化脓性脑膜炎的诊断和治疗全解

1、化脓性脑膜炎诊疗和治疗彭福华中山大学从属第三医院 神经科第1页一、概述急性化脓性脑膜炎(acute purulent meningitis)是化脓性细菌所致软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室管膜急性炎症反应，脑及脊髓表面可轻度受累，也可与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。由细菌引发脑膜炎统称为细菌性脑膜炎。其中大多数是化脓性，称为化脓性脑膜炎(化脑)；一部分是不化脓，称为非化脓性细菌性脑膜炎，如结核杆菌、布氏杆菌等引发脑膜炎。近年来，伴随新抗菌药品不停研发及临床应用，化脓性脑膜炎治愈率显著提升，但病死率仍相对较高。尽早诊疗和治疗，非常主要！化脓性脑膜炎多发生于婴幼儿、儿童及老年人等免疫功效不全或者免疫功效

2、低下者，成年发病者相对较少见。第2页二、病因及流行病学： 不一样时期各种细菌 在病因学上所占地位不一样。 也存在显著地理差异。 在非流脑流行年，普通以肺炎球菌所致脑膜炎最多，其次为流感杆菌社会菌群差异 人群免疫状态不一样第3页病原菌化脑病因与病人年纪相关 年纪越小，发病率越高机体免疫状态有否先天发育畸形医源性第4页1、小区取得性脑膜炎我国：脑膜炎球菌Meningococcus 肺炎球菌Pneumococcus 大肠杆菌colibacillus 欧美：流感杆菌Haemophilus influenzae百分比高占总数2/3强第5页小区取得性脑膜炎年纪分布： 新生儿（ 1月）： 大肠埃希菌、肺炎链

3、球菌、金葡菌多见。 儿童（1月16岁）：脑膜炎奈瑟菌、金葡菌为主葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等G杆菌 成人（1660岁）：金葡菌为主葡萄球菌、大肠埃希菌等G杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等 老人（60岁以上）：凝固酶（）葡萄球菌、G杆菌等。第6页 2、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）化脓性脑膜炎和脑脓肿 先天发育畸形：脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道等。菌种分布： 链球菌（6070） 类杆菌（2040） 肠杆菌科（2533） 金葡菌（1015） 罕见奴卡菌，李斯特菌。第7页营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺点、长久应用激素 条件致病菌、医院内感染3、机体免疫状态第8页4、医

4、源性神经外科手术 神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者）近期头部外伤 脑脊液漏者第9页医院取得性脑膜炎：菌种分布：1、上海华山医院1995109例120株示 凝固酶（）葡萄球菌（22.5）、金葡菌（7.5）及链球菌等G球菌占35.8，以不动杆菌（24.2）、肺克（12.5）、铜绿假单胞菌（10）、阴沟肠杆菌（8.3）、嗜麦芽窄食单胞菌（2.5）、黄杆菌（2.5）等G杆菌占64.2。MRSA占55.6，MRCNS占77.8，肺克、阴沟、不动杆菌等对碳青酶烯类高度敏感（10094.2），铜绿假单胞菌耐药率高。2、美国国家医院感染研究汇报19861992年资料示 凝固酶（）葡萄球菌（32）、金

5、葡菌（10）、链球菌（18）等G球菌占60，G杆菌占27，真菌4，其它9。第10页医院取得性脑膜炎：诊疗标准： 1、入院48小时以后发生细菌性脑膜炎 2、有颅脑侵袭性操作史，或颅脑外伤及腰椎穿刺史 3、有发烧，颅高压症状，脑膜刺激征，脑脊液炎症改变等临床表现 4、并经病原学检验证实危险原因： 1、神经外科手术 2、神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者） 3、近期头部外伤 4、脑脊液漏者第11页五、手术五、手术后或外伤后脑脓肿后或外伤后脑脓手术后或外伤后化脑或脑脓肿菌种分布：金葡菌、假单胞菌多见第12页婴幼儿期机体免疫功效普遍较微弱，缺乏特异性抗体，易感机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败

6、血症基础上产生脑膜炎机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。为何化脑在儿童尤其是婴幼儿发病率远比成人高？第13页流行病学任何年纪均可发病，出生一个月5岁多见。 主要经呼吸道分泌物或飞沫传输。脑膜炎双球菌多在冬春发病，A、C组常造成流行。B型流感嗜血杆菌多见于冬季，出生2个月2岁多见。肺炎链球菌多在冬季发病 ，主要发生在一岁以内婴儿。第14页血行播散（上感、腹泻、脐炎）邻近组织感染中耳炎、乳突炎、鼻窦炎与颅腔存在直接通道脑脊膜膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏 脑及脑膜三、发病机制（细菌侵入途经）第15页 发病机理 侵入门户 菌血症/败血症 侧脑室脉络膜丛及脑膜 促使TNF、IL-1、PGE2 _ BBB

7、功效 中性粒细胞浸润 血管通透性 血栓形成 毒素及药品 脓液形成 蛋白渗出 脑实质坏死更轻易进入 脑组织 CSF循环障碍 CSF中蛋白 局灶体征 脑积水颅高压 硬脑膜下积液第16页四、病理脑膜为主炎症病理：蛛网膜、软脑膜、表层脑组织炎症全部脑组织表面、基底部、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不一样程度炎性渗出物覆盖血管病变：闭塞性小血管炎。脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加、颅神经受损镜下：血管痉挛、炎性细胞浸润，血管壁坏死出血，脑梗死。第17页肉眼：脑脊膜血管扩张充血；脑顶部灰黄色脓性渗出物第18页脑水肿 脑水肿 脑回变平， 脑沟变浅第19页 脑水肿第20页镜下：蛛网膜血管高度扩张、蛛网膜下腔

8、脓性渗出，脉管炎和血栓形成，出血性梗死第21页五、临床表现 临床分型暴发型：骤发起病，快速出现休克、皮肤瘀点瘀斑、意识障碍、DIC等，多为脑膜炎双球菌。亚急性：多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌“断头”化脑：治疗不彻底化脑第22页1、经典临床表现前驱症状：上感、胃肠炎、皮肤感染感染中毒及急性脑功效障碍症状：发烧、烦躁不安 和进行性加重意识障碍。伴随病情加重，患儿逐步从神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。 30以上患儿有重复部分/全身惊厥。脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点和休克。颅内高压症：头痛、呕吐，婴儿有前囟饱满、颅缝增宽、头围增大。合并脑疝时，呼吸不规则，意识障碍加重或瞳孔不等大。脑膜刺激症：以颈强

9、直最常见，其它如Kernig征和Brudzinski征阳性第23页 2、不经典临床表现 （3月婴儿和新生儿、老人、免疫力低下）以中毒症状为主。主要表现为: 体温：可高可低，或不发烧，甚至体温不升； 颅压增高表现：可不显著。不会诉头痛,可仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂； 癫痫发作：如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛； 脑膜刺激征：不显著。第24页3、并发症硬脑膜下积液脑室管膜炎脑性低钠血症脑积水继发性癫痫智力发育障碍精神症状 其它各种神经功效障碍第25页 硬脑膜下积液第26页并发症：硬脑膜下积液(1)年纪：1岁以下，前囟未闭，发病率达80%(2)诊疗依据： 1）有效治疗48-72h后

10、，体温不退或退而复升 2） 意识障碍、惊厥、颅内压增高症状无好转，甚至进行性加重 3） 颅骨透照检验（+），CT诊疗证实 4） 硬膜下穿刺：黄色，2ml, Pr 0.4g/l（3）其原因与以下原因相关：1、脑血管壁通透性显著增加 2、脑血管炎性栓塞，尤其是桥静脉，局部渗透压第27页并发症：脑室管膜炎 （1）年纪： 多见治疗延误婴儿（2）诊疗依据： 1)有效抗生素下发烧不退；惊厥和意识障碍不改 善；进行性加重颈强+角弓反张 2)脑脊液无法正常化 3)脑室扩大（CT) 4)确诊依据：侧脑室穿刺 csf WBC50106/L；Pr 0.4g/L；GLU1.6mmol/L 5)死残率高第28页七、辅助

11、检验(1)外周血象：白细胞总数及中性粒细胞分类增高，分类以中性粒细胞为主，占80以上。感染严重时，白细胞总数也可降低。(2)脑脊液(CSF)检验： 细胞学 涂片 细菌培养+药敏 抗原检测第29页化脓性脑膜炎CSF细胞学表现 脑脊液常规检验 腰椎穿刺脑脊液压力常增高。脑脊液外观多数呈浑浊米汤或呈脓样，白细胞总数显著增高，蛋白质显著增高，糖及氯化物含量降低，压力可高达600mmH2O以上。半数以上患者脑脊液离心后脑脊液涂片可发觉致病菌。 第30页脑脊液细胞学特点 急性化脓性脑膜炎脑脊液细胞学改变，主要分三个期：1渗出期(发病3天内、未经治疗)2增殖期(发病3天治疗后) 3修复期(发病10天治疗后)

12、第31页渗出期(发病3天内、未经治疗)细胞计数可高达或更多，以嗜中性粒细胞反应为主。最高可占白细 胞计数90以上，且以杆状核细胞多见(很快成为分叶核)，尚可见少许淋巴样细胞，浆细胞，嗜酸性粒细胞和单核样细胞.第32页增殖期(发病3天治疗后) 以单核一吞噬细胞反应为主。在有效抗生素治疗以后，脑脊液中细胞总数，尤其是嗜中性粒细胞计数急剧降低。多数嗜中性粒细胞处于退化状态，胞核分叶较多和更趋稠密。单核样细胞显著增多，多数已经演变为吞噬细胞，并对细菌含有强大吞噬作用。后期尚能吞噬粒细胞，胞浆内含有较多空泡，呈泡沫吞噬细胞第33页修复期(发病10天治疗后) 以淋巴细胞反应为主。在有效抗生素治疗数天后，脑

13、脊液白细胞总数靠近正常，嗜中性粒细胞完全消失，吞噬细胞数量降低和老化，如吞噬活动减弱，胞浆和胞核出现凹痕，胞浆中有较多空泡形成。细胞正常化首先标志为不活跃小淋巴细胞增多和单核细胞增多，当二者百分比正常化，全部病理细胞完全消失和白细胞总数正常时，提醒修复完全。第34页辅助检验(3)病原学检验：涂片检验找病原菌或脑脊液培养致病菌。(4)血清学检验：特异性抗原检测，提供快速病原体诊疗。 对流免疫电泳：流脑快速诊疗，特异性高，流感杆菌和肺炎球菌也可，阳性率80%。 乳胶凝集试验：用于B组溶血链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌和肺炎球菌。 免疫荧光试验：各种病菌均可，特异性和敏感性均高(5)脑电图检验：可

14、有改变，但非特异性。(6)头CT和MRI检验可发觉局灶性病变及并发症。第35页（7）几个新脑脊液检验： 1)肿瘤坏死因子(TNF)：化脑(+)病毒脑(-)。 2)磷酸己异构酶(PHI)：正常40uL。 3)干扰素(IFN)：病毒感染时。IFN特异性升高与不彻底治疗化脑判别。 4)细胞酸性磷酸酶染色是细胞内水解酶颗粒，染色可区分病脑和化脑。第36页八、诊疗和判别诊疗诊疗关键点1临床表现：有高热、头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性。2、脑脊液白细胞高：外观混浊、甚至脓性。细胞数：数百到数万106次方L，多核为主。糖含量降低、氯化物降低、蛋白增加、LDH显著升高。3、外周血培养出细菌4、外周血白细胞高5

15、、CT、MR检验可参考。确诊：脑脊液细菌培养及涂片检验发觉病原菌确诊。第37页判别诊疗结核杆菌、病毒真菌等都可引发脑膜炎，出现以化脑相同临床表现，而需注意判别。脑脊液检验，尤其病原学检验是判别诊疗关键。1.病毒性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.隐球菌脑膜炎 4.其它原因脑膜炎：无菌性脑膜炎 5.脑膜癌等第38页 脑脊液判别诊疗 病脑 化脑 结脑 隐脑压力 正常/增高 增高 增高 增高外观无色透明、个别微混 混浊无色透明/毛玻璃样 微混 白细胞106/L正常数百，淋巴为主数百数千中性粒为主数十数百，淋巴为主数十数百淋巴为主糖正常显著降低显著降低显著降低氯化物正常多数降低多数降低多数降低蛋白g/l正常/

16、轻度增高显著增高显著增高显著增高检菌无致病菌结核菌隐球菌第39页八、治疗和处理1. 抗生素治疗2. 肾上腺皮质激素应用 3. 对症和支持治疗4. 并发症治疗第40页化脓性脑膜炎处理步骤第41页出现以下症状和体征时要警觉脑膜炎病史：有上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、颅脑外伤或神经外科手术等病史。症状：头痛、发烧、恶心、呕吐、颈项强直、逐步出现意识障碍，新生儿及婴幼儿癫痫。体征：神经系统体检表现为颈项强直、视盘水肿。但局灶性神经症状较少见。第42页尽快尽早处理一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采血送细菌培养，同时马上做腰穿，看CSF 检验结果是否支持临床诊疗。部分病人，怀疑细菌性脑膜炎，但无法马上执

17、行腰穿以帮助诊疗（不能取得CSF），医生考虑其临床症状与中枢神经系统器质性损伤或者引发颅内压升高其它原因相关，所以腰穿前先做头部CT 检验。那些先做CT 检验或因其它原因而推迟腰穿病人，可能会经过较长时间才能确诊细菌性脑膜炎并开始适当治疗。这些病人，在做腰穿前或送去做CT 检验前，应先取血做细菌培养并马上给予抗菌药品和其它辅助治疗。假如病人确实是急性细菌性脑膜炎，延误治疗会使发生后遗症和死亡可能性增加。经验抗菌治疗可依据患者年纪及其它各种易感原因选择第43页第44页怀疑细菌性脑膜炎成人患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎是是否存在免疫功效受损、视盘水肿、局部神经功效缺点、CSF 分流、脑积水、创伤等相

18、关疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变和其它不能马上做腰穿情况否是血培养和马上腰穿马上血培养地塞米松 + 经验抗菌治疗地塞米松 + 经验抗菌治疗头部CT 检验结果阴性CSF 结果支持细菌性脑膜炎做腰穿是CSF 革兰染色阳性地塞米松+经验抗菌治疗地塞米松+针对性抗菌治疗否是第45页第46页多项资料表明，给予抗菌治疗阻止病情深入恶化可改进预后。对于怀疑或已证实细菌性脑膜炎患者，什么时机给予抗菌治疗呢？关键在于在患者临床症状恶化到非常严重程度之前给予抗菌治疗，不然，即使患者得到了适当抗菌治疗也极难完全康复。总体来讲，细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊疗考虑是这种疾病，应尽早给予适当治疗。尽早给予

19、适当治疗第47页1、抗生素治疗（1）选择抗生素原则 选用对病原体敏感杀菌剂； 选用易透过血脑屏障抗生素； 应尽早静脉使用抗生素； 早期联适用药，再根据药敏改药； 大剂量、足疗程。第48页（2）抗生素选择首先必须依据抗感染药品抗菌谱和细菌对药品敏感度选取药品， 也就是说，必须从抗生素药代动力学、作用机制、适应证及其治疗效果和可能产生毒副作用等方面作正确预计。第49页细菌性脑膜炎抗生素选择第50页病原体未明经验治疗： 常规推荐：头孢曲松（罗氏芬）/头孢噻肟，效果不好联合使用万古霉素；过敏者可用氯霉素。 较重患者：头孢曲松（罗氏芬）/头孢噻肟+万古霉素。 危重者：头孢曲松（罗氏芬）万古霉素磷霉素钠第

20、51页不一样年纪和易感原因化脓性脑膜炎经验抗菌治疗第52页病原体明确：结合药敏试验病原菌首选药品可选药品脑膜炎奈瑟菌青霉素及/或头孢曲松（罗氏芬）地塞米松（暴发型0.15mg/kg iv q6h24天氯霉素/莫西沙星/美洛培南肺炎链球菌： 青霉素敏感 青霉素中耐 青霉素高耐青霉素/氨苄西林头孢曲松/头孢噻肟地塞米松（剂量同上）万古霉素头孢曲松/头孢噻肟地塞米松头孢曲松/氯霉素头孢吡肟/美洛培南地塞米松（剂量同上）莫西沙星利福平地塞米松B组链球菌氨苄西林头孢噻肟/头孢曲松葡萄球菌：甲氧西林敏感 甲氧西林耐药苯唑西林万古霉素磷霉素钠利福霉素万古霉素（用于青霉素过敏者）磷霉素钠利奈唑胺（斯沃）利福霉

21、素第53页病原菌首选药品可选药品李斯特杆菌氨苄西林/大剂量青霉素SMZ/三甲氧苄氨嘧啶(TMP)/庆大霉素青霉素过敏者：SMZ/TMP（20mg/kg分次q612h）/美洛培南/利奈唑胺利福平流感嗜血杆菌： 非产酶株 产酶株氨苄西林头孢噻肟/头孢曲松氯霉素氯霉素克雷伯菌属头孢曲松/头孢噻肟美罗培南大肠埃希菌头孢曲松/头孢噻肟美罗培南铜绿假单胞菌头孢他啶/头孢吡肟/庆大霉素美罗培南/环丙沙星鞘内注入庆大霉素（4mgq12h于侧脑室）或多粘菌素E（15mg/次）不动杆菌属美罗培南利福霉素/多粘菌素E鞘内或脑室注入氨苄西林/舒巴坦利福霉素多粘菌素E鞘内注入（15mg/次地塞米松1mg）嗜麦芽窄食单胞

22、菌SMZ/TMP左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星鞘内注入多粘菌素E（15mg/次地塞米松1mg）替卡西林/克拉维敏莫西沙星多粘菌素E鞘内或脑室注入续表第54页、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）化脓性脑膜炎和脑脓肿抗菌选择 首选头孢曲松/头孢噻肟甲硝唑（替硝唑） 可选青霉素G甲硝唑（替硝唑） 血培养（）者少见金葡菌，如为耐甲氧西林金葡菌（MRSA），则选万古霉素磷霉素钠利福霉素或利奈唑胺利福霉素必要时抽吸或外科引流第55页宜选取杀菌剂可按抗菌药品作用选择：繁殖期杀菌剂( 青霉素与头孢菌素类等) ； 静止期杀菌剂( 氨基糖苷类与多黏菌素) ； 快效抑菌剂( 四环素族、氯霉素、红霉素) ；慢效抑

23、菌剂( 磺胺类与环丝氨酸等)。因为血脑屏障存在和淋巴系统缺如，宜选取杀菌剂以有效杀灭病原菌。氯霉素虽属抑菌剂，但脂溶性强，脑膜渗透性好，高浓度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌具杀菌作用，但对大肠埃希菌、肺炎杆菌等革兰阴性杆菌仅起抑菌作用，故不宜用于革兰阴性杆菌感染。第56页选取在脑脊液中浓度高抗菌药品 透过血脑屏障浓度也不一样，普通可分为四组。(1) 第一组：不论脑膜有没有炎症，普通剂量给药，脑脊液中可达有效水平，如氯霉素、美洛西林、异烟肼、磺胺类等。(2) 第二组：脑膜炎症时，较大剂量静脉给药，脑脊液中可达有效水平，如青霉素、氨苄青霉素、美西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢西丁、氨曲

24、南、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素、磷霉素、阿米卡星等。(3) 第三组：脑膜炎症时，脑脊液中浓度低于有效水平，如链霉素、庆大霉素、红霉素、苯唑青霉素等。(4) 第四组：脑膜炎症时，药品仍难以透过脑脊液，如苄星青霉素、多黏菌素等。 从以上分组可看出，宜选择第一、二组药品，其脑脊液中药品浓度高，对对应病原体可到达杀灭作用。第57页联适用药不合理用药应尽可能降低, 必须掌握其适应范围并酌情选取, 再依据治疗效果、培养药敏资料和临床经验来判断与调整。临床上多数细菌感染尽可能单独用1 种有效抗菌药控制。联合疗法必须有明确指征, 普通以二联为宜, 以免增加毒副作用、拮抗及无关作用。若靶菌

25、明确, 选取敏感度高窄谱抗菌药是最为理想。 +可获协同作用; +可能产生作用减弱或拮抗现象; +可获累加或协同作用; + 常获累加作用; +无主要影响。第58页（3）鞘内给药路径普通情况下, 无须鞘内给药。 鞘内用药必须依据抗菌药在脑脊液有效浓度, 以小剂量、低浓度、多混合、慢速度、逐增次为宜。即药品剂量宜小, 注射速度宜缓, 宜与脑脊液充分混合, 宜与地塞米松同时给予。青霉素G 类大剂量鞘内给药有引发青霉素脑病可能, 与药品浓度过高相关。鞘内注射抗菌药每次剂量可参考表2。鞘内注入剂量成人阿米卡星510mg/次、庆大霉素8mg/次、万古霉素20mg/次、多粘菌素E 15mg/次，为防反应，同时

26、加地塞米松1mg。脑室内治疗剂量成人阿米卡星30mg/天、庆大霉素48mg/天、万古霉素20mg/天、多粘菌素E 10mg/天第59页第60页CSF分流术后继发细菌性脑膜炎，是否需要脑室内注射给药？CSF 分流术后感染治疗方法报道了很各种，但还没有一项随机、回顾性研究。CSF 分流术后感染抗菌治疗标准普通与治疗急性细菌性脑膜炎是一样。然而，对分流术后感染难于彻底去除或不宜拔管患者，有必要经过脑室穿刺或分流器储液池直接把抗菌药注入脑室。适应症也无法确切定义。脑室内注射抗菌药经验使用剂量，剂量和给药间隔依据药品CSF 浓度调整。第61页第62页（4）不一样致病菌抗菌治疗疗程化脓性脑膜炎患者抗菌药疗程更多是按经验来定，而非临床试验结果。需要强调是这也并非标准方法，疗程应依据患者临床效果而个体化。抗菌治疗应静脉给药，确保药品在脑脊液中到达足够浓度。第63页不一样细菌性脑膜炎抗菌疗程第64页停药指征 停药指征：症状消失，热退一周以上，脑脊液完全恢复正常后可停药。 对于无并发症脑膜炎，普通无需重复复查脑脊液，仅需在临床症状消失、靠近完成疗程时复查一次，若已正常即可在疗程结束后停药；不然需继续治疗。若治疗后症状无好转，或好转后又