavioral pain scales for monitoring pain （B） ICU疼痛评估 Pain Assessment in ICU Patients 疼痛行为学量表 Behavioral Pain Scale (BPS) 护理人员应该注意，当病人抱怨疼痛，不一定是伤口痛，穿刺痛，超过1/3 ICU 病人会有静息状态下的疼痛，对于不能表达的病人，用行为学评估。 危重患者疼痛观察工具 Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) 面部表情、肢体动作 、肌肉张力、与机械 通气之间协调性：当 病人出现呼吸机不同 步，姿势、表情反常 等情况的同时不仅想 到镇静药，应该首先 想到做镇痛处理 疼痛的治疗 Treatment of Pain in ICU Patients 指南推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用镇痛药或非药物干预（如：放松） ，以减轻患者疼痛（+1C）。 We recommend that preemptive analgesia and/or nonpharmacologic interventions (e.g., relaxation)be administered to alleviate pain in adult ICU patients prior to chest tube removal (+1C). 指南建议在实施其他介入的或可能导致疼痛的操作时，应预先使用镇痛药或非 药物干预，以减轻疼痛（+2C） We suggest that for other types of invasive and potentially painful procedures in adult ICU patients, preemptive analgesic therapy and/or nonpharmacologic interventions may also be administered to alleviate pain (+2C). 指南建议议所有行机械通气的ICU患者应应采用镇镇痛优优先的镇镇静方法（+2B)。 We suggest that analgesiafirst sedation be used in adult ICU patients who are mechanically ventilated (+2B). 指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神 经病理性疼痛（+1C）。 We recommend that IV opioids be considered as the firstline drug class of choice to treat nonneuropathic pain in critically ill patients (+1C). 所有可应用的静脉阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度 终点时，均具有同等效应（C）。 All available IV opioids, when titrated to similar painintensity endpoints, are equally effective (C). 疼痛的治疗 Treatment of Pain in ICU Patients 阿片类药物是ICU最常应用的镇痛药物 非阿片类镇痛药 p 局部麻醉药：操作中应该重视 p NSAIDs：不推荐在ICU应用 p 右美托嘧啶：推荐与丙泊酚作为镇静用 药，镇痛效果尚有待研究 P283 研