临床微生物检验现状及思考描述.ppt

微生物实验室细菌培养 现状及思考,邱 宗 文,2014年4月 重庆,临床医生对细菌培养的抱怨,苛氧菌检出率极低 结果重复性差 报告速度慢 药敏结果中缺少本科常用抗生素 药敏结果与治疗反应存在差距,实验室对临床送检标本的无奈,低培养价值的痰标本所占比重太大 绝大多数创口分泌物标本不合格 送检标本运送时间长，甚至超过2小时 高培养价值的血标本送检比例低,微生物室细菌培养的现状,感染菌与污染菌不易区别 绝大多数细菌药敏检测板中抗生素种类固定 补充K-B药敏试验，但需要有CLSI判断标准 随着感染性疾病的增加，临床抱怨越来越多,痰标本质量对细菌培养结果的影响 尿标本质量对细菌培养结果的影响 粪便标本质量对细菌培养结果的影响 伤口分泌物标本质量对细菌培养结果的影响,痰标本质量对培养结果的影响,定植微生态,痰标本质量对培养结果的影响,痰培养在实验室所占比重大，几乎超过一半以上 痰培养结果存在很大不确定性、并争议很大 咳痰标本几乎都要受到口咽部菌群污染 痰培养分离是上呼吸道定植菌还是感染菌很难识别,痰标本质量对培养结果的影响,病人自行留取的痰标本，往往有相当量是唾液或是唾液与呼吸道分泌物的混合物 痰在培养平板上长出的某些优势菌并非来自下呼吸道，而是口咽部的正常菌群，这必导致临床误诊而影响患者治疗,痰标本质量对培养结果的影响,漱口与没有漱口后留取的痰液，培养结果有时会完全不一样 同一患者同一天咳三次痰的培养结果都可能存在很大差异 因为病人自行留取的痰标本占有很大的比例不合格，往往是随意咳出一点痰就送来做培养了,痰标本质量对培养结果的影响,有很大比例患者在留取痰标本前已使用过多种抗生素，一些比较脆弱的致病菌如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌在应用抗生素后，取任何呼吸道标本的检出率都将极低，实际上检出的细菌很大程度上是对所应用抗生素耐药的细菌，而使药敏结果对临床用药的指导意义大大降低 微生物和人体的相关性很复杂，如致病菌可能为正常携带，而细菌在肺通气功能异常病人的下呼吸道可以发生单纯定植或感染,痰标本质量对培养结果的影响,人体口咽部寄居有大量的正常菌群，尤其是长期住院患者，口腔中的革兰氏阴性杆菌的数量明显增多，咳出的痰液在口腔中停留易被污染，从而影响检查结果 留取标本后未及时送检，如病人清晨6点咳出的痰液，往往要到8点钟后才送到检验科（痰标本必需在2h内接种才具有价值），必然导致阳性病原菌的分离率很低,痰标本质量对培养结果的影响,咳痰标本，即使在医护人员指导下仍有20-50%不合格 表现为混入唾液较多、或口咽部分泌物、及食物残渣 气管吸痰标本几乎无多大价值 咽拭子不能代替痰液做培养,痰标本质量对培养结果的影响,气管分泌物往往主要来自于上呼吸道 上呼吸道反射功能减退时分泌物更容易聚集在气管里 气管分泌物培养分离的优势菌不能代表肺部感染病原菌 气管吸痰标本做细菌培养价值几乎无多大价值 咽拭子主要是诊断咽喉部细菌感染，不能代表下呼吸道感染病原菌,痰标本质量对培养结果的影响,鼻拭子采集标本（禽流感检测用）,痰标本质量对培养结果的影响,痰标本质量评价：培养前先涂片镜检，每低倍视野鳞状上皮细胞10个，白细胞25个为合格痰标本 白细胞多，上皮细胞少就是合格标本吗？ 观察白细胞吞噬或包裹细菌等典型病理现象，对实验室人员的能力和操作水平要求很高，目前多数实验室无法达到,Page 16,华西医院2013年全院分离菌种标本类型构成 （9510株）,Page 17,华西医院2013年痰标本分离菌种构成 （4251株）,痰培养总结： 痰培养中确定致病菌具有很大不确定性 痰培养中主要分离病原菌为： 1.铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌 2.肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为重要致病菌，但往往分离率极低，与标本送检时间长有关,痰标本质量对培养结果的影响,泌尿道并非认为的无菌 在尿道前1/3处常有阳性球菌、阳性棒状杆菌、肠杆菌及非发酵菌等定植,尿标本质量对培养结果的影响,教科书上说： 尿培养需要做定量培养才有价值 阴性杆菌105cfu/ml、阳性菌104cfu/ml才有诊断意义 知道这个说法溯源到哪里吗？ 是一个来自于国外的标准 前提条件是需要清洁尿道口，严格留取中段尿 我们国内医院的病人能做到吗？,尿标本质量对培养结果的影响,Page 21,华西医院2013年尿液标本分离菌种构成 （1486株）,尿培养总结： 尿路感染95%以上是由单一细菌引起 超过一半以上的尿路感染病原菌是大肠杆菌，其次为变形杆菌、产气 杆菌、肺克、绿脓杆菌和肠球菌 酵母样菌、隐球菌感染多见于免疫力低下患者 多种细菌感染见于留置尿管、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘 留置导尿管时间与尿路感染密切相关,尿标本质量对培养结果的影响,肠道是机体最大的细菌储存库 主要定植菌有大肠杆菌、产气肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、肠球菌、葡萄球菌、类杆菌、双歧杆菌、消化球菌和消化链球菌等,粪便标本质量对培养结果的影响,目前粪便培养现状： 现在很多消化不良性腹泻、病毒性腹泻都送检粪便培养 其实病房送检98%左右的粪便不用培养，而门诊很多粘液脓血便反而没做培养，或者用来药后再送培养 据调查感染性腹泻病人抗生素经验性应用超过3天后，90%以上分离不到与感染相关病原体 一般大便培养主要为分离沙门菌志贺菌,粪便标本质量对培养结果的影响,实验室收到的伤口分泌物标本有很大部分不合格 部分伤口分泌物采集时未先去除表面污秽物 很多都是取的伤口表面分泌物，不是深部分泌物 创口表面分泌物培养后往往会呈多种定植菌或杂菌生长,伤口分泌物质量对培养结果的影响,无明显分泌物，应去除污秽物后取少量组织标本,伤口分泌物质量对培养结果的影响,应将拭子插入流脓口深部采集分泌物标本,伤口分泌物质量对培养结果的影响,去除表面污秽物后，在坏死物与肉芽组织接触面采集分泌物,伤口分泌物质量对培养结果的影响,去除表面污秽物后，在坏死物与肉芽组织接触面采集分泌物,伤口分泌物质量对培养结果的影响,取伤口深部分泌物,伤口分泌物质量对培养结果的影响,活的感染细菌往往聚集在伤口坏死物接触的肉芽组织面,伤口分泌物质量对培养结果的影响,涂片与培养都做，或许涂片价值更大,伤口脓液质量对培养结果的影响,脓液中活的白细胞可吞噬细菌，死亡白细胞还可释放溶菌酶和过氧化物酶继续将细菌杀死或抑制其生长，因此有细菌也不一样培养出来,伤口脓液对培养结果的影响,Page 34,华西医院2013年分泌物标本分离菌种构成 （1463株）,伤口分泌物培养总结 常见病原菌有：金葡菌、化脓链球菌、绿脓菌及其他阴杆 凝固酶阴性葡萄球菌、草链和革兰阳性杆菌一般为定植菌,伤口分泌物质量对培养结果的影响,