急性脊髓炎护理查房

1、主要内容主要内容基本信息基本信息辅助检查辅助检查 初步诊断初步诊断 治疗及用药治疗及用药 1 1232 2456体格检查体格检查护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价一、基本信息：一般资料一、基本信息：一般资料姓名：姓名：*年龄：年龄：67岁岁性别：男性别：男民族：汉族民族：汉族费用类别：费用类别：自费自费宗教信仰：无宗教信仰：无职业：退休职业：退休文化程度文化程度:小学小学一、基本信息：主诉一、基本信息：主诉 双下肢麻木无力进行性加重双下肢麻木无力进行性加重2 2天余天余一、基本信息：现病史一、基本信息：现病史 患者患者7 7月月9 9日日凌晨凌晨3 3点无明显诱因下出现双下肢麻木无力，尚

2、能行走，遂至长兴县人民医院住院，点无明显诱因下出现双下肢麻木无力，尚能行走，遂至长兴县人民医院住院，9 9日日白天症状加白天症状加重，双下肢失去知觉，不能行走，大小便潴留。予地塞米松、甲强龙激素冲击，营养神经、活血、抑酸护胃，降重，双下肢失去知觉，不能行走，大小便潴留。予地塞米松、甲强龙激素冲击，营养神经、活血、抑酸护胃，降血压、血糖等治疗。患者病情无明显好转，遂转来我院，急诊拟血压、血糖等治疗。患者病情无明显好转，遂转来我院，急诊拟“急性脊髓炎急性脊髓炎”收住入院。病来神清，精神可，收住入院。病来神清，精神可，胃纳差，睡眠正常，大便胃纳差，睡眠正常，大便3 3天未解，带入留置导尿管一根，体重

3、无明显减轻。天未解，带入留置导尿管一根，体重无明显减轻。 一、基本信息：既往史一、基本信息：既往史 患者既往体质一般，半月前有感冒史。有患者既往体质一般，半月前有感冒史。有“高血压、糖尿病、高血脂史高血压、糖尿病、高血脂史”1010余年余年；1010余年前有余年前有“黄疸肝炎黄疸肝炎”史，后治愈；史，后治愈；2020余年前有余年前有“阑尾炎穿孔手术史阑尾炎穿孔手术史”,”,手术曾有输血史；手术曾有输血史；2020余年前有余年前有“前列腺增生前列腺增生”激光手术激光手术史。否认食物药物过敏史及伤寒结核等传染病史，预防接种不详。史。否认食物药物过敏史及伤寒结核等传染病史，预防接种不详。二：体格检查

4、二：体格检查 T37.1T37.1，P56P56次次/ /分，分，R20R20次次/ /分。分。Bp183/111mmHgBp183/111mmHg，神清，精神软。律齐，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿，神清，精神软。律齐，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。腹部见一约罗音。腹部见一约10cm10cm竖行陈旧性手术疤痕，腹平软，双下肢不肿。舌淡红，苔白腻，脉滑。竖行陈旧性手术疤痕，腹平软，双下肢不肿。舌淡红，苔白腻，脉滑。专科查体：双上肢肌力专科查体：双上肢肌力级、肌张力正常，双上肢腱反射（级、肌张力正常，双上肢腱反射（+）；双下肢肌力）；双下肢肌力0级、肌张力下降，双下肢腱反级、肌张力下降，双下肢

5、腱反射、深浅感觉消失，双侧巴氏征（射、深浅感觉消失，双侧巴氏征（-），腹壁反射、提睾反射消失。），腹壁反射、提睾反射消失。三：辅助检查三：辅助检查2014.7.9-7.112014.7.9-7.11长兴县人民医院：长兴县人民医院：v脑脊液常规：脑脊液常规：RBC:60RBC:60* *10101212/L/L, ,其余正常。其余正常。v脑脊液生化：脑脊液生化：GLU:8.38mmol/LGLU:8.38mmol/L,Cl:132.8mmol/L,Cl:132.8mmol/L。v腰椎腰椎MRIMRI：腰椎椎间盘膨出伴变性（：腰椎椎间盘膨出伴变性（L4-5L4-5椎间盘膨出为甚）椎间盘膨出为甚）v

6、胸椎胸椎MRIMRI：胸椎：胸椎MRT2MRT2上胸上胸1111、1212脊髓长信号，脊髓稍肿胀脊髓长信号，脊髓稍肿胀。三：辅助检查三：辅助检查7.127.12 血常规血常规+CRP:+CRP:中性粒细胞：中性粒细胞：87.8% 87.8% 尿常规：葡萄糖尿常规：葡萄糖4+4+ 生化类：葡萄糖：生化类：葡萄糖：12.36mmol/L,12.36mmol/L,尿酸：尿酸：181.7umol/L181.7umol/L, ,尿素氮：尿素氮：10.40mmol/L10.40mmol/L, ,钠：钠：133.0mmol/L133.0mmol/L。7.14 7.14 尿培养示：菌落计数尿培养示：菌落计数1

7、 1万，提示曾感染病毒。万，提示曾感染病毒。7.15 7.15 病毒类：巨细胞病毒抗体病毒类：巨细胞病毒抗体IgG:(+),IgG:(+),单纯疱疹病毒抗体单纯疱疹病毒抗体1 1型型IgG:(+),EBIgG:(+),EB病毒病毒IgG:IgG:(+),(+),合胞病毒抗体合胞病毒抗体IgG:(+),IgG:(+),腺腺病毒抗体病毒抗体:(+):(+)。7.18 7.18 肌电图示肌电图示：NCV:NCV:双侧胫神经双侧胫神经F F波潜伏期延长。波潜伏期延长。四：初步诊断四：初步诊断v中医诊断：痿症中医诊断：痿症肝肾亏损肝肾亏损v西医诊断：西医诊断：1 1、急性脊髓炎、急性脊髓炎 2 2、肝功

8、能不全、肝功能不全 3 3、肾功能不全、肾功能不全 4 4、型糖尿病型糖尿病 5 5、高血压、高血压3 3级（极高危）级（极高危） 6 6、高脂血症、高脂血症 7 7、腰椎间盘突出、腰椎间盘突出 8 8、颈椎间盘突出、颈椎间盘突出 9 9、前列腺术后状态、前列腺术后状态五：治疗及用药五：治疗及用药v医嘱予一级护理、心电监护、鼻导管吸氧及糖尿病普食。医嘱予一级护理、心电监护、鼻导管吸氧及糖尿病普食。v予鲁抗抗炎，可耐抗病毒，甘露醇脱水改善脊髓水肿，弥可保、维生素予鲁抗抗炎，可耐抗病毒，甘露醇脱水改善脊髓水肿，弥可保、维生素B1B1、苏肽生营养神经，甲强龙激素、苏肽生营养神经，甲强龙激素及及丙球蛋

9、白静滴冲击治疗丙球蛋白静滴冲击治疗, ,补达秀预防低血钾，美奥泰护胃，压氏达降血压，二甲双胍、弗莱迪降血糖，舒血补达秀预防低血钾，美奥泰护胃，压氏达降血压，二甲双胍、弗莱迪降血糖，舒血宁针改善血液循环。宁针改善血液循环。v中药予清热燥湿，通利筋脉中药予清热燥湿，通利筋脉, ,方选加味二妙丸加减。方选加味二妙丸加减。六：护理诊断、措施及评价六：护理诊断、措施及评价一、有窒息的危险一、有窒息的危险 与脊髓病变平面上升所致呼吸肌麻痹有关与脊髓病变平面上升所致呼吸肌麻痹有关(7-11) 目标：患者住院期间未发生窒息目标：患者住院期间未发生窒息 措施：措施： （1 1）病情监测：遵医嘱予心电监护、吸氧，

10、评估病人运动及感觉障碍的平面是否上升；观察病人是否存）病情监测：遵医嘱予心电监护、吸氧，评估病人运动及感觉障碍的平面是否上升；观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍等。在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍等。 （2 2）抬高床头，头偏向一侧。鼓励病人自主咳痰，如不易咳出，予及时机械吸除，遵医嘱予雾化吸入；）抬高床头，头偏向一侧。鼓励病人自主咳痰，如不易咳出，予及时机械吸除，遵医嘱予雾化吸入；嘱其多饮水。嘱其多饮水。 （3 3）每）每2h2h翻身叩背一次，教会家属正确的叩背方式。翻身叩背一次，教会家属正确的叩背方式。 评价：（评价：（7-297-29）患者未发生窒息。）患者未发生窒息。(1)遵医

11、嘱予气垫床预防压疮；指导舒适的床上卧位，保持肢体功能位置，协助被动运动和按摩，每2h翻身一次；协助皮肤护理及个人卫生处置，温水擦拭1-2次/天，保持床单位整洁干燥；注意防止烫伤和冻伤。 (2) (2)予橙色腕带，并向病人及家属宣教预防坠床的方法。予橙色腕带，并向病人及家属宣教预防坠床的方法。每班评估病人运动和感觉障碍的每班评估病人运动和感觉障碍的情况记录。情况记录。 (3) (3)患者生命体征平稳后，鼓励患者做力所能及的事，如吃饭刷牙等。患者生命体征平稳后，鼓励患者做力所能及的事，如吃饭刷牙等。 二、躯体活动障碍二、躯体活动障碍 与脊髓病变所致截瘫有关与脊髓病变所致截瘫有关(7-11) 目标：

12、患者住院期间未发生坠床、生活可部分自理。目标：患者住院期间未发生坠床、生活可部分自理。 措施：措施：措施：措施：（4 4）心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给予相关的健康指导及成功案例分享，帮助患者树立信心。心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给予相关的健康指导及成功案例分享，帮助患者树立信心。评价：（评价：（7-297-29）患者住院期间未发生坠床，）患者住院期间未发生坠床，ADLADL评分评分5050分。分。三三、有皮肤破损的危险、有皮肤破损的危险 与脊髓炎导致的截瘫及小便失禁有关与脊髓炎导致的截瘫及小便失禁有关 （ 7-11 7-11） 措施：措施：v遵医嘱予气垫床，保持床单位干燥

13、整洁。遵医嘱予气垫床，保持床单位干燥整洁。v建立翻身卡，每建立翻身卡，每2h2h翻身一次。翻身一次。v遵医嘱予留置导尿，严格无菌操作。遵医嘱予留置导尿，严格无菌操作。v及时清理排泄物，更换床单位及衣物，保持外阴及肛周皮肤清洁、干燥。及时清理排泄物，更换床单位及衣物，保持外阴及肛周皮肤清洁、干燥。v严格交接班制度，每班查看患者生命体征、病情变化及皮肤状况。严格交接班制度，每班查看患者生命体征、病情变化及皮肤状况。评价：（评价：（7-297-29）患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。）患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生四四、

14、便秘、便秘 与患者躯体活动障碍及截瘫有关与患者躯体活动障碍及截瘫有关 （ 7-11 7-11）措施措施v（7-117-11）患者三日未解大便，便秘评分患者三日未解大便，便秘评分1212分，分，遵医嘱与排便合剂灌肠一次遵医嘱与排便合剂灌肠一次stst！v饮食护理：指导其清淡饮食，多食富含粗纤维食物，如芹菜等；多饮水，每日至少饮食护理：指导其清淡饮食，多食富含粗纤维食物，如芹菜等；多饮水，每日至少1500ml1500ml。v指导其沿脐周顺时针按摩腹部，每日指导其沿脐周顺时针按摩腹部，每日2 2次，每次次，每次1515分钟。分钟。v遵医嘱予制大黄遵医嘱予制大黄+ +麻油神阙穴贴服。麻油神阙穴贴服。v

15、指导其神阙、天枢等穴位按摩。指导其神阙、天枢等穴位按摩。评价：（评价：（7-297-29）患者便秘症状）患者便秘症状有所有所改善改善, ,便秘评分便秘评分7 7分分。目标：患者住院期间大便正常。目标：患者住院期间大便正常。 五五、知识缺乏、知识缺乏 对本病对本病的相关知识的相关知识不了解及患者知识文化水平有限有关不了解及患者知识文化水平有限有关（7-117-11）措施：措施：v向病人及家属介绍该病病因、治疗用药及相关护理措施，取得家属理解和配合。向病人及家属介绍该病病因、治疗用药及相关护理措施，取得家属理解和配合。v向病人及家属宣教留置导尿的相关知识及操作注意事项；介绍预防压疮的重要性及方法。

16、向病人及家属宣教留置导尿的相关知识及操作注意事项；介绍预防压疮的重要性及方法。v及时正确解答患者及家属的疑惑。及时正确解答患者及家属的疑惑。评价：（评价：（ 7-237-23）患者及家属对该病相关知识及预防有所掌握。）患者及家属对该病相关知识及预防有所掌握。目标：住院期间患者对本病的相关知识及治疗有所了解。目标：住院期间患者对本病的相关知识及治疗有所了解。出院指导出院指导v指导病人及家属掌握疾病康复知识和自我护理方法，鼓励病人树立信心，坚持康复锻炼。指导病人及家属掌握疾病康复知识和自我护理方法，鼓励病人树立信心，坚持康复锻炼。v指导病人加强营养，多食指导病人加强营养，多食黑色、绿色食物如黑豆黑

17、色、绿色食物如黑豆、核桃、核桃、鱼、新鲜蔬菜、水果鱼、新鲜蔬菜、水果等等高蛋白、高纤维素的食物，高蛋白、高纤维素的食物，多饮水每日至少多饮水每日至少1500ml1500ml，保持大便通畅。保持大便通畅。v指导病人预防指导病人预防感染感染的方法。的方法。v指导病人控制血糖的方法，定时监测血压、血糖，遵医嘱服药。指导病人控制血糖的方法，定时监测血压、血糖，遵医嘱服药。目前困惑的问题目前困惑的问题v患者恢复期肌力的自我锻炼？患者恢复期肌力的自我锻炼？v脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教？脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教？ 针对基本信息的补充针对基本信息的补充v入院时入院时BP187/109mHg，生化血糖，生

18、化血糖12.36mmol/L。v半月前有感冒史。半月前有感冒史。v患者有吸烟史患者有吸烟史10余年。余年。v饮酒史饮酒史10余年，每日中餐及晚餐饮酒，喜余年，每日中餐及晚餐饮酒，喜40-50度白酒，每日度白酒，每日7-8两。两。v喜食荤菜，素菜很少食用，特别喜欢吃肥肉。喜食荤菜，素菜很少食用，特别喜欢吃肥肉。v无宗教信仰。无宗教信仰。v平时性格外向，乐观开朗。平时性格外向，乐观开朗。查体查体v入院时：神清，精神软，对答切题。颈软，颅神经（入院时：神清，精神软，对答切题。颈软，颅神经（-），双上肢肌力），双上肢肌力级、肌张力正常，双上肢腱反射（级、肌张力正常，双上肢腱反射（+）；双下肢肌力）；双

19、下肢肌力0级、肌张力下降，双下肢腱反射、深浅感觉消失，双侧巴氏征（级、肌张力下降，双下肢腱反射、深浅感觉消失，双侧巴氏征（-），腹壁反射、提睾），腹壁反射、提睾反射消失。反射消失。v出院当日：神清，精神软，对答切题。颈软，颅神经（出院当日：神清，精神软，对答切题。颈软，颅神经（-），双上肢肌力），双上肢肌力级、肌张力正常，双上肢腱反射级、肌张力正常，双上肢腱反射（+）；双下肢肌力）；双下肢肌力+级、肌张力下降，膝关节上级、肌张力下降，膝关节上10cm至膝关节下至膝关节下10cm浅感觉减弱，双下肢膝腱反浅感觉减弱，双下肢膝腱反射、双膝关节下射、双膝关节下10cm深浅感觉消失，跟腱反射可引出，双侧

20、巴氏征（深浅感觉消失，跟腱反射可引出，双侧巴氏征（-）。）。针对责任护士提出的护理问题、目标、措施、评价针对责任护士提出的护理问题、目标、措施、评价v被查护士因为不是主管该患者的责任护士，故对患者的病情没有更多的了解。此患者为尿潴留，故予留置导被查护士因为不是主管该患者的责任护士，故对患者的病情没有更多的了解。此患者为尿潴留，故予留置导尿，并非尿失禁。故可以提出尿潴留的护理诊断，配合中医护理措施。尿，并非尿失禁。故可以提出尿潴留的护理诊断，配合中医护理措施。v在躯体活动障碍中可以提出待生命体征平稳后早期康复治疗，促进肢体功能的恢复。循序渐进，持之以恒。在躯体活动障碍中可以提出待生命体征平稳后早

21、期康复治疗，促进肢体功能的恢复。循序渐进，持之以恒。v针对便秘：该患者不仅使用了排便合剂，还使用了开塞露，厚朴盐包灸，摩腹。都因写到护理措施中。而实针对便秘：该患者不仅使用了排便合剂，还使用了开塞露，厚朴盐包灸，摩腹。都因写到护理措施中。而实际护理中应向被查护士所说的再增加制大黄神阙穴穴位贴敷。再一个多食红薯针对住院患者并不实际，多吃际护理中应向被查护士所说的再增加制大黄神阙穴穴位贴敷。再一个多食红薯针对住院患者并不实际，多吃蔬菜即可。蔬菜即可。针对责任护士提出的护理问题、目标、措施、评价针对责任护士提出的护理问题、目标、措施、评价v还有患者入院时血压高，并没有相关中医护理措施，如吴茱萸涌泉穴

22、穴位贴敷。还有患者入院时血压高，并没有相关中医护理措施，如吴茱萸涌泉穴穴位贴敷。v针对血糖高，可以提出有低血糖的危险，加强监测血糖，可以增加内分泌耳穴压豆。针对血糖高，可以提出有低血糖的危险，加强监测血糖，可以增加内分泌耳穴压豆。v增对被查护士所采取的膀胱冲洗增对被查护士所采取的膀胱冲洗qd来预防尿路感染，这并不能用来预防，目前并不推荐。来预防尿路感染，这并不能用来预防，目前并不推荐。关于被查护士提出的问题关于被查护士提出的问题v患者恢复期肌力的自我锻炼？患者恢复期肌力的自我锻炼？v脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教？脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教？患者恢复期肌力的自我锻炼？患者恢复期肌力的自我锻炼？

23、v生命体征平稳，进行被动按摩，脊髓休克期后即可协助主动锻炼，早期锻炼有利于康复，减轻后遗症。鼓励生命体征平稳，进行被动按摩，脊髓休克期后即可协助主动锻炼，早期锻炼有利于康复，减轻后遗症。鼓励患者坚持康复锻炼，循序渐进，持之以恒。患者坚持康复锻炼，循序渐进，持之以恒。 脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教？脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教？v告知患者激素的副作用，以便于患者进行自我观察。告知患者激素的副作用，以便于患者进行自我观察。v有无腹痛，大便颜色有无发黑。有无腹痛，大便颜色有无发黑。v皮肤有无感染。皮肤有无感染。v适当进食富钾食物，防止低血钾。适当进食富钾食物，防止低血钾。v会导致高血压，监测血压。会

24、导致高血压，监测血压。v血糖会升高，监测血糖。血糖会升高，监测血糖。急性脊髓炎急性脊髓炎v非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘变性或坏死，导致脊髓急性横惯性损害的自身免疫性疾病。非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘变性或坏死，导致脊髓急性横惯性损害的自身免疫性疾病。v原因不明原因不明v男女比例差不多男女比例差不多v好发年龄好发年龄（4Y-83Y)急性脊髓炎症状急性脊髓炎症状v急性起病。急性起病。v病前数日或病前数日或1-21-2周常有发热，全身不适或上呼吸道感染症状。周常有发热，全身不适或上呼吸道感染症状。v多数首发双下肢麻木无力，病变节段束带感或根性痛。多数首发双下肢麻木无力，病变节段束带感或根性痛。v

25、病变水平以下运动障碍，早期脊髓休克，病变水平以下运动障碍，早期脊髓休克，2-42-4周恢复。周恢复。v病变节段以下所有感觉缺失。病变节段以下所有感觉缺失。v早期尿便潴留，损害平面以下无汗或少汗，皮肤脱屑和水肿。早期尿便潴留，损害平面以下无汗或少汗，皮肤脱屑和水肿。急性脊髓炎特殊类型急性脊髓炎特殊类型v急性上升性脊髓炎：急性上升性脊髓炎： 起病急骤，病变在数小时或起病急骤，病变在数小时或1-21-2天内迅速上升，瘫痪迅速波及延髓肌，出现吞咽困难，呼吸机麻痹而死亡。天内迅速上升，瘫痪迅速波及延髓肌，出现吞咽困难，呼吸机麻痹而死亡。v脱髓鞘性脊髓炎：脱髓鞘性脊髓炎： 为多发性硬化脊髓型，病情进展缓慢

26、，为多发性硬化脊髓型，病情进展缓慢，1-31-3周达高峰，常表现为一侧或两侧下肢无力，伴感觉障碍，大小便障周达高峰，常表现为一侧或两侧下肢无力，伴感觉障碍，大小便障碍。碍。诊断与治疗诊断与治疗v脑脊液正常脑脊液正常vMRIMRI典型显示病变部位脊髓增粗典型显示病变部位脊髓增粗l药物治疗：药物治疗： 糖皮质激素、维生素糖皮质激素、维生素B B族、抗炎抗病毒族、抗炎抗病毒l精心护理：防压疮，保持呼吸道通畅精心护理：防压疮，保持呼吸道通畅l康复治疗康复治疗预后预后l36个月内能恢复生活自理l 1/3病人基本恢复l 1/3病人能行走，但步态异常、大小便障碍l 1/3病人持续瘫痪、尿失禁v药疗理疗双管齐下药疗理疗双管齐下v急性期可以服用清热解毒的中药，同时配以针灸、理疗、按摩、直流电等急性期可以服用清热解毒的中药，同时配以针灸、理疗、