呼吸机临床应用基础

1、1会计学呼吸机临床应用基础呼吸机临床应用基础第1页/共102页第2页/共102页和康复创造条件。第3页/共102页CPU肺肺V第4页/共102页CO2CO2O2O2第5页/共102页1.1.空气、氧气气源空气、氧气气源( (驱动力驱动力):):压缩机压缩机, ,中央中央供气站供气站2.2.气体混合装置气体混合装置: :空气空气, ,氧气氧气, ,氦气氦气, ,氧化氮氧化氮(NO)(NO)等等3.3.呼吸机主机呼吸机主机: :气路气路, ,电路控制电路控制 4.4.操作界面操作界面: :用户操作用户操作, ,调节使用调节使用5.5.湿化器和雾化器湿化器和雾化器: :使供应气体湿化和使使供应气体湿

2、化和使药液雾化药液雾化 6.6.呼吸回路呼吸回路: :单肢单肢, ,双肢双肢7.7.细菌过滤器细菌过滤器: :过滤过滤吸入、呼出气体中细吸入、呼出气体中细菌菌第6页/共102页1、纠正急性呼吸性酸中毒、纠正急性呼吸性酸中毒2、纠正低氧血症、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障气保障 6、稳定胸壁、稳定胸壁 第7页/共102页第8页/共102页第9页/共102页350450mmHg第10页/共102页没有绝对，只有相对禁忌证没有绝对，只有相对禁忌证气胸没有气胸没有引流引流

3、肺内大出肺内大出血血急性心肌急性心肌梗死梗死休克休克肺大泡肺大泡第11页/共102页NIPPV有创性有创性通气通气IPPV气管插管气管插管(经口或经鼻经口或经鼻)和气管切开和气管切开第12页/共102页第13页/共102页经经 鼻鼻 插插 管管经经 口口 插插 管管1.易耐受易耐受,增加患增加患者舒者舒 适感适感,保留时间保留时间较长较长 2.易于固定易于固定,可提可提供较供较 稳定的人工气稳定的人工气道道 3.便于口腔护理便于口腔护理,允许允许 口腔闭合口腔闭合 1.插入容易插入容易,适于急适于急救场合救场合2.插管的管腔较大插管的管腔较大,气流阻气流阻 力较小力较小3.吸痰容易吸痰容易,不

4、易发不易发生中心生中心 气道的分泌物潴留气道的分泌物潴留第14页/共102页经经 鼻鼻 插插 管管经经 口口 插插 管管1.1.管腔较小管腔较小, ,气流阻气流阻力较大力较大 2.2.吸痰不方便吸痰不方便, ,管腔管腔容易阻塞容易阻塞 3.3.不易迅速插入不易迅速插入, ,不不适于急救适于急救 场合场合 4.4.易产生鼻出血易产生鼻出血, ,出出血素质者血素质者 禁用禁用 5.5.易发生鼻窦炎、中易发生鼻窦炎、中耳炎等耳炎等1.1.容易移位容易移位, ,脱出脱出 2.2.不易长期耐受不易长期耐受 3.3.不能闭口不能闭口, ,口腔护口腔护理不便理不便4.4.可发生牙齿、口咽可发生牙齿、口咽损伤

5、损伤5.5.插管管腔较大插管管腔较大, ,易易损伤声损伤声 门门, ,拔管后易遗留拔管后易遗留声门功声门功 能异常能异常 第15页/共102页以患者的病理改变和具体情况为基础, 设置和调整呼吸机参数；让呼吸机适应患者,而不是让患者去适 应呼吸机。通气支持治疗的同时,抓紧病因治疗,具 备条件时及时撤机； 通气三原则通气三原则第16页/共102页 开始通气时开始通气时身材身材(HW) 疾病和病疾病和病情情通气需要通气需要动脉血气动脉血气心肺监测结心肺监测结果果临床病情临床病情参数设置参数设置参数调整参数调整治疗终点治疗终点发展趋势和变化发展趋势和变化速度速度撤撤 机机通气疗效监测通气疗效监测第17

6、页/共102页第18页/共102页通气模式通气模式PCVPressure contral ventilation VCVVolume contral ventilation第19页/共102页通气模式通气模式常用模式常用模式辅助辅助-控制通气控制通气(A-CV)间歇指令通气间歇指令通气(IMV)和和SIMV压力压力支持通气（支持通气（PSV） SIMV +PSV新通气新通气模式模式成比例通气（成比例通气（PAV）气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）容量保障容量保障压力压力支持（支持（VAPSV），压力调节容量控制通气），压力调节容量控制通气(PRVCV)，容量支持（，容量支持（VSV

7、） ASV Bi-level 第20页/共102页CPU第21页/共102页定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)同步间歇指令通气(SIMV + PSV)完全支持压力支持通气(PSV)第22页/共102页通气模式选择通气模式选择医生的习惯医生的习惯和熟悉程度和熟悉程度病人的病情特点病人的病情特点各模式的优缺点各模式的优缺点通气开始通气开始完全通气支持完全通气支持病情改善病情改善部分通气支持部分通气支持A-CV、高频率、高频率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV第23页/共102页第24页/共102页第25页/共102页控制通气控制通气CV第26页/共102页

8、第27页/共102页可靠。CV主要用于主要用于第28页/共102页敏度和潮气量要恰当。第29页/共102页式联用。第30页/共102页压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用频率)。第31页/共102页辅助辅助-控制通气控制通气A-CV第32页/共102页 有些呼吸机写的是控有些呼吸机写的是控制模式制模式,实际上是实际上是A-CV模模式。应用式。应用A-CV模式时模式时,预预设频率应与实际频率相近设频率应与实际频率相近,预设频率比实际频率慢太预设频率比实际频率慢太多多,可导致反比通气和气体可导致反比通气和气体陷闭。应用陷闭。应用A-CV时应监测时应监测实际实际I:E。第33页/共102页第3

9、4页/共102页IMV医师设医师设置置VT(或压力限或压力限制水平制水平)和频率和频率，但病人决定，但病人决定两次机械呼吸两次机械呼吸之间的自主呼之间的自主呼吸吸VT和频率，和频率，机械呼吸以规机械呼吸以规律的间歇时间律的间歇时间来输送。来输送。SIMV机械呼机械呼吸则与病人自主吸则与病人自主呼吸同步。实际呼吸同步。实际上，如果呼吸机上，如果呼吸机上设置的频率是上设置的频率是高的，足以满足高的，足以满足病人的全部通气病人的全部通气需要，那么需要，那么SIMV和和A-CV通气是相通气是相似的。似的。tP0tP0第35页/共102页第36页/共102页第37页/共102页,5cmH2O的吸气压力支

10、持。第38页/共102页第39页/共102页第40页/共102页第41页/共102页压力支持通气压力支持通气PSV第42页/共102页第43页/共102页。第44页/共102页平时平时撤机时撤机时A-CV47% 93% PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%间歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2种以上方法)9%第45页/共102页日常最喜欢应用日常最喜欢应用模式模式A-CV62%撤机方法撤机方法PSV34%SIMV或或+ PSV35%第46页/共102页第47页/共102页化器温度化器温度5触发敏感度触发敏感度10报

11、报警范围警范围现代呼吸机参数选择现代呼吸机参数选择第48页/共102页状况状况成人选择成人选择VT：1015 ml/kg体重体重6 8 ml/kg定容型呼吸机可预设定容型呼吸机可预设VT第49页/共102页 关注有效潮气量：关注有效潮气量： 有效有效VTVTVD定压型呼吸机定压型呼吸机Pi预设压力水平预设压力水平气道阻力气道阻力肺内顺应性肺内顺应性自主呼吸方式自主呼吸方式第50页/共102页机体代谢率机体代谢率VT、VDVT比值比值通气模式通气模式PaCO2的目标水平的目标水平自主呼吸水平自主呼吸水平成人通气频率成人通气频率 12-20次次/分分老年人或限制老年人或限制性通气障碍性通气障碍 2

12、0-25次次/分分 (二二)通气频率通气频率第51页/共102页潮潮 气气 量量吸气流量吸气流量吸气吸气时间时间呼吸频率呼吸频率呼气时呼气时间间 频率越快，呼气时间越短；如VT和吸气流量不变，通气频率减少就增加呼气时间。第52页/共102页第53页/共102页(三三)吸气吸气流速流速成人成人40100L/min平均约平均约60Lmin婴儿约婴儿约410Lmin第54页/共102页 压力预设型通气不能设置吸压力预设型通气不能设置吸气流速气流速呼吸阻力呼吸阻力病人用力病人用力预设压力预设压力吸气吸气流速流速第55页/共102页 吸吸气气流流速速气体在肺内的分布气体在肺内的分布VDVT和和QsQTC

13、O2排出量排出量吸气峰压和吸气峰压和TI影响影响第56页/共102页方形波方形波正弦波正弦波减速波减速波在气道峰压、气体的分布和在气道峰压、气体的分布和病人呼吸机协调性方面优于其他两者病人呼吸机协调性方面优于其他两者第57页/共102页血流动力学血流动力学氧合状态氧合状态自主呼吸水平自主呼吸水平(四四)吸气时间或吸呼比吸气时间或吸呼比(I:E比比)一般吸气时间一般吸气时间0.81.2sI:E比大约比大约 1:1.51:2.5应用应用1:2的的I:E一般可避免肺内气体陷闭一般可避免肺内气体陷闭第58页/共102页“吸气暂停吸气暂停”时间时间PTABIE第59页/共102页控制通气模式下控制通气模

14、式下缩短吸气时间缩短吸气时间减少减少I:E时比时比吸气流量吸气流量气道峰压气道峰压延长吸气时间延长吸气时间(Ti1.5s)增加增加I:E时比时比增加增加Paw,改善通气改善通气的分布和氧合的分布和氧合PEEPi 检测检测血流动力学的不稳定血流动力学的不稳定尤其反比通气尤其反比通气第60页/共102页置了也无效。置了也无效。 吸气时间几种设吸气时间几种设置方法置方法第61页/共102页(五）触发灵敏度五）触发灵敏度压力触发通常设于压力触发通常设于-0.5-2.0cmH2O，当加用当加用PEEP或存在或存在PEEPi时，应设置时，应设置于于“PEEP(i)-1.5cmH2O”水平水平。不敏感不敏感

15、增加吸气触发增加吸气触发功功,人人-机不协调机不协调压力压力触发触发太敏感太敏感自动触发自动触发第62页/共102页64呼吸呼吸机的机的触发触发功能功能第63页/共102页压力触发压力触发第64页/共102页吸气阀吸气阀呼气阀呼气阀气道压力气道压力吸入流速吸入流速吸气吸气第65页/共102页流量触发一般设置于：流量触发一般设置于：13L/min。第66页/共102页68触发流量可调触发流量可调触发流量（可调）触发流量（可调）持续流量持续流量flow-by（不可调）（不可调）触发流量（可调）触发流量（可调）flow-by（可调）（可调）流量触发时，吸气和呼气阀流量触发时，吸气和呼气阀均保持开放均

16、保持开放好处好处节约触发功节约触发功缩短反应时间缩短反应时间可迅速发现管路可迅速发现管路内的流量改变内的流量改变呼吸呼吸机的机的触发触发功能功能第67页/共102页流量触发流量触发第68页/共102页气道压力气道压力吸入流速吸入流速输送流量输送流量回入流量回入流量输输送送回回入入吸入吸入第69页/共102页氧合状况氧合状况PaO2目标值目标值PEEP水平水平平均气道压平均气道压血流动力学状态血流动力学状态（六）吸氧浓度（六）吸氧浓度初始初始通气通气高高FiO2酌情降低酌情降低FiO2至至0.50以下以下维持维持SaO290，氧合困难氧合困难加用加用PEEP等措施等措施吸氧浓度吸氧浓度21%10

17、0%第70页/共102页（七）呼气末正压（七）呼气末正压好好处处减少减少P(A-a)O2，有利，有利于氧向血液内弥散于氧向血液内弥散使萎陷的肺泡复张使萎陷的肺泡复张有利于容量和血管有利于容量和血管外肺水在肺内分布外肺水在肺内分布增加肺顺应性，增加肺顺应性，减少呼吸功减少呼吸功改善改善VQ比例比例PEEP第71页/共102页增加气道峰压增加气道峰压和平均气道压和平均气道压减少回心血量减少回心血量降低降低CO和肝肾和肝肾等重等重要脏器的血流要脏器的血流灌注灌注增加静脉压和增加静脉压和颅内压颅内压副作副作用用PEEP第72页/共102页第73页/共102页PEEP可改善触发敏感度。外加PEEP大约为

18、PEEPi的80。 第74页/共102页第75页/共102页PEEP最常应用于最常应用于以以ARDS为代表的为代表的型呼型呼吸衰竭吸衰竭水肿和萎陷的肺泡复张水肿和萎陷的肺泡复张增加功能残气量增加功能残气量减少静脉血混合减少静脉血混合增加增加PaO2PEEP过高过高PEEP25cmH2O影响影响CO和组织和组织器官的血流灌注器官的血流灌注组织缺氧组织缺氧加重加重第76页/共102页最佳最佳PEEP的选择的选择最佳最佳PEEPPVPflex显著减少分流显著减少分流不影响血流动力学不影响血流动力学进一步减少分流进一步减少分流显著减少显著减少CO减少氧向组织运输减少氧向组织运输不能保持肺泡开放不能保持

19、肺泡开放不能避免肺泡的牵拉不能避免肺泡的牵拉和和SP的挤压作用的挤压作用易致呼吸机相关肺损伤易致呼吸机相关肺损伤第77页/共102页第78页/共102页nVE(10Lmin)适应证适应证：短期机械通气、在运输短期机械通气、在运输病人时病人时热湿交换器热湿交换器( Heat And Moisture Exchanger HME)第79页/共102页加热湿化加热湿化器器适应证适应证：长期机械长期机械通气、通气、 应用应用HME有禁忌有禁忌第80页/共102页一类一类：设备功能异常，会立即危及生命设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。，需立即处理。 特点是重复性，指示灯闪光，并特点是重复性，指示

20、灯闪光，并发出较响亮的发出较响亮的 声音，且不能消声音，且不能消除。除。二类二类：功能状态报警，有潜在的危险，也功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理。需立即处理。 特点为间断、柔和的声光报警，可特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。消除报警声音。三类三类：不会危及生命，仅有光报警，如不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化、呼吸动力变化、 PEEP5cmH2O等。等。分类分类第81页/共102页cmH2O气道压力下限气道压力下限低于平均气道峰压力低于平均气道峰压力510 cmH2O PEEP/CPAP下限下限低于设定低于设定PEEP/CPAP35 cmH2O FiO2510%设定值设定值第82页/共102页第83页/共102页器温度器温度5触发敏感度触发敏感度10吸气吸气压力压力呼吸机参数的调整呼吸机参数的调整第84页/共102页第85页/共102页目标值目标值第86页/共102页第87页/共102页纠正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)第88页/共102页PaCO2下降的速度不宜下降的速度不宜过快，过快，57天内降至目标值即天内降至目标值即可。可。慢性呼吸性酸中毒病人的目标值