安徽省病历书写规范培训

1、安徽省安徽省病历书写规范病历书写规范2015版版张加功张加功 主任医师主任医师 及时、认真、规范书及时、认真、规范书写病历是医务人员应写病历是医务人员应尽义务。尽义务。 书写病历是培养临床医务书写病历是培养临床医务人员思维能力的基本方法；人员思维能力的基本方法； 是提高医师业务能力的重是提高医师业务能力的重要途径；要途径； 病历质量是检验医师能力病历质量是检验医师能力重要标准。重要标准。 我国最著名的医院协和我国最著名的医院协和医院，驰名中外。医院，驰名中外。 协和医院有三件宝协和医院有三件宝:教教授、病案、图书馆。授、病案、图书馆。 协和的病案蕴藏着医院极为丰协和的病案蕴藏着医院极为丰富和宝

2、贵的临床资料，是协和富和宝贵的临床资料，是协和人医疗技术、经验、临床思维人医疗技术、经验、临床思维过程的记录和结晶，也是医院过程的记录和结晶，也是医院开展教学和科研的基石。一些开展教学和科研的基石。一些名人病历已成为宝贵的历史资名人病历已成为宝贵的历史资料。料。 评价一份病历写得怎评价一份病历写得怎么样，一看是否么样，一看是否“规范规范”，二看二看“内涵质量内涵质量”，三看，三看“及时性及时性”。 它要求医护人员有认真态度、它要求医护人员有认真态度、有强烈责任心、有丰富医学专有强烈责任心、有丰富医学专业知识水平、有临床实践经验、业知识水平、有临床实践经验、有书面表达能力和文字修养、有书面表达能

3、力和文字修养、有法律意识、对病历书写规范有法律意识、对病历书写规范和医院规章制度深刻理解，才和医院规章制度深刻理解，才能书写合格规范病历。能书写合格规范病历。 根据原国家卫生部根据原国家卫生部2010年先后制定年先后制定病历病历书写基本规范书写基本规范、电子病历基本规范电子病历基本规范试行、卫生部、国家中医药管理局试行、卫生部、国家中医药管理局中医病历书写规范中医病历书写规范。2013年卫生部、年卫生部、国家中医药管理局制定国家中医药管理局制定医疗机构病历管医疗机构病历管理规定理规定2013版版等文件精神，结合安等文件精神，结合安徽实际，省卫计委徽实际，省卫计委2014年底组织修编安徽年底组织

4、修编安徽省省病历书写规范病历书写规范。病历的价值病历的价值 对患者而言对患者而言: 病历是患者疾病发生、病历是患者疾病发生、发展、变化、诊断、治疗和发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者健康转归的全过程，是患者健康档案的一部分。档案的一部分。病历的价值病历的价值对医师而言对医师而言: 是医师医疗行为记录，是是医师医疗行为记录，是医疗工作的实际记录，是评价医疗工作的实际记录，是评价医师医疗行为对错的依据，是医师医疗行为对错的依据，是评价医师水平的依据，是医师评价医师水平的依据，是医师能否晋升重要依据。能否晋升重要依据。 病历的价值病历的价值对医师而言对医师而言: 一个病人在医院诊疗，依一个

5、病人在医院诊疗，依靠医疗团队，医疗团队有很靠医疗团队，医疗团队有很多人，保证团队中人与人信多人，保证团队中人与人信息传递，医师在很短时间内息传递，医师在很短时间内了解患者诊疗情况的工具。了解患者诊疗情况的工具。病历的价值病历的价值 病历是医疗、教学、科研病历是医疗、教学、科研的第一手资料；的第一手资料； 是评价医院医疗技术水平、是评价医院医疗技术水平、医疗质量和医院管理水平的医疗质量和医院管理水平的依据；依据； 病历的价值病历的价值是法律文书，处理医疗纠纷依靠是法律文书，处理医疗纠纷依靠病历；病历；是医疗保险等补偿依据；是医疗保险等补偿依据；统计资料是国家决策的依据。统计资料是国家决策的依据。

6、安徽省安徽省病历书写规范病历书写规范特点特点 从规范医务人员执业行为从规范医务人员执业行为的角度出发，明确病历书写的的角度出发，明确病历书写的基本规则与要求，注重医疗行基本规则与要求，注重医疗行为的过程记录，将提高病历书为的过程记录，将提高病历书写水平与提高专业技术水平紧写水平与提高专业技术水平紧密结合。密结合。 病历书写基本原则是病历书写基本原则是病历书写的病历书写的最基本要求最基本要求，是医师是医师必须遵守的规则，必须遵守的规则，是评价病历质量的基本依是评价病历质量的基本依据。据。病历书写原则病历书写原则1、客观、客观客观是患者疾病实际存在的；客观是患者疾病实际存在的；从病史来说是患者描述

7、的本意；从病史来说是患者描述的本意；从体征来说是医师亲自检查的阳性体征从体征来说是医师亲自检查的阳性体征和阴性体征；和阴性体征；不是听来的，不是主观臆测的，不是抄不是听来的，不是主观臆测的，不是抄袭他人的。袭他人的。病历书写原则病历书写原则2、真实、真实 真实反映患者病情发生、真实反映患者病情发生、发展和演变的全过程。发展和演变的全过程。病历书写原则病历书写原则3、准确、准确 是医护人员是医护人员亲自问的、亲亲自问的、亲自检查自检查,是用正确方法检查的是用正确方法检查的结果，结果，再加工和提炼形成的。再加工和提炼形成的。 是归纳、分析、整理形成的。是归纳、分析、整理形成的。病历书写原则病历书写

8、原则4、及时、及时 医务人员必须在指定时医务人员必须在指定时间内完成相应书写内容。间内完成相应书写内容。病历书写及时性病历书写及时性 入院录再入院录、入院录再入院录、24小时入出院录、小时入出院录、 24小时入院死亡记录：患者入院小时入院死亡记录：患者入院24小时内小时内完成。完成。 首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。小时内完成。 注意注意:急诊和入院抢救患者的首次病程记录，急诊和入院抢救患者的首次病程记录，应该在入院应该在入院6小时内完成。小时内完成。 病历书写及时性病历书写及时性 对病危患者应当根据病情变化随对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至

9、少时书写病程记录，每天至少1次，次，记录时间应当具体到分钟。记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少对病重患者，至少2天记录一次病天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至程记录。对病情稳定的患者，至少少3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。病历书写及时性病历书写及时性会诊当天、输血当天、会诊当天、输血当天、出院前一天和出院当出院前一天和出院当天必须有病程记录。天必须有病程记录。病历书写及时性病历书写及时性主治医师首次查房记录应当主治医师首次查房记录应当于患者入院于患者入院48小时内完成。小时内完成。病历书写及时性病历书写及时性 因抢救危重症患者未能及因抢救危重症患者未能及时书写的各种记录

10、，应该在时书写的各种记录，应该在抢救结束抢救结束6小时内据实记录，小时内据实记录，并且标明抢救完成时间和补并且标明抢救完成时间和补记时间。记时间。 上级医师对下级医师书写的上级医师对下级医师书写的病历，审核、修改必须在病历，审核、修改必须在72小时内小时内完成。完成。病历书写原则病历书写原则5、完整、完整 询问病史和体检要详细、全询问病史和体检要详细、全面，病历资料不得丢失。面，病历资料不得丢失。病历书写原则病历书写原则6、规范、规范 按照法律法规、部按照法律法规、部门规章、行业标准等要求门规章、行业标准等要求书写病历。书写病历。病历书写基本要求病历书写基本要求1、按照规定的格式，规定、按照规

11、定的格式，规定的内容，在规定的时间内，的内容，在规定的时间内，由符合资质的医务人员书由符合资质的医务人员书写。写。病历书写基本要求病历书写基本要求 书写各种记录开始书写各种记录开始皆应顶格书写，书写皆应顶格书写，书写结束时在下一行右下结束时在下一行右下角签全名。角签全名。病历书写基本要求病历书写基本要求2、按照打印字体要求打印，、按照打印字体要求打印，需要书写的按照字笔水及颜需要书写的按照字笔水及颜色要求书写。色要求书写。如如:病历书写用黑色或蓝黑色病历书写用黑色或蓝黑色墨水；墨水； 取消医嘱用红色墨水；取消医嘱用红色墨水；病历书写基本要求病历书写基本要求 3、使用中文和通用外文缩、使用中文和

12、通用外文缩写，没有正式中文和中文译写，没有正式中文和中文译名的症状、体征、疾病名称名的症状、体征、疾病名称可以使用规范外文。可以使用规范外文。病历书写基本要求病历书写基本要求4、病历书写使用规范医学术、病历书写使用规范医学术语；语； 字可以写的不好但要工整、字可以写的不好但要工整、字迹清晰；字迹清晰； 表述准确、语句通顺、标表述准确、语句通顺、标点正确。点正确。病历书写基本要求病历书写基本要求5、书写错误，用双线划在错、书写错误，用双线划在错字上面，原字清楚可辨；字上面，原字清楚可辨； 修改人要签名和标注修改修改人要签名和标注修改日期和时间。日期和时间。病历书写基本要求病历书写基本要求6、上级

13、医师有修改下级医师病历的、上级医师有修改下级医师病历的责任和权力。责任和权力。 审核、修改要在签名右下角标审核、修改要在签名右下角标明修改日期和时间；明修改日期和时间； 审核、修改必须在审核、修改必须在72小时小时内完内完成。成。 上级医师修改病历用上级医师修改病历用红色笔红色笔。病历书写基本要求病历书写基本要求7、病历书写由书写人签名；、病历书写由书写人签名； 无执业资质人员书写病历无执业资质人员书写病历资料必须由本院有执业资质资料必须由本院有执业资质人员审核、修改签名人员审核、修改签名. 病历书写基本要求病历书写基本要求8、日期和时间一律用阿拉伯数、日期和时间一律用阿拉伯数字，采用字，采用

14、24小时制；小时制； 各种记录应标明年、月、日。各种记录应标明年、月、日。 急诊病历、危重症患者病程急诊病历、危重症患者病程记录、抢救记录、死亡时间、记录、抢救记录、死亡时间、医嘱下达时间记录到分钟。医嘱下达时间记录到分钟。病历书写基本要求病历书写基本要求9、各种楣栏项目填写齐全，、各种楣栏项目填写齐全，姓名、性别、年龄、床号、姓名、性别、年龄、床号、住院号等前后要统一。住院号等前后要统一。病历书写基本要求病历书写基本要求10、各项辅助检查报告单、各项辅助检查报告单24小时内小时内归入病历中。归入病历中。病历书写基本要求病历书写基本要求11、告知书必须在实施前、告知书必须在实施前完善，签署完整

15、告知书，完善，签署完整告知书，各种告知书一定归入病历各种告知书一定归入病历保管好。保管好。病历书写基本要求病历书写基本要求12、规范中经治医师和值、规范中经治医师和值班医师班医师均是指具有执业资均是指具有执业资质的医师。质的医师。门急诊病历书写要求门急诊病历书写要求1、门急诊病历封面逐项填写完、门急诊病历封面逐项填写完整；整；2、儿童、意识障碍、严重创伤、儿童、意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，病历中一和精神病患者就诊，病历中一定要标明陪伴者姓名、和患者定要标明陪伴者姓名、和患者之间关系、住址、联系电话。之间关系、住址、联系电话。门急诊病历书写要求门急诊病历书写要求3、急诊患者就诊病历中一定

16、要、急诊患者就诊病历中一定要记录血压、心率、呼吸、体温、记录血压、心率、呼吸、体温、意识状态、救治措施和抢救经意识状态、救治措施和抢救经过，时间和内容与抢救记录相过，时间和内容与抢救记录相同。同。 门急诊病历书写要求门急诊病历书写要求4、法定传染病要标明登记报告、法定传染病要标明登记报告情况。情况。5、无执业资质医师书写的门诊、无执业资质医师书写的门诊病历必须有执业资质医师签字。病历必须有执业资质医师签字。门门(急急)诊病历书写内容诊病历书写内容1、就诊时间、就诊时间:年、月、日，急诊年、月、日，急诊记录到分钟；记录到分钟；2、就诊科室；、就诊科室；3、主诉；、主诉；门门(急急)诊病历书写内容

17、诊病历书写内容4、病史；、病史；5、体检；、体检；6、诊断，注意对于诊断不十、诊断，注意对于诊断不十分明确要加分明确要加“？”；门门(急急)诊病历书写内容诊病历书写内容7、治疗处理意见要有、治疗处理意见要有:1、进一步检查措施；、进一步检查措施；2、治疗措施要分别列出药品名称、治疗措施要分别列出药品名称、剂量、用法、疗程，特殊药品要写明剂量、用法、疗程，特殊药品要写明毒副作用，皮试药品写明皮试；毒副作用，皮试药品写明皮试；3、特殊注意事项最好记录在病历、特殊注意事项最好记录在病历中；中；门门(急急)诊病历书写内容诊病历书写内容8、必须用具有执业资质医师签、必须用具有执业资质医师签名。名。各种记

18、录书写要求与格式各种记录书写要求与格式入院录记录要求入院录记录要求:1、必须由具有执业医师资质医师书写；、必须由具有执业医师资质医师书写；2、入院录必须在患者入院、入院录必须在患者入院24小时内完成；小时内完成；3、入院录是大病历的简要形式，主诉、现、入院录是大病历的简要形式，主诉、现病史要详细书写，其他病史和体检中与诊病史要详细书写，其他病史和体检中与诊断、鉴别诊断相关内容不能简略；断、鉴别诊断相关内容不能简略；4、注意注意:专科检查要专列；专科检查要专列；各种记录书写要求与格式各种记录书写要求与格式再次入院记录再入院录再次入院记录再入院录:再次入院记录再入院录仅限再次入院记录再入院录仅限于

19、诊疗同一种疾病旧病复发于诊疗同一种疾病旧病复发再次或多次入院记录。再次或多次入院记录。1、再次入院记录再入院录、再次入院记录再入院录要标明第几次入院；要标明第几次入院；再次入院记录再入院录再次入院记录再入院录:2、要在现病史中记录前一次或前几、要在现病史中记录前一次或前几次病历摘要和上一次住院至本次次病历摘要和上一次住院至本次入院前病情及治疗情况；入院前病情及治疗情况；3、如因其他疾病、如因其他疾病新发疾病新发疾病再再次入院应该书写入院录，前次住次入院应该书写入院录，前次住院诊断列入既往史中。院诊断列入既往史中。24小时内入出院记录小时内入出院记录:患者住院不到患者住院不到24小时的可以记录小

20、时的可以记录24小时内入小时内入出院记录。出院记录。虽然住院不到虽然住院不到24小时，已经完成入院录和生小时，已经完成入院录和生产病程记录的按照一般病历记录。产病程记录的按照一般病历记录。记录内容记录内容:一般项目同入院录，记录主诉、入一般项目同入院录，记录主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院时间、院情况、入院诊断、诊疗经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名。名。24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录:患者住院不到患者住院不到24小时死亡可以记录小时死亡可以记录24小小时内入院死亡记录。时内入院死亡记录。记录内容记录内容:一般项目同入院

21、录，重点记录一般项目同入院录，重点记录主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡时间、死亡原过抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签名。因、死亡诊断、医师签名。各种记录书写要求与格式各种记录书写要求与格式首次病程记录首次病程记录: 必须由有执业资质人员书写；必须由有执业资质人员书写； 如果危重症急诊入院进行抢救的，首次如果危重症急诊入院进行抢救的，首次病程记录病程记录6小时内完成；小时内完成； 首次病程记录的内容包括病例特点、拟首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。 各种记

22、录书写要求与格式各种记录书写要求与格式诊疗计划：诊疗计划： 要先病情评估，要先病情评估， 提出提出具体的检查及治疗措具体的检查及治疗措施安排，不是笼统计施安排，不是笼统计划。划。 各种记录书写要求与格式各种记录书写要求与格式日常病程记录日常病程记录: 可以由进修、实习、试用期可以由进修、实习、试用期医师书写，但必须有执业资医师书写，但必须有执业资质医师签字，没有执业资质质医师签字，没有执业资质医师签字肯定违规。医师签字肯定违规。各种记录书写要求与格式各种记录书写要求与格式 病程记录应根据每一名患者，病程记录应根据每一名患者，不同病情写出各自特有的临床表不同病情写出各自特有的临床表现、观察要点、

23、诊疗计划及效果。现、观察要点、诊疗计划及效果。严禁千篇一律，复制黏贴。严禁千篇一律，复制黏贴。 要有分析、有判断、有病情要有分析、有判断、有病情预见性。预见性。 各种记录书写要求与格式各种记录书写要求与格式上级医师查房记录上级医师查房记录: 查房医师对下级医师的记录查房医师对下级医师的记录一定审核、修改、签字。一定审核、修改、签字。各种记录书写要求与格式各种记录书写要求与格式抢救记录抢救记录:抢救危重患者时一定要报告上级医师。抢救危重患者时一定要报告上级医师。抢救记录一定记录到分钟。抢救记录一定记录到分钟。抢救时没能及时记录，抢救结束时立即补记，抢救时没能及时记录，抢救结束时立即补记，不要超过

24、不要超过6小时；小时；抢救无效死亡时，最后一次抢救记录用红笔抢救无效死亡时，最后一次抢救记录用红笔书写，电子病历可以直接打印；书写，电子病历可以直接打印；抢救记录不另设专页，紧接病程记录书写。抢救记录不另设专页，紧接病程记录书写。各种记录书写要求与格式各种记录书写要求与格式 抢救记录记录重点抢救记录记录重点: 出现险情确切时间；出现险情确切时间； 出现险情主要征象、简要症状体征、急诊检出现险情主要征象、简要症状体征、急诊检查结果等；查结果等； 抢救时生命体征变化；抢救时生命体征变化； 详记抢救经过；详记抢救经过； 抢救结果及终止抢救的理由；抢救结果及终止抢救的理由； 死亡患者要确定死亡的依据；

25、死亡患者要确定死亡的依据； 家属对抢救意愿等。家属对抢救意愿等。各种记录书写要求与格式各种记录书写要求与格式阶段小结记录阶段小结记录: 每住院一个月书写一次病情及诊疗情况每住院一个月书写一次病情及诊疗情况阶段小结；阶段小结； 不另设专页，紧接病程记录书写，要标不另设专页，紧接病程记录书写，要标明明“阶段小结阶段小结”； 阶段小结的内容包括入院日期、小结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。目前诊断、诊疗计划、医师签名等。各

26、种记录书写要求与格式各种记录书写要求与格式管床医师变化而书写的交管床医师变化而书写的交（接）班记录、患者转科而（接）班记录、患者转科而书写的转科记录可代替阶段书写的转科记录可代替阶段小结。小结。 各种记录书写要求与格式各种记录书写要求与格式 交接班记录、转科记录交接班记录、转科记录:交接班记录、转出入科记录紧交接班记录、转出入科记录紧接病程记录书写，在记录日期后面，接病程记录书写，在记录日期后面，居中标明交接班记录、转出入居中标明交接班记录、转出入科记录；科记录；交班记录交班前完成，接班记录接班后交班记录交班前完成，接班记录接班后24小时内完成，转出科记录转出前完小时内完成，转出科记录转出前完

27、成，转入科记录转入成，转入科记录转入24小时内完成。小时内完成。各种记录书写要求与格式各种记录书写要求与格式转出入科记录必须有转出入科记录必须有主治医师及以上人员审核主治医师及以上人员审核签字或书写。签字或书写。输血记录输血记录 紧接病程记录书写，在记录紧接病程记录书写，在记录日期后面，居中标明日期后面，居中标明“输血输血记录记录”。 输血记录我院仍然采用输血记录我院仍然采用“输输血前记录血前记录”和和“输血后记输血后记录录”。输血记录输血记录 输血记录前记录内容输血记录前记录内容:患者贫血或患者贫血或失血程度，输血适应症评估，输失血程度，输血适应症评估，输血目的，输血前相关检查结果，血目的，

28、输血前相关检查结果，拟输血的品种、数量、输血告知拟输血的品种、数量、输血告知情况。情况。 输血后记录输血时间、输血品种、输血后记录输血时间、输血品种、数量，输血过程中有无不良反应，数量，输血过程中有无不良反应，输血后疗效评价等。输血后疗效评价等。有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 有创诊疗操作是指临床各种诊断、有创诊疗操作是指临床各种诊断、治疗性操作包括介入治疗、临床治疗性操作包括介入治疗、临床常用诊疗技术如胸腔穿刺、腹常用诊疗技术如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等。腔穿刺、骨髓穿刺等。 有创诊疗操作记录在病程记录中书有创诊疗操作记录在病程记录中书写，在记录日期和时间后面，居写，在记录日期和时间后

29、面，居中标明有创诊疗操作名称。中标明有创诊疗操作名称。有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录在操作结束时即有创诊疗操作记录在操作结束时即时记录；时记录； 内容包括操作名称、操作时间、操内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。说明，操作医师签名。会诊申请及会诊记录会诊申请及会诊记录 会诊记录除本院医师会诊要求记录，会诊记录除本院医师会诊要求记录，请外院医师会诊和手术也要记录。请外院医师会诊和手术也要记录。 院

30、内会诊申请由床位医师书写，必院内会诊申请由床位医师书写，必须有主治医师或以上医师签字。须有主治医师或以上医师签字。 请外院医师会诊必须经科主任审核请外院医师会诊必须经科主任审核签字并报医务科审批。签字并报医务科审批。会诊申请及会诊记录会诊申请及会诊记录 急会诊会诊单要标明急会诊，紧急急会诊会诊单要标明急会诊，紧急抢救可电话联系，但会诊后要补抢救可电话联系，但会诊后要补记会诊单。记会诊单。会诊结束时及时补记会诊单和完成会诊结束时及时补记会诊单和完成会诊记录。会诊记录。会诊记录重点记录会诊意见和执行会诊记录重点记录会诊意见和执行情况。情况。会诊申请及会诊记录会诊申请及会诊记录 单科会诊由会诊医师直

31、接书写在会单科会诊由会诊医师直接书写在会诊单上，多科室会诊，申请科室诊单上，多科室会诊，申请科室指派医师记录，整理记录在病程指派医师记录，整理记录在病程记录中。记录中。 外院医师会诊，申请科室医师整理外院医师会诊，申请科室医师整理记录在病程记录中。记录在病程记录中。病例讨论记录病例讨论记录 病例讨论包括病例讨论包括“疑难危重病例疑难危重病例讨论讨论” 、“手术前病例讨论手术前病例讨论” 、“死亡病例讨论死亡病例讨论”三种。三种。 疑难危重病例讨论、手术疑难危重病例讨论、手术前病例讨论、死亡病例讨论需前病例讨论、死亡病例讨论需要另立专页记录。要另立专页记录。 病例讨论记录后主持人一定要审核、病例

32、讨论记录后主持人一定要审核、修改、签字。修改、签字。 术前讨论在手术前术前讨论在手术前72小时内完成；死小时内完成；死亡病例讨论在患者死亡一周内完成。亡病例讨论在患者死亡一周内完成。 每一例死亡患者包括入院每一例死亡患者包括入院24小时内小时内死亡的患者都要有死亡讨论，根据死亡的患者都要有死亡讨论，根据病情可繁可简。病情可繁可简。讨论记录内容讨论记录内容: 讨论记录内容包括一般项目日期、地点、讨论记录内容包括一般项目日期、地点、主持人、记录人、参加人员及技术职称主持人、记录人、参加人员及技术职称外。外。疑难危重患者讨论记录重点为病情简介、具疑难危重患者讨论记录重点为病情简介、具体讨论意见和主持

33、人小结。体讨论意见和主持人小结。术前讨论记录重点为手术前准备情况、手术术前讨论记录重点为手术前准备情况、手术指证、手术方案、可能出现的意外及防范指证、手术方案、可能出现的意外及防范措施，具体讨论意见和主持人小结。措施，具体讨论意见和主持人小结。 死亡病例讨论记录重点为诊死亡病例讨论记录重点为诊断意见、死亡原因分析、抢断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项和吸救措施意见、注意事项和吸取教训及本病国内外进展。取教训及本病国内外进展。手术前小结手术前小结 在病程记录中书写，不需要另立专在病程记录中书写，不需要另立专页。页。 择期手术必须有术前小结，急诊择期手术必须有术前小结，急诊手术可以不单独

34、书写术前小结，但相手术可以不单独书写术前小结，但相关内容应该记录在首次病程记录中。关内容应该记录在首次病程记录中。 术前小结必须在手术前完成。术前小结必须在手术前完成。 术前小结必须经治医师书写。术前小结必须经治医师书写。手术前小结手术前小结 内容包括内容包括:简要病情、手术前诊简要病情、手术前诊断、手术指证、拟施手术名称断、手术指证、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意和方式、拟施麻醉方式、注意事项。事项。手术前小结手术前小结 特别强调特别强调:手术指证应该手术指证应该说明手术理由，不能简单将说明手术理由，不能简单将病名作为手术指证。病名作为手术指证。 手术安全核查记录、手术风手术安全核查

35、记录、手术风险评估记录仍然采取填表的方险评估记录仍然采取填表的方式，关键是要认真核查和评估，式，关键是要认真核查和评估，逐项填写。逐项填写。 麻醉手术前访视记录另立麻醉手术前访视记录另立专页表格由麻醉医师填写。专页表格由麻醉医师填写。手术记录手术记录手术记录在术后手术记录在术后24小时内完成。小时内完成。手术记录由手术者书写，特殊情况下可手术记录由手术者书写，特殊情况下可以由第一助手书写，手术者必须修改以由第一助手书写，手术者必须修改签字。签字。手术记录另立专页书写。手术记录另立专页书写。一台手术由多个科室、多名医师完成时，一台手术由多个科室、多名医师完成时，由手术者分别书写各自所做手术记录，

36、由手术者分别书写各自所做手术记录，不能由一个医师书写。不能由一个医师书写。手术记录内容手术记录内容: 一般项目填写完整；一般项目填写完整； 重点记录手术经过。重点记录手术经过。术后病程记录术后病程记录术后病程记录有术后首次病程记录和术后病术后病程记录有术后首次病程记录和术后病程记录。程记录。术后病程记录不需要另页书写安徽省病历术后病程记录不需要另页书写安徽省病历书写规范中要求另页书写；书写规范中要求另页书写；术后首次病程记录于手术结束后即时书写；术后首次病程记录于手术结束后即时书写；术后病程记录由手术者书写，若由第一助手术后病程记录由手术者书写，若由第一助手书写，手术者必须修改签字。书写，手术

37、者必须修改签字。术后病程记录连续记录三天，但每天有各自术后病程记录连续记录三天，但每天有各自重点，不能简单复制重复；重点，不能简单复制重复；危重症患者急诊手术抢救时，术后第一次抢危重症患者急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可以与术后首次病程记录合并书写救记录可以与术后首次病程记录合并书写为为“术后首次病程记录并抢救记录术后首次病程记录并抢救记录” 安安徽省病历书写规范中要求徽省病历书写规范中要求:术后第一次抢救术后第一次抢救记录可以与术后病程记录合并书写为记录可以与术后病程记录合并书写为“术术后首次病程记录并抢救记录后首次病程记录并抢救记录” 。医嘱记录医嘱记录 医嘱内容必须准确、清楚；医嘱内容必须准确、清楚； 每一项医嘱应当只包含一个内每一项医嘱应当只包含一个内容；容； 医嘱下达时间记录到医嘱下达时间记录到“分钟分钟”； 医嘱严禁涂改，如果需要取消医嘱严禁涂