课件：产科出血性疾病.ppt

产科出血性疾病的处理,滨州医学院附属医院妇产科 魏学功,产科出血性疾病仍是目前导致孕产妇死亡的主要原因，包括妊娠期出血和产后出血。而产后出血占产科出血的80%以上，90%的产后出血发生在产后2小时内，其中由于宫缩乏力所导致的产后出血约占90%。,一、妊娠期出血的原因,流产 先兆流产 自然流产 异位妊娠 宫颈炎症 宫颈糜烂 宫颈息肉 蜕膜息肉 宫颈癌 前置胎盘 胎盘早剥,流产,流产：停经后出现阴道出血和腹痛。 诊断：病史停经、反应、流血量、 腹痛等。 检查HCG B超：GS宫内外、大小、形态、胎 心等。,异位妊娠,诊断：病史停经、反应、流血量、腹痛等。 检查HCG B超：GS宫内外、大小、形态、胎心、盆腔积液或包块。 妇科查体：宫颈举摇痛、摇摆痛，附件区增厚并触及包块。 后穹隆穿刺：不凝血。,宫颈炎症,腺瘤样型息肉：以宫颈内膜腺体增生为主。 腺囊肿性息肉：以囊性扩大的腺体为主。 肉芽型息肉：以肉芽组织增生为主。 血管瘤样型息肉：以不同程度扩张的毛细血管为主。,后两者易出血,特点： 间断出血、鲜红色、量少、增加负压后出血、无腹痛等不适。 诊断：病史、妇科检查、B超 治疗：手术治疗 -知情同意、可能出现的后果、复发 -病理,宫颈癌-特点,发病率、死亡率 病因基本明确HPV 发病缓慢10-12年 年轻化 易诊断 早发现、早治疗 方便随访,宫颈癌-终止妊娠时间,原位癌：主张继续妊娠，产后4-6周复查，手术。 b：终止妊娠，放射治疗,宫颈癌-分娩方式,主张剖宫产，原因： 孕期盆腔血液和淋巴流速增加，癌肿转移和发展 分娩时胎儿经过产道可将癌细胞挤入血管-癌肿扩散。,前置胎盘,发病率：0.5%左右 分类： 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 胎盘低置：胎盘的下缘已达子宫下段，距宫颈内口在7厘米以内。,前置胎盘-病因,孕妇年龄 既往剖宫产 孕妇吸烟 胎盘本身因素 人工流产 受精卵滋养层发育迟缓,前置胎盘症状,无诱因的无痛性反复阴道流血。 贫血程度与出血量成正比。 腹软、无宫缩、胎位清、胎心可闻及。 耻骨联合上方胎盘杂音 胎心变化与失血量有关，大量流血胎心可消失。 胎位异常：头高浮、横位、臀位。,前置胎盘诊断,B超 首选，准确率达95%。 阴道检查：禁止颈管内诊、肛诊。 阴道检查的条件：在有输血、输液及手术条件下 产后检查：胎盘与胎膜破口之间小于7厘米，胎盘母面有陈旧血块附着。,前置胎盘处理,期待治疗 无活跃出血 ，孕周小 适时分娩 -中央性前置胎盘、部分性前置胎盘 胎儿孕34-35周，估计胎儿体重超过2000-2500克 -边缘性前置胎盘 胎儿孕周大于36周 -低置胎盘 可达足月妊娠,前置胎盘分娩方式,-剖宫产 中央型前置胎盘、部分性前置胎盘 -阴道分娩 头位、低置胎盘、边缘性前置胎盘 -急诊终止妊娠剖宫产 大出血、休克 反复多量出血,胎盘早剥,定义 高危因素 外伤、血管病变、胎盘剥离史、子宫高张力、胎盘功能不足、吸烟、孕妇有血栓形成倾向。 类型 -显性剥离 -隐性剥离 -混合性剥离,胎盘早剥临床表现,腹痛 出血 -显性出血 -隐性出血 子宫胎盘卒中 休克表现 胎心变化、胎儿死亡 子宫硬、压痛、强直性收缩 DIC,胎盘早剥辅助检查,B超 胎盘后方液性低回声、胎盘异常增厚 实验室检查 血常规、凝血功能 肝肾功 产后检查 胎盘母体面有凝血块及压迹,胎盘早剥的处理,保守治疗 终止妊娠 经阴分娩 宫口开全 剖宫产 防止并发症 产后出血、凝血功能障碍、肾功衰竭,产后出血-概述,孕产妇死亡率 -上世纪90年代前，在100/10万以上 -1990年首次降至89/10万 -1996年降至63/10万 -2001年降为50.2/10万 产后出血为首位，占54.5%,产后出血-定义,传统：胎儿娩出后24小时内出血量500ml。 新主张： 将产后出血定义为产后红细胞压积减少10%以上，或出血后需要输血治疗者。,产后子宫出血止血机制,子宫肌纤维强有力的收缩,绞 折性的压迫子宫壁间的螺旋动脉,血管 断端压力下降，胎盘剥面血流减少， 出血减少 子宫血管断端收缩,血流减慢,血小板粘附,血栓形成,出血控制。,产后出血-原因,子宫收缩乏力 胎盘因素 产道裂伤 凝血功能障碍 包括（1）凝血因子缺乏；（2）DIC,产后出血-原因,子宫收缩乏力 为最常见的原因，约占70%-90%。 产程长、滞产、难产、急产 产妇精神因素 使用镇静剂、解痉剂过多 子宫过度膨胀 子宫肌纤维发育不良 妊娠合并症、并发症 宫腔感染 膀胱、直肠过度充盈,产后出血-原因,胎盘因素 约占10% 胎盘剥离不全 胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘和（或）胎膜残留,产后出血-原因,软产道裂伤 约占20% -宫缩过强、过频、急产、胎儿过大或先露异常 -保护会阴不当，未作适当会阴侧切、切口过小、切开位置不正常、会阴水肿 -软产道畸形或异常，子宫动静脉畸形，静脉曲张，阴道纵隔,产后出血-原因,凝血功能障碍 约占1%，常为难以控制的大出血 妊娠合并凝血功能障碍性疾病 - 血小板减少性紫癜、再障、血友病 -重症肝炎 妊娠并发凝血功能障碍 -重度妊高症、胎盘早剥 -羊水栓塞 -死胎滞留过久,产后出血-诊断,表现 突然的大量出血 缓慢的持续少量出血 软产道血肿,产后出血-诊断,正确评估产后出血量 休克指数=脉率/收缩压 指数=0.5 为血容量正常 指数=1 失血量10%-30%（500-1500ml） 指数=1.5 失血量30%-50%（1500-2500ml） 指数=2 失血量50%-70%（2500-3500ml）,产后出血-治疗,临床处理措施的循证评价 积极处理第三产程，可减少出血量和降低产后出血的风险 积极处理第三产程，并不增加胎盘滞留的风险 缩宫素是预防产后出血的首选，因其与麦角生物碱类或前列腺素制剂同样有效或更有效，而且副作用更少 当其他缩宫药物不能预防产后出血时，可用米索前列醇 常规的外阴切开术增加了肛门括约肌撕裂和出血的风险。,产后出血治疗,治疗原则： 迅速止血、补充血容量、纠正失血性休克，防治感染,产后出血治疗（一）,一般处理：边处理边查原因 -监测出血和生命体征，保持呼吸道通畅 -至少开放2条静脉通路，输晶体液补充血容量 -应用缩宫剂,产后出血治疗（二）,积极补充血容量 补充量=累计丢失量（按休克指数估计）+继续丢失量（应严格测定）,产后出血治疗（二）,补充液体选择 1.晶体液 乳酸林格氏液、生理盐水、碳酸氢钠 最初15-20分钟，快速输入1000ml，在第一个小时至少输入2L，输液20-30分钟看休克有无改善，如有改善，以1L/6-8h速度滴注，如无改善，进一步处理。 2.胶体液 一般先输入1-2L的晶体液，再补充0.5-1L的胶体液。 3.血液 当HB5-7g,HCT24%需要输血，当HCT达 到30%复苏效果为好,产后出血治疗（二）,补充血容量的目标 达到2个100：收缩压100mmHg,心率30ml/h,HCT30%,产后出血治疗（三）,针对出血原因 一、子宫收缩乏力 1.宫缩剂的使用 常用药物：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物 2.按摩子宫 3.压迫法,缩宫素：主要对宫体起作用，使用方法有肌肉注射、经腹壁直接向子宫肌壁注射、稀释后静脉注射或点滴。 麦角新碱：引起子宫体和子宫下段的强直性收缩，.mg肌注。妊娠期高血压、心脏病不宜应用 前列腺素制剂：前列腺素pgF2a甲酯即卡孕栓，能有效增强缩宫作用。可经阴道或直肠给药，制止顽固性宫缩乏力性出血。 妥塞敏：即氨甲环酸片，抑制纤溶酶和纤溶酶原与纤维蛋白结合，强烈抑制纤溶所引起的纤维蛋白降解，从而达到止血目的。 重组活化凝血因子a，用于伴有DIC的难治性出血，剂量40-60ug/kg,iv。,缩宫药物,产后出血治疗（三）,4.宫腔纱条填塞法 5.宫腔水囊填塞 适应症：阴道分娩后由于宫缩乏力引起的产后出血用宫缩剂无效，并且在介入或手术干预之前。,宫腔内填塞纱条,剖宫产术中宫腔内填塞纱条,产后出血-治疗（三）,6.盆腔动脉结扎 适用于宫颈或盆底渗血、阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血。 7.血管栓塞 适用症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血； 禁忌症：合并其他脏器出血的DIC；生命体征不稳定。 8.切除子宫 适应症：经积极抢救无效危及产妇生命。,手术结扎子宫A、髂内A,产后出血治疗（四）,胎盘因素 1.第三产程大于20分钟，可行人工剥离胎盘术，术前应用镇静剂，手法轻柔。 2.胎盘娩出后及时检查胎盘、胎膜是否完整。 3.当第三产程大于10分钟，失血明显增加，建议10分钟为处理线，20分钟为病理线。 4.前置胎盘的处理 剥离面出血：缝合、宫腔填塞、子宫切除 5.植入性胎盘的处理 手术：全部或部分植入 保守：MTX、米非司酮、子宫动脉栓塞,产后出血治疗（五）,产道损伤 产后检查外阴、阴道、宫颈，特别是手术助产后。,软产道损伤-类型,宫颈裂伤缝合,凝血功能障碍 在控制出血的同时，根据凝血功能障碍的分期，进行抗凝或抗纤溶治疗。以补充新鲜血液、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子；若发生DIC，按DIC处理。,产后出血-治疗（六）,Tha