第一节亚急性甲状腺炎

甲状腺炎甲状腺炎 教学目的教学目的 了解 甲状腺炎的定义和分类 理解 各型甲状腺炎的发病机制 掌握 亚急性甲状腺 桥本氏甲状腺炎的临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 原则 定义 定义 甲状腺炎是以炎症为主要表现的甲状腺疾病 包括感染性和非感染性 甲状腺炎的临床分类多样 按起病快慢分为急性化脓性甲状腺炎 亚急性甲 状腺炎和慢性甲状腺炎 按病原学分类 可分为细菌性 病毒性 自身免疫 性 辐射后 寄生虫 结核性 梅毒和爱滋病感染等 临床上亚急性甲状腺 炎和自身免疫性甲状腺炎最常见 第一节 急性化脓性甲状腺炎 急性化脓性甲状腺炎 acute suppurative thyroiditis AST 是一种甲 状腺非特异性感染性疾病 临床罕见 多以不典型症状起病 易与颈部其他 感染性疾病或肿块混淆而被误诊 该病起病急骤 病情多变 若不及时诊断 及治疗可迅速导致呼吸困难 危及生命 病因 甲状腺有完整的包膜 甲状腺腺体内富含高浓度的碘离子 腺体还有着 丰富的血液供应和淋巴引流 故甲状腺很难发生化脓性感染 其发病原因主 要与下列因素有关 1 甲状腺基础疾病继发感染 如甲状腺腺瘤或结节性 甲状腺肿 因甲状腺局部循环血供不良 含碘浓度降低较易并发感染 2 医源性感染 如甲状腺穿刺时消毒不严格 3 先天性畸形 最常见的为先 天性梨状窝瘘 是儿童发生 AST 的主要原因 AST 常见致病菌为金黄色葡萄 球菌 链球菌 肺炎球菌 少数见于大肠杆菌 布鲁菌 铜绿假单胞菌 沙 门菌 克雷伯菌 卟啉单胞菌属 还可见于真菌 病毒 寄生虫感染等 可 为单一病原菌感染 也可发生混合感染 条件致病菌感染多发生于免疫力低 下患者如使用免疫抑制剂 糖尿病 肿瘤 HIV 以及使用糖皮质激素的患者 病理 超声下细针穿刺 AST 得到脓液 穿刺物培养可得到病原体 若穿刺物镜 检见到富含多核巨细胞的肉芽肿及单核细胞浸润提示为亚急性甲状腺炎 临床表现 本病常以发热 咽痛 吞咽困难 颈前区疼痛及肿块起病 发病初期类 似咽喉炎 淋巴结炎 颈部软组织感染 Dugar 等 1 提出 AST 临床表现的 三联征 多结节甲状腺肿 单侧的下咽炎 周围蜂窝组织炎 当临床出现以 上三联征时 要考虑 AST 的可能 随着炎症进展 逐渐形成脓肿 局部疼痛 和肿胀加重 如果未能及时治疗 脓肿发展可穿破周围组织 并发化脓性纵 隔炎 气管或食管瘘 严重者可因脓肿压迫发生吞咽或呼吸困难 从而危及 生命 实验室检査 血象提示白细胞 中性粒细胞增高 血沉加快 甲状腺功能多正常 亦可有一过性的甲状腺毒症表现 3 脓肿形成后行甲状腺扫描 表现为冷 结节或无放射性分布 4 超声能清楚地显示 AST 病灶的部位 大小 形态 内部回声及与周围组织的关系及颈部受累淋巴结的情况 CT 检查可显示脓肿 与甲状腺腺体的关系 并能显示颈深部的结构 气管受压情况及有无纵隔脓 肿 5 超声引导下细针穿刺抽吸涂片 病原体培养为最终明确诊断的方法 诊断 全身中毒症状 如不同程度的畏寒 发热 白细胞增高等 伴有耳后 颈侧 下颌或头 枕部放射痛 体格检查可有甲状腺肿大 触痛及局部皮温 稍高 2 甲状腺功能多正常 亦可有一过性的甲状腺毒症表现 一般无需 治疗即可自愈 甲状腺扫描 表现为冷结节或无放射性分布 最终明确 诊断的方法为超声引导下细针穿刺抽吸涂片 病原体培养 治疗 发病初期一旦明确诊断后应先选用广谱抗生素经验性治疗 待病原体培 养结果进一步调整抗生素 抗生素疗程应充足 至少 2 3 周 脓肿形成后 在加强抗感染治疗的基础上 应及时排脓 1 若脓肿较小 局限在甲状腺 包膜内 无明显全身中毒症状 气道通畅者 目前推荐创伤性较小的方法即 超声引导下细针穿刺引流 2 若患者全身中毒症状重 脓肿较大出现压迫 症状或侵及周围组织者应紧急手术清创引流 第二节 亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 subacute thyroiditis 又称病毒性甲状腺炎 DeQuervain 甲状腺炎 肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎等 系一种与 病毒感染有关的自限性甲状腺炎 本病近年来逐渐增多 临床变化复杂 可 有误诊及漏诊 且易复发 导致健康水平下降 但多数患者可得到痊愈 一 般不遗留甲状腺功能减退症 病因 本病与病毒感染有关 如柯萨奇病毒 流感病毒 腮腺炎病毒和腺病毒 等 可以在患者甲状腺组织发现这些病毒 或在患者血清发现这些病毒抗体 10 20 的病例在疾病的亚急性期发现甲状腺自身抗体 疾病缓解后这些抗 体消失 病理 甲状腺轻 中度肿大 甲状腺滤泡结构破坏 组织内存在许多巨噬细胞 包括巨细胞 giant cell 所以又称巨细胞甲状腺炎 临床表现 亚急性甲状腺炎多在 30 50 岁发病 女性比男性发病率多 3 6 倍 起病前 1 3 周常有病毒性咽炎 腮腺炎 麻疹或其他病毒感染的症状 按疾病病程可 分为三期 1 1 早期早期 起病多急骤 呈发热 伴以怕冷 寒战 疲乏无力和食欲不振 最为特征 性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛 常向颌下 耳后或颈部等处放射 咀嚼 和吞咽时疼痛加重甲状腺病变范围不一 可先从一叶开始 以后扩大或转移到 另一叶 或始终限于一叶 病变腺体肿大 坚硬 压痛显著 病变广泛时 泡 内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血 因而除感染的一般 表现外 尚可伴有甲状腺机能亢进的常见表现 2 2 中期中期 当甲状腺腺泡内甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭 甲状腺实质细胞尚 未修复前 血清甲状腺激素浓度可降至甲状腺机能减退水平 临床上也可转变 为甲减表现 3 3 恢复期恢复期 症状渐好转 甲状腺肿或及结节渐消失 也有不少病例 遗留小结节以后 缓慢吸收 如果治疗及时 患者大多可得完全恢复 变成永久性甲状腺机能减 退症患者极少数 在轻症或不典型病例中 甲状腺仅略增大 疼痛和压痛轻微 不发热 全身症状轻微 临床上也未必有甲亢或甲减表现 本病病程长短不一 可自数星期至半年以上 一般约为 2 3 个月 故称亚急性甲状腺炎 病情缓解 后 尚可能复发 实验室检査 白细胞计数及中性粒细胞正常或偏高 红细胞沉降率增速 血清蛋白结合 碘或血清 T3 T4 FT3 与 FT4 浓度升高 甲状腺摄碘率降低 分离现象 甲 状腺扫描可见甲状腺肿大 但图像显影不均匀或残缺 亦有完全不显影的 超 声波显像压痛部位常呈低密度病灶 细胞穿刺或组织活检可证明巨核细胞的存 在 诊断 诊断依据 患者如有发热颈部疼痛 短期内甲状腺肿大伴单个或多个结节 触之坚硬而显著压痛 临床上可初步拟诊为本病 实验室检查早期血沉增高 白血球正常或稍高 血 T3 T4 增高 而血 TSH 降低 测摄碘率可降至 5 10 以下 甲状腺扫描可见甲状腺肿大 图像显影不均匀或残缺 超声波显像压 痛部位常呈低密度病灶 但是根据患者的就诊时间和病程的差异 实验室检查 结果各异 治疗 亚急性甲状腺炎为自限性疾病 预后可 对于轻症患者仅需应用非甾体抗 炎药 如阿司匹林 布洛芬 吲哚美辛等口服 中 重型患者可给予泼尼松每 日 20 40mg 分 3 次口服 能明显缓解甲状腺疼痛 1 2 周后逐渐减量 维 持 4 周 少数患者有复发 复发后泼尼松治疗仍然有效 针对甲状腺毒症表现 可给予普萘洛尔 针对一过性甲减者 可适当给予左甲状腺素替代 发生永久 性甲减者罕见 第二节 自身免疫甲状腺炎 自身免疫甲状腺炎 autoimmune thyroiditis AIT 是一种器官特异性 自身免疫病 本病特点足血清甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 和 或 甲状腺 球蛋白抗体 TgAb 水平升高 甲状腺功能可以正常 可以出现甲状腺功能 减退症 包括亚临床甲减和临床甲减 亚临床型 AIT 包括了 TPOAb 阳性 伴 或不伴亚临床甲减的情况 AIT 包括五种类型 桥本甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis HT 是 AIT 的经典类型 此种类型的甲状腺炎甲状腺显著肿大 50 伴临床甲减 萎缩性甲状腺炎 atrophic thyroiditis AT 过去也称为特发性甲状腺功 能减低症 原发性黏液水肿 甲状腺萎缩 大多数伴临床甲减 甲状腺 功能正常的甲状腺炎 euthyroid thyroiditis ET 表现为甲状腺淋巴细胞 浸润 甲状腺自身抗体 TPOAb 或 和 TgAb 阳性 但是甲状腺功能正常 无痛性甲状腺炎 painless thyroiditis 这是相对于亚急性甲状腺炎的 疼痛特征命名 此类甲状腺炎既有不同程度的淋巴细胞甲状腺浸润 也有甲 状腺功能的改变 即甲亢和 或 甲减 部分患者发展为永久性甲减 产后 甲状腺炎 postpartum thyroiditis PPT 是无痛性甲状腺炎的一个亚型 特点是发生在妇女产后 桥本 甲亢 Hashitoxicosis 少数 Graves 病甲 亢可以和桥本甲状腺炎并存 可称为桥本甲亢 有典型甲亢的临床表现和实 验室检查结果 血清 TgAb 和 TPOAb 高滴度 甲状腺穿刺活检可见两种病变 合并存在 本节重点介绍桥本甲状腺炎 桥本甲状腺炎是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病 由 日本九州大学 Hashimoto 首先报道 故又被命名为 Hashimoto 甲状腺炎 HT 为临床中最常见的甲状腺炎症 本病是儿童及青少年甲状腺肿大及获得性甲状 腺功能减退症最常见的原因 病因病因 HT 的病因尚不清楚 有家族聚集现象 常在同一家族的几代人中发生 并常合并其他的自身免疫性疾病 如糖尿病 肾上腺功能不全 恶性贫血等 故认为 CLT 是环境因素和遗传因素共同作用的结果 环境因素的影响主要包 括感染和膳食中过量的碘化物 近年来 较多的研究表明 易感基因在发病 中起一定作用 HT 甲状腺滤泡破坏的直接原因是甲状腺细胞凋亡 浸润的淋 巴细胞有 T 细胞和 B 细胞 表达 Fas L T 细胞在甲状腺自身抗原的刺激下 释放细胞因子 IFN 7 IL 2 TNF a 等 后者刺激甲状腺细胞表面 Fas 的 表达 Fas 与 Fas L 结合导致甲状腺细胞凋亡 由于参与的细胞因子 都来源 于 Thl 细胞 所以 HT 被认为是 Thl 细胞导致的免疫损伤 TPOAb 和 TgAb 都 具有固定补体和细胞毒作用 也参与甲状腺细胞的损伤 病理 HT 甲状腺坚硬 肿大 正常的滤泡结构广泛地被浸润的淋巴细胞 浆细胞 及其淋巴生发中心代替 甲状腺滤泡孤立 呈小片状 滤泡变小 萎缩 其内 胶质稀疏 残余的滤泡上皮细胞增 大 胞质嗜酸性染色 称为 Askanazy 细胞 这些细胞代表损伤性上皮细胞的一种特征 纤维化 程度不等 间质内可见淋巴 细胞浸润 发生甲减时 90 的甲状腺滤泡被破坏 临床表现临床表现 本病早期仅表现为 TPOAb 阳性 发病隐匿 病程较长 早期颈部体征无特 殊表现 当出现甲状腺肿时 病程平均达 2 4 年 常见全身乏力 许多患者 没有咽喉部不适感 小部分患者有局部压迫感或甲状腺区的隐痛 甲状腺多为 双侧对称性 弥漫性肿大 峡部及锥状叶常同时增大 也可单侧性肿大 萎缩 性甲状腺炎则表现为甲状腺萎缩 甲状腺往往随病程发展而逐渐增大 但很少 压迫颈部出现呼吸和吞咽困难 触诊时 甲状腺质地韧 表面光滑或细沙粒状 也可呈大小不等的结节状 一般与周围组织无黏连 吞咽运动时可上下移动 颈部淋巴结一般不肿大 少数病例也可伴颈部淋巴结肿大 但质软 可出现甲 状腺功能异常的表现 甲亢时表现为心慌 出汗等 甲减则表现为怕冷 乏 力 皮肤干燥 胸闷 心包积液等 但最终还是表现为甲状腺机能减退症 特 殊表现包括桥本脑病 不孕等 可合并淋巴瘤 其他自身免疫疾病等 实验室检査实验室检査 1 1 甲状腺功能测定甲状腺功能测定 发生甲状腺功能损伤时 可出现亚临床甲减 血清 TSH 增高 TT4 FT4正常 和临床甲减 血清 TSH 增高 血清 FT4 TT4减低 2 2 131 131碘吸收率检查 碘吸收率检查 可低于正常 也可高于正常 多数患者在正常水平 3 3 抗甲状腺抗体测定抗甲状腺抗体测定 甲状腺功能正常时 TPOAb 和 TgAb 滴度显著增高是最有意义的诊断指标 4 4 细胞学检查细胞学检查 细针穿刺抽吸细胞学检查 FNAC 和组织冰冻切片组织学检查对于确诊有决定 性的作用 HT 镜下可呈弥漫性实质萎缩 淋巴细胞浸润及纤维化 甲状腺细胞 略增大呈嗜酸性染色 即 Hurthle 细胞 5 B5 B 超检查超检查 1 甲状腺两叶弥漫性肿大 一般为对称性 也可一侧肿大为主 峡部增厚明 显 2 表面凹凸不平 形成结节状表面 形态僵硬 边缘变钝 探头压触有硬物 感 3 腺体内为不均匀低回声 见可疑结节样回声 但边界不清 不能在多切面 上重复 有时仅表现为局部回声减低 有的可见细线样强回声形成不规则的网 格样改变 4 内部可有小的囊性变 6 6 甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描 显示甲状腺增大但摄碘减少 分布不均 如有较大结节状可呈冷结节表现 诊断诊断 凡是甲状腺弥漫性肿大 质坚韧 表面不平或有结节 不论甲状腺功能有 否改变 都应怀疑 HT 如血清 TPOAb 和 TgAb 显著增高 诊断即可成立 萎 缩性甲状腺炎患者的甲状腺无肿大 但是抗体显著增高 并且伴甲减的表现 部分病例甲状腺肿质地坚硬 需要与甲状腺癌鉴别 治疗治疗 本病尚无针对病因的治疗措施 限制碘摄入量在安全范围 尿碘 100 200juLg L 可能有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展 仅有甲状腺肿 无甲减者一般不需要治疗 左甲状腺素 L T4 治疗可以减轻甲状腺肿 但是 尚无证据表明其有阻止病情进展的作用 临床治疗主要针对甲减和甲状腺肿的 压迫症状 针对临床甲减或亚临床甲减主要给予甲状腺素片替代治疗 甲状