血脂异常防治指南.ppt

中国成人血脂异常防治指南-2016,我国血脂异常的防治工作亟待加强！,由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成血脂指南修订联合委员会共同完成中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）于2016年10月24日正式颁布。,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）发表,目,录,CONTENTS,血脂与脂蛋白,Part1,血脂检查项目,Part2,血脂合适水平和异常切点,Part3,血脂异常分类,Part4,血脂异常筛查,Part5,总体心血管危险评估,Part6,血脂异常治疗原则,Part7,治疗性生活方式改变,Part8,调脂药物治疗,Part9,特殊人群血脂异常的管理,Part10,载脂蛋白,乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）,高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白（a）非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）,血脂与脂蛋白,血脂检测项目,基本项目,血脂检测项目,其他项目,ApoB临床意义与LDL-C相似，与LDL-C同时测定有利于临床判断。正常水平多在0.8-1.1g/L范围内,Lp（a）主要与遗传有关。通常高于300mg/L水平患冠心病的危险性明显增高。被认为是ASCVD的独立危险因素,ApoA1临床意义与HDL-C大体相似。正常水平在1.2-1.6g/L范围内，女性略高于男性,血脂检测项目,2007版指南-血脂水平分层标准mmol/L(mg/dl),2016版指南-中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准,血脂合适水平和异常切点,临床分类,*世界卫生组织（WHO）制定了高脂蛋白血症分型（共分6型）：I，IIa，IIb，III，IV和V型。,血脂异常分类最简单的有病因分类和临床分类两种，最实用的是临床分类。,血脂异常分类,血脂异常筛查,（1）有ASCVD病史者（2）存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。,血脂检查的重点对象为:,血脂异常筛查,要点提示：依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础；总体心血管危险评估应按推荐的流程进行；对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险。,总体心血管危险评估,总体心血管危险评估,符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C4.9mmol/L或TC7.2mmol/L（2）糖尿病患者1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L（或）3.1mmol/LTC7.22mmol/L且年龄40岁,不符合者，评估10年ASCVD发病危险,具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为高危：收缩压160mmHg或舒张压100mmHgBMI28kg/非-HDL-C5.2mmol/L吸烟HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl),ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险,注：*：包括吸烟、低HDL-C及男性45岁或女性55岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗。,2016版血脂指南,血脂异常治疗原则,调脂达标值：,凡临床上诊断为ASCVD（包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）患者均属极高危人群。而在非ASCVD人群中，则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危，由个体心血管病发病危险程度决定需要降低LDL-C的目标值。不同危险人群需要达到的LDL-C/非-HDL-C目标值有很大不同（见下表，I类推荐，B级证据）。,血脂异常治疗原则,调脂达标值解读：极高危患者定义为所有ASCVD患者，目标值为LDL-C1.8mmol/L。如果由于基线值较高，就尽量降50%。,高危患者的定义糖尿病患者ANDLDL-C1.8mmol/LAND年龄40岁高血压患者ANDLDL-C2.6mmol/LAND2个危险因素高血压患者AND3个危险因素高危患者的目标值是LDL-C2.6mmol/L中低危患者目标值是LDL-C3.4mmol/L。,血脂异常治疗原则,TG,其他血脂异常的干预,血脂异常治疗原则,治疗过程的监测,血脂异常治疗原则,要点提示：,血脂异常治疗原则,治疗性生活方式改变,（1）他汀类,他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石；推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应。,调脂药物治疗,兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀,兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀,匹伐他汀的代谢途径：,匹伐他汀：常用剂量2mg即可降低LDL-c40%以上；,匹伐他汀有效降低LDL-C水平,兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀,匹伐他汀极少经CYP代谢，药物相互作用小：,兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀,匹伐他汀起始剂量即可强效降低LDL-C达40%：,患者类型：高脂血症患者使用药物：匹伐他汀2mg/天,患者类型：家族性高胆固醇患者使用药物：匹伐他汀2mg/天开始，8周后增加至4mg/天,（2）胆固醇吸收抑制剂依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。SHARP研究显示依折麦布和辛伐他汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病患者的心血管疾病预后具有良好作用。依折麦布推荐剂量为10mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状，与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。,调脂药物治疗,（3）新型调脂药物PCSK9通过抑制肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，阻止LDL受体降解，促进LDL-C的清除。研究结果显示PCSK9抑制剂无论单独应用或与他汀类药物联合应用均明显降低血清LDL-C水平，同时可改善其他血脂指标，包括HDL-C，Lp（a）等。,调脂药物治疗,（4）调脂药物的联合应用,调脂药物治疗,他汀与依折麦布联合应用两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。研究表明ASCVD极高危患者及CKD患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件。,他汀与贝特联合应用两者联用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平，降低sLDL-C。合用时发生不良反应的机会增多，因此联用时安全性应高度重视。,他汀与PCSK9抑制剂联合应用FH尤其是HoFH患者，经生活方式加最大剂量调脂药物（如他汀+依折麦布）治疗，LDL-C水平仍2.6mmol/L的ASCVD患者，加用PCSK9抑制剂，组成不同作用机制调脂药物的三联应用。,解读：新版指南的核心是：中等强度他汀起始治疗作为基石，不达标联合依折麦布。他汀6规则，即剂量倍增，只能产生6%的降幅增加，所以说他汀初始剂量的量效比最好，后面再增加剂量产生的效果也有限。用好中等强度的他汀，在此基础上联合依折麦布，这样的推荐，比起今年ESC血脂指南，联合的时机要更早了。这也是平衡了强化降低LDL-C的理念与现实安全性的一个举措。,调脂药物治疗,绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者,肝功能异常：主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%3.0%，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）和（或）天（门）冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferase，AST）升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。,调脂药物治疗,调脂药物治疗,兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀,36,匹伐他汀组和对照组的糖尿病发病率分别为163和186例/每1000人/每年，匹伐他汀组比单纯生活方式干预进展至糖尿病的风险减少18%（OR:0.82,95%Cl:0.68-0.99;p=0.041），因此匹伐他汀不增加新发糖尿病风险。,来自日本的J-PREDICT研究发布了一项针对1269名糖耐量异常患者的研究结果：,TsutomuYetal,DiabetolInt2011(2):134140,兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀,匹伐他汀对糖尿病患者的HbA1c影响很小：,T.Teramotoetal,ExpertOpin.Pharmacother.2010;11(5):817-28,兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀,匹伐他汀对HbA1c影响小：,在PATROL研究中，对于高脂血症患者，服用阿托伐他汀及瑞舒伐他汀均可以导致HbA1c升高，而服用匹伐他汀则对HbA1c没有影响。,SakuK,ZhangB,NodaK;PATROLTrialInvestigators.CircJ2011May25;75(6):1493-505,兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀,长期使用匹伐对糖尿病患者HbA1c水平有显著降低效果,LIVES研究延长试验：真实世界中，匹伐他汀对HbA1c的长期效应,LIVES研究：高胆固醇血症伴T2DM患者(n=6,582)，接受匹伐他汀1、2或4mg/