医院感染管理手册

1、金州区中医院医院感染管理手册科 室：年份：填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如 实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改 措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另 附页备查。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。8医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员 有考试记录及

2、试卷。9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手 术室、化验室、供应室、胃镜室等；监测类别指空气、物体表面、工作 人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结 果合格、不合格。如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。10、普通科室的监测按季度填写，监测类别指治疗室、换药室的空气、 物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。目 录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处理流程4、医院感染流行或暴发的报告及处理流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（

3、每月）9、院感管理会议记录（每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程医院感染管理委员会决策、组织、协调医院感染管理科计划一监督一监测一培训一指导一检查重点 科室 医院 感染 管理 制度 的建 设医 院 感 染 知 识 培 训消毒抗药械生（剂）素及一的次性管医疗理用品管理院感病例监测医务 人员 职业 暴露 防护医疗废物管理感染控制小组监督、自查复查

4、、总结、评估持续改进一降低医院感染率科室医院感染管理小组成员名单及职责组 长： 副组长：监控医生： 监控护士： （一）医院感染管理小组职责：1 、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监 控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管 理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制 度并组织实施。2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作， 对医院感染 可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治 措施，降低本科室医院感染发病率。3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。4 、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势

5、 时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传 染病，应按传染病防治法的规定报告。5 、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用， 做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。8、做好护工、陪护、探视者的卫生学管理。（二）医院感染管理监控医师职责：1、在科主任、 护士长的带领下， 组织本科室人员学习医院感 染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术 咨询。2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3、熟练掌握医

6、院感染诊断标准， 参加本科医院感染病例会诊， 向主管医师就预防控制医院感染提出建议。4、 及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染 暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极 采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。6、 监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检 率。（三）医院感染管理监控护士职责：1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本 病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、 手卫生的落实，及时反馈有关信息。2、在日常护理工作中， 发现病人有感染征象，

7、应及时通报主 管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本， 降低漏报率，预防和控制感染。3、 指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士 抗菌药物的正确配制。4、监督检查病房日常消毒、 终末消毒管理情况和一次性医疗 用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情 况，完善各种登记记录。5、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。（四）医务人员在医院感染管理中的职责：1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术 和规程。2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济 适用。3、 认真掌握医院感染诊断标准

8、，发现医院感染病例， 及时送 病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控 制蔓延，积极治疗病人，并于 24小时内填报医院感染病历报告 卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按传染病防治法的规定报告。4、 积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作 规范和标准、专业技术知识的培训。5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作， 预防锐器伤 与血液污染。6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。医院感染病例监测、报告制度为防止医院感染暴发流行， 保障医疗安全，根据卫生部医 院感染管理办法及医院感染暴发

9、报告与处置规范，结合 我院实际制定本制度。1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测， 以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学 依据。2 、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准 进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，发现医院感染病例 或疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于24小时内填写“医院感染个案调查表”报告医院感染管理科，医院感染 管理科接到报告后，立即进行调查、核实。对明确诊断的病例 应在出院病例首页其他诊断栏内填写医院感染疾病名称，对不 能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感染管理 委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定；特殊情

10、况应 及时汇报与处理。3 、临床科室发现医院感染病例除按要求上报外还应采取有效 控制措施，减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进行效 果评价；确诊为传染病病例的，按中华人民共和国传染病防 治法和国家突发公共卫生事件应急预案的有关规定进行 报告和控制；检验科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌 (VRE)等多重耐药菌病人时应立即 报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采 取消毒隔离措施。4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病 倒报告及漏报情况，对高危科室实施目标性监测。5、临床科室发现在短时间内有 3例以上同种同源的感染病例，或3例以上临床

11、症候群相似、 怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时，必须立即报告院感科，院感科立即向医院感染委员会及主管院长 报告，并到科室进行调查核实，确定为医院感染暴发流行时， 应立即启动金州区中医医院感染暴发应急预案，并按医 院感染暴发流行报告及处置管理规范的规定进行报告和处理。发生以下情形时，应当于12小时内向区卫生局报告， 并同 时向区疾控中心报告。、5例以上疑似医院感染暴发。、3例以上医院感染暴发。发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向区卫生局及区疾控中心报告。、10例以上的医院感染暴发；、发生

12、特殊病原体或者新发病原体的医院感染；、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。6、如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定进行处罚； 发生医院感染暴发流行， 有瞒报、 迟报或不报的应追究相关人员及科室负责人的责任。金州区中医医院感染报告流程厶匕亠染临床主管医生完善病原体检查,发现医I 采取有效控制措感染病例院感科立似感染病例核实，明确诊断的按医院感 金州区中医医院应急预案；传染病按传染病处理）反出现 3例医疗废物医院感染管理制度按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医 疗废物管理办法等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制 度。1 、组织全院职工对医疗废物

13、相关知识的学习、使之能熟练掌 握医疗废物的分类收集、运送、暂存、个人防护等知识。2 、医疗废物必须分类收集，警示标识清楚，杜绝医疗废物与 生活垃圾混装，设置有颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋 装医用垃圾 （感染性废弃物） ，锐器物使用后应放入专用锐器盒 （防 渗漏、耐刺）内，使用的污物袋和锐器盒应坚韧耐用、不漏水。当 盛装医疗废物的口袋或容器达到 3/4 满时应使用有效地封口方式， 使容器封口严密；禁止将放入包装物或容器内的医疗废物取出 。3、隔离的传染病病人所产生的医疗废物应当使用双层包装物， 并及时密闭；包装物或容器外层被感染性废物污染时应在其外增加 一层包装。4 、医疗废物的院内运

14、送、存贮应专人管理，各科室每天由专人 将分类包装好的医疗废物专线密闭运送至医疗废物暂存点，做到交 接清楚、责任明确，认真做好登记与双签字，登记资料至少保存 3 年。5 、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过 48小时，医疗废 物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以 及生活垃圾存放场所，封闭加锁管理并设置明显的医疗废物的警示 标识和“禁止吸烟、饮食” 警示标识，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、 防盗以及防儿童接触等安全措施。6、医务人员及医疗废物处理人员必须严格遵守医疗废物工作流 程和相关规定，做好自我防护，防止职业暴露，并防止医疗废物流 失、泄漏、扩散和意外事故发生。7、每天运送

15、工作结束后，应对运送工具进行清洁和消毒；医疗废物转交出去后对暂存地点、设施、设备进行清洁和消毒。8 、院感管理科每月定期与不定期相结合的方式进行专项检查， 对检中发现的问题，责令科室立即整改，并进行整改后的督查。金州区中医院医疗废物处置流程手术室、骨外科、内科、急诊科、化验室、门诊、等科室损伤性废物由产生废物的各科室负责分类收集实验室药剂科放射科1.医用锐器，一次性注一次性注感染性废的 交如具有资质的医疗废物处置单位处理病理合针、刀片2.载玻片、玻一安标准预瓿医务人员标准防制被病人体液污 品并保管好三联过期、淘汰、变药被污废物1.医学影像 室、实验室废 弃的化学试2.废弃 勺过氧乙酸、 戊二醛

16、等消 毒剂 3.废 弃的汞血压 计、温度计 务人员职性输 液器 管路 等防护措施医疗器械，病原体的培养 础上做标好个人防菌种（需蒸汽业暴露的有效措施，医务人员要认真执行标准预防制度。员防制度在实施标准预防的基癌性药物、疫抑制剂，弃的疫苗、液制品等亍护是防止医利器包装将所有患者的血液泌物、排泄物均视为有传皿包装袋_+染性需进行隔离，既要防止血源性疾病的传血源性疾病的传播；强调双向防护，既要防止医务各科员由专又要防止疾病从医务人员传给病人 播途径采取有效的隔离措施，其播，又要防止非科联系，由专业部门疾病从患者传给 ；2根据疾病的传重点是洗手和洗手的时机2、认真执行洗手与手消毒： 接触患者前后均应洗

17、手； 皮肤 表面接触血液、深层体液或可能受污染的器具后应立即洗手或手消毒；脱去手套后，即使手套表面没有破损也应马上清洗双手。3、在处理血液、体液、分泌物、排泄物或其它有潜在传染 性物质时或预计上诉物质会发生飞溅时需要正确使用个人防护 设备，包括手套、口罩帽子、面罩、护目镜、隔离衣、渗透围 裙、防水鞋、鞋套等。4、及时、正确处理使用后被污染的仪器、设备及布类，防 止微生物污染其他患者和环境。5、小心处理锐器， 针头使用后切勿套上针帽， 应将针头置 于固定的容器内。6、注意环境控制，对环境进行日常清洁与卫生出置。7、正确处理医疗废物。8、任何地方被血液、 体液污染， 应先清洁后再用稀释的含 有效氯

18、的消毒剂消毒，再脱手套，认真清洗双手。9、应记录及报告血液、体液暴露的情况。二、职业暴露的防护措施1、医务人员应积极参加有关职业暴露防护知识的培训，熟悉发生职业暴露后的处理和报告流程。2、认真执行手卫生规范， 洗手： 是预防感染传播最有效最 经济的措施。接触患者前后，包括脱手套后，手或身体其他部 位被患者血液、体液、人体组织污染后立即用肥皂和流动水清 洗。3、各科室应根据科室特点准备足够的防护用品，如：手套、口罩帽子、护目镜、面罩、防渗透围裙、防水鞋、防水隔离衣、鞋套等；离开工作场所时应将防护用物脱去，放置在指定位置 并洗手或手消毒。4、医务人员特别是供应室、 手术室、 医疗废物处置等重点 科

19、室每年应进行健康体检一次，根据情况进行疫苗接种。5 、 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保 证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器 刺伤或者划伤。6 、掌握锐器的正确使用方法以及用后处理程序； 针头使用 后切勿回套上针帽，应将针头放入耐刺、防渗漏的利器盒内， 确需回帽时必须单手回套；不能弄断、打破或扭曲或随意丢弃 已开封或使用后的针头；禁止手持锐器物随意走动；日常工作 中避免徒手传递针头、刀片等锐器。三、意外暴露后的处理1、皮肤意外接触到血液、 体液，应立即用肥皂和清水冲洗。2、血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生 理盐水冲洗。3 、被血液、 体液污染的

20、针头刺伤后， 应当立即在伤口旁端 轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进 行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压； 受伤部位的伤口冲洗后， 应当用消毒液， 如： 75%乙醇或者 %碘伏进行消毒， 并包扎伤口； 被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4 、意外暴露后应立即采取有效预防措施并在48小时内填表上报医院感染科，院感科应进行调査与分析，提出防止措施， 根据有关规定做好相关的化验检查、疫苗接种等处理。5 、可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，24小时内注射 抗乙肝病毒高价抗体。6 、可疑暴露于 HIV感染的血液、体液时，应在 2小时内上 报院感科，并 在上级医院及专家的指导下，

21、尽快于暴露后对其 暴露级别以及暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，并做出 相应处置。7 、跟踪期间特别是最初的 0 12周内，不应献血和母乳喂 养，性生活时戴避孕套。职业暴露处理程序发生 职业 暴露 后报告科主 任、护 士长填表，报告院感科院感科调查、分析原因进一 步采 取防 治措 施定时随访和咨采取职业暴露防护询措施科室医院感染管理年度工作计划科室： 年度：科主任年 月医院感染培训一览表培训日期主讲人培训内容金州区中医院科室院感监控自查记录表科年 月室：检查者：时间：日项 目施 措 制 控 感 院是否手卫生用一人一巾 毛 擦 23无菌原则及见 品冈 物夕 无干 土冃 ，、 、Y楚无1，青 穿

22、谢a, 一标放 介、类 械放分J1存， 妬区患 扌分清 1室口n品识 代物标 厶口W, 丫无洁 1非清开 打 经一等 签 棉棉菌开2注 ?时 小2 过川M明 影注 歯用 仇使 曲内 味时 酉小B配22 现、吕 用心 多菌 c6无呛密 麒盖 #瓶 叭台生 舟卫 治手 估,，罩 帽口 渤加 进聊合n&执得 不 品 B 性 次一、7品一损 &硬消毒隔离标准预防医疗废物2、各消毒液浓度符合要求，做好监测，监测记录保存 完好。3、治疗室、换药车等配有速干手消毒剂，执行一人一 针一管一带一消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、 存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更

23、换 一次，湿化液用灭菌蒸馏水，每日更换，鼻导管（面 罩）清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化 器用后水槽及雾化罐干燥放置。8服药碗定期消毒后备用9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病 人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理；不在病房走廊清点 污被服，不得混用被褥。11护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混 用。12拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用 后消毒处理晾干备用，容器清洁。1了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手

24、法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。1分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。_3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在的问题:整改意见:科室感染管理小组会议记录时间：地点：主持：参加人员:记录者：会议内容：科室感染管理小组会议记录时 间：地点:主 持参加人员： 记录者：会议内容：科室感染管理小组会议记录时 间：地点:主 持参加人员： 记录者：会议内容：科室感染管理小组会议记录时 间

25、：地点:主 持参加人员： 记录者：会议内容：医院感染培训记录时间：地点：主讲：参加人员：题目培训内容：医院感染培训记录时间：地点：主讲：参加人员：题目医院感染培训记录时 间：地点:主 讲参加人员： 题目：培训内容：医院感染培训记录时 间：地点:主 讲参加人员： 题目：培训内容：院感考试成绩一览表年月日姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩院感考试成绩一览表年月日姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩院感考试成绩一览表姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩院感考试成绩一览表姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩新上岗人员院感考试成绩一览表姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩新上岗人员院感考试成绩一览表姓名成绩姓名成绩姓名成

26、绩姓名成绩医院感染病例登记一览表年住院号姓名入院诊断感染 日期感染诊断感染 部位病原体是否 报告本月出院人数： 感染率： %本月无菌手术数： 无菌手术感染率： %年抗生素使用登记表月份住院人数抗生素使用人数抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2014年消毒灭菌效果及环境卫生学监测计划科室监测项目或物品监测频率时间手术室手术间空气质量每月一次:每月20日医务人员手、物体表面、使用中消毒剂每月一次每月20日快速压力火菌器生物监测每周一次每周二供应室压力蒸汽火菌器生物监测每周一次每周二火菌植入性器械生物监测每批一次随时无菌间空气质量每月一次每月20日医务人员手、物体表面

27、、无菌物品、刷 洗后带火菌器械每月一次每月20日内镜室空气质量、医务人员手每季一次每季首月的20日使用中内镜火菌剂、消毒后内镜（内、 外壁）、活检钳每月一次每月20日检验科储血冰箱每月一次每月20日空气质量、医务人员手每季一次每季首月的20日急诊科空气质量、医务人员手每季一次每季首月的20日物体表面、使用中消毒剂每季一次每月20日感染性疾病 科空气质量、医务人员手每季一次每季首月的20日物体表面、使用中消毒剂每月一次每月20日骨伤三、外 科、骨伤二医务人员手、物体表面、使用中消毒剂每季度一次每季首月的20日骨伤、肿 瘤、肛肠医务人员手、物体表面、使用中消毒剂每季度一次每季首月的20日心病、糖尿 病、脑病医务人员手、物体表面、使用中消毒剂每季度一次每季首月的20日康复、老年、 肺病医务人员手、物体表面、使用中消毒剂每季度一次每季首月的20日备注:污水监测：大肠杆菌每月一次、沙门氏菌每季度一次、志贺氏菌每半年一次；各科室使用中的清洗消毒剂浓度每日监测；紫外线灯管 按要求监测。灭菌效果及消毒环境卫生学监测登记表1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年采样数，合格件数 ，合格率%紫外线灯管监测记录日期监测人监