护理诊断术语、记录书写

1、.：.；1、书写护理记录时间详细到分钟。2、书写中留意记录应衔接严密，不留空行，签全名，以PIO记录思绪表达护理行为。3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于客观分析的内容。4、无创性的操作包括：术前预备，术后病人的觉得、不良反响、生命体征变化等，需详细记录。5、对有创性的护理操作，不论病人能否选择做都要在有关记录上签名，以示知情赞同。6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。8、暂时给药应记录药名、剂量、服药后病人反响情况。9、病人有病症时医

2、生未给予处置意见，嘱“察看，察看同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱察看内容。10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。详细到分钟.11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他详细内容记录在另一查房本。 本帖于中国权威执考论坛：苗圃医学社区 bbs.miaolaoshiNANDA经过的以人类反响型态Human Response Patterns的分类方法。现将人类反响型态分类方法的护理诊断分列如下： 1交换Exchanging 营养失调：高于机体需求量Altered Nutrition

3、: More Than Body Requirements 营养失调：低于机体需求量Altered Nutrition: less Than Body Requirements 营养失调：潜在高于机体需求量Altered Nutrition: Potential for More Than Body Requirements 有感染的危险Risk for Infection 有体温改动的危险Risk for Altered Body Temperature 体温过低Hypothermia 体温过高Hyperthermia 体温调理无效Ineffective Thermoregulation 便

4、秘Constipation 感知性便秘Perceived Constipation 结肠性便秘Colonic Constipation 腹泻Diarrhea 大便失禁Encopresis 排尿异常Altered Urinary Elimination 压迫性尿失禁Sires Incontinence 反射性尿失禁Reflex Incontinence 急迫性尿失禁Urge Incontinence 功能性尿失禁Functional Incontinence 完全性尿失禁Total Incontinence 尿储留Urinary Retention 组织灌注量改动 Altered Tissue

5、Perfusion 体液过多Fluid Volume Excess 体液缺乏Fluid Volume Deficit 体液缺乏的危险Risk for Fluid Volume Deficit 清理呼吸道无效Ineffective Airway Clearance 低效性呼吸型态Ineffective Breathing Pattern 不能维持自主呼吸 Inability to Sustain Spontaneous Ventilation 呼吸机依赖 Dysfunctional Ventilatory Weaning Response，DVWR 有受伤的危险Risk for Injury 有

6、窒息的危险Risk for Suffocation 有外伤的危险Risk for Trauma 有误吸的危险Risk for Aspiration 自我防护才干改动Altered Protection 组织完好性受损Impaired Tissue Integrity 皮肤完好性受损Impaired Skin Integrity 有皮肤完好性受损的危险Risk for Impaired Skin Integrity 精神困扰Energy Field disturbance 2沟通Communicating 言语沟通妨碍impaired Verbal Communication 3关系Relati

7、ng 社会妨碍Impaired Social Interaction 社交孤立Social Isolation 有孤立的危险Risk for Loneliness 角色紊乱Altered Role Performance 父母不称职Altered Parenting 有父母不称职的危险Risk for Altered Parenting 有父母亲子依恋改动的危险Risk for Altered ParentInfantChild Att8Chffi6llt 性功能妨碍Sexual Dysfunction 家庭作用改动Altered Family Process 有照顾者角色妨碍的危险Risk

8、for Caregiver Role Strain 家庭作用改动：酗酒Altered Family Process: Alcoholism 父母角色冲突Parental Role Conflict 性生活型态改动Altered Sexuality Patterns 4赋予价值Valuing 精神困扰Spiritual Distress 5选择Choosing 个人应对无效Ineffective Individual Coping 调理妨碍Impaired Adjustment 防卫性应对Defensive Coping 防卫性否认Ineffective Denial 家庭应对无效：失去才干 I

9、neffective Family Coping: Disabling 家庭应对无效：妥协性 Ineffective Family Coping: Compromised 家庭应对：潜能性Family Coping: Potential for Growth 社区应对：潜能性Potential for Enhanced Community Coping 社区应对无效Ineffective Community Coping 遵守治疗方案无效个人的Ineffective Management of Therapeutic RegimenIndividual 不协作特定的NoncomplianceS

10、pecify 遵守治疗方案无效家庭的Ineffective Management of Therapeutic Regimen: Families 遵守治疗方案无效社区的Ineffective Management of Therapeutic Regimen: Community 遵守治疗方案有效个人的Effective Management of Therapeutic Regimen: Individual 本帖于中国权威执考论坛：苗圃医学社区 bbs.miaolaoshi抉择冲突特定的Decisional ConflictSpecify 寻求安康行为特定的Health Seeking

11、BehaviorsSpecify 6活动Moving 躯体挪动妨碍Impaired Physical Mobility 有周围血管神经功能妨碍的危险Risk for Peripheral Neurovascular Dysfunction 活动无耐力Activity Intolerance 疲惫Fatigue 有活动无耐力的危险Risk for Activity Intolerance 睡眠形状紊乱Sleep Pattern Disturbance 持家才干妨碍Impaired Home Maintenance Management 坚持安康的才干改动Altered Health Mainte

12、nance 进食自理缺陷Feeding Self Care Deficit 吞咽妨碍Impaired Swallowing 母乳喂养无效Ineffective Breast Feeding 母乳喂养有效Effective Breast feeding 婴儿吸吮方式无效Ineffective Infant Feeding Pattern 沐浴卫生自理缺陷BathingHygiene Self Care Deficit 穿戴修饰自理妨碍DressingGrooming Self Care Deficit 入厕自理缺陷Toileting Self Care Deficit 生长发育改动Altered

13、 Growth and Development 环境改动应激综合征Relocation Stress Syndrome 有婴幼儿行为紊乱的危险 Risk for Disorganized Infant Behavior 婴幼儿行为紊乱Disorganized Infant Behavior 7感知Perceiving 自我笼统紊乱Body Image Disturbance 自尊紊乱Self-esteem disturbance 长期自我贬低Chronic Low Self Esteem 情境性自我贬低Situational Low Self Esteem 自我认同紊乱Personal Ide

14、ntity disturbance 感知改动特定的视、听、运动、味、触、嗅SensoryPerceptual AlterationsspecifyVisual，Auditory，Kinesthetic，Gustatory，tactile，Olfactory 单侧觉得丧失Unilateral Neglect 绝望Hopelessness 无能为力Powerlessness 8认知Knowing 知识缺乏特定的Knowledge DeficitSpecify 定向力妨碍Impaired Environmental Interpretation 突发性认识模糊Acute Confusion 渐进性认识模糊Chronic Confusion 思想过程改动Altered Thought Processes 记忆力妨碍Impaired Memory 9觉得Feeling 疼痛Pain 慢性疼痛Chronic Pain